La velocidad el patrón de cicatrización se dividen en tres clases, dependiendo del tipo de tejido involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han generalizado los periodos necesarios para tejidos blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar.
Cicatrización de Primera
Intención
Todos los cirujanos que cierran una herida
quisieran que
cicatrizara
por
unión primaria o
primera intención,
con
mínimo
edema y sin infección local o secreción
abundante. Una
incisión que cicatriza por primera intención, lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de
los
bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz.
Esto se lleva a cabo
en tres fases distintas:
· Fase I -
Respuesta Inflamatoria
(Día 1 a día 5)
Fluyen hacia la
herida líquidos que contienen proteínas plasmáticas, c'células sanguíneas, fibrina y anticuerpos. Se forma una costra en la
superficie
para
sellar la salida
de líquidos
y evitar invasión bacteriana.
La inflamación resultante de a migración de leucocitos al área
ocurre en unas cuantas horas,
causa edema localizado, dolor, fiebre y enrojecimiento alrededor del
sitio de la herida. Los leucocitos
se degradan para eliminar los restos celulares y fagocitar
los microorganismos y el material extraño. Los monocitos que llegan posteriormente de la médula ósea más distante
se convierten en macrófagos, fagocitan los residuos restantes y producen enzimas proteolíticas. Finalmente, las células basales de
los
bordes de la piel migran sobre la incisión para cerrar la superficie
de la herida. Simultáneamente, los fibroplastos
localizados en el tejido conjuntivo más profundo inician la reconstrucción del tejido no epitelial.
Durante la fase inflamatoria aguda,
el tejido
no
recupera una fuerza de
tensión apreciable
y depende únicamente del material de sutura
para mantenerse en aposición.
· Fase II - Migración/Proliferación
(Día 5 a día 14)
En la primera o segunda semana
después de
la operación, los fibroplastos (células germinales de
tejido
fibroso) migran hacia la herida. Con las enzimas de la sangre y de las células del tejido circundante, los
fibroplastos forman colágena y sustancia fundamental (fibrina,
fibronectina). Estas sustancias adhieren los fibroplastos
al
sustrato. Los fibroplastsos contienen
miofibroblastos con características de músculo liso que contribuyen a la
contracción
de la herida. El
depósito de colágena empieza
aproximadamente el quinto
día
y aumenta
rápidamente
la fuerza
de tensión de
la herida.
Las proteínas plasmáticas
favorecen las actividades celulares esenciales para la síntesis de tejido
fibroso durante esta fase de
cicatrización. Además de la
síntesis de
colágena, se reemplazan otros componentes
dañados del tejido conjuntivo. Los linfáticos se
recanalizan,
los
vasos sanguíneos forman yemas,
se
forma tejido de granulación y se desarrollan numerosos capilares para nutrir los fibroplastos. Muchos de
éstos desaparecen durante la fase
final
de la cicatrización.
· Fase III - Maduración/Remodelación
(Día 14 hasta la cicatrización completa)
No hay distinción precisa entre la fase II y la fase
III. La cicatrización empieza
rápidamente durante la fase
II
y luego
disminuye progresivamente. La fuerza de
tensión continúa aumentando hasta un año después de la cirugía. La
piel sólo recupera de 70% a 90%
de su fuerza de tensión original, mientras que el intestino
puede recuperar 100%
de su fuerza
original en sólo
una
semana5. El
contenido de colágena permanece constante, pero la
fuerza de
tensión aumenta debido a
la formación y entrecruzamiento de las fibras colágenas. El depósito de tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la
formación de
cicatriz. En la cicatrización normal ocurre contracción
de la herida en un periodo de
semanas y meses. Al aumentar la densidad colágena disminuye la formación de vasos sanguíneos nuevos y el tejido cicatricial se
vuelve
pálido.
Fase 1- Fase 2- Fase 3-
Respuesta
inflamatoria y Formación de Suficiente colágena
proceso de debridación
Respuesta
tisular al daño
Cicatrización Por Segunda
Intención
Cuando la
herida
no
cicatriza por unión primaria, se lleva
a cabo un proceso de cicatrización más
complicado y prolongado. La cicatrización por segunda intención es causada
por
infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa
del
tejido.
En este caso, la herida puede
dejarse
abierta
para
permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia
la superficie exterior.
Se forma tejido de
granulación que contiene miofibroblastos
y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación
y cicatriz. Como resultado, puede ser
necesario
que
el cirujano trate el
excesivo
tejido de
granulación que puede
protruir por el
margen de la herida y evitar
epitelización.
Cicatrización por tercera intención
También llamada cierre primario diferido, la
cicatrización por tercera intención ocurre cuando
dos superficies de
tejido
de
granulación son aproximadas. Este
es
un método seguro de
reparación de
las heridas contaminadas, asó
como
de las heridas sucias e
infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo
elevado de infección. Este método
se ha utilizado extensamente en
el campo militar y ha probado que
tiene éxito
después de un trauma excesivo
relacionado con accidentes automovilísticos, incidentes con armas de
fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos.
El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables
y las deja abiertas. La herida
abierta en cicatrización recupera gradualmente la suficiente
resistencia a la infección
que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se
lleva a cabo cuatro
a seis días después de
la lesión.
Este proceso se caracteriza por el
desarrollo de yemas capilares y tejido de
granulación. Cuando se
lleva a cabo el cierre, los bordes de
la
piel y el tejido
subyacente
deben aproximarse y asegurarse con precisión.
Complicaciones de la Cicatrización
Siempre que se
rompe la integridad del tejido debido a
accidente o disección, el paciente es vulnerable a la infección y sus complicaciones.
Aún
cuando
el equipo quirúrgico
siga
escrupulosamente el procedimiento
adecuado pueden ocurrir complicaciones en algunos pacientes, que retrasan la
recuperación. Los dos problemas mayores que el
cirujano puede
encontrar son infección
y separación
de la herida.
Infección -
Ésta continúa siendo
una de las complicaciones más
severa que afecta
a los pacientes quirúrgicos6. Una infección proviene de
la introducción de microorganismos virulentos en una herida susceptible.
Si no se trata, puede
dar
lugar a una enfermedad prolongada, gangrena o inclusive la muerte. Las
infecciones posoperatorias pueden clasificarse de acuerdo con la
fuente de
infección y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que
ocurren. La clave del
tratamiento eficaz
es la rápida identificación de los patógenos responsables. Un número considerable
de infecciones es de
origen bacteriano mixto. Tan pronto como se hace aparente una infección,
se debe analizar
la secreción
purulenta
o cultivar el
tejido para identificar los microorganismos responsables. Se debe iniciar inmediatamente
tratamiento con antibióticos para
la celulitis y fascitis de
acuerdo con los resultados de
los
cultivos. Sin embargo,
ningún tratamiento
tiene éxito a menos que
primero se
practique incisión y drenaje adecuado con debridación del tejido necrótico, si es necesario.
Este tratamiento no se requiere en las infecciones de heridas
superficiales. También pueden ocurrir infecciones virales
y micóticas. Su incidencia ha aumentado con la
administración clínica
de esteroides, inmunodepresores, y antibióticos múltiples.
Separación de la herida (dehiscencia)
- La separación
de la herida se
presenta con mayor frecuencia
en pacientes de edad avanzada o debilitados, pero puede
ocurrir a cualquier
edad.
Parece afectar más a los
pacientes de sexo masculino y ocurre con mayor frecuencia entre el
quinto y el
doceavo día después de
la operación.
El término dehiscencia significa
"separación".
La dehiscencia de
la herida es la
separación parcial o total de las
capas de tejido después de
haberse cerrado. La
dehiscencia puede
ser causada por tensión excesiva
sobre el tejido
recientemente suturado, por una técnica
inadecuada
de sutura, o por el uso de materiales de sutura inadecuados. En la
gran mayoría, la causa es una falla del
tejido más que
una
falla
de la sutura. Cuando ocurre dehiscencia, la herida puede
o no volverse
a cerrar, dependiendo
de la extensión de
la separación y de la valoración del cirujano.
No hay diferencia en la tasa de dehiscencia de las incisiones verticales versus transversales7. La incidencia
más elevada
ocurre después de
la cirugía gástrica, biliar, y por
cáncer intraabdominal. En tanto que el cáncer no predispone a dehiscencia de
la herida, puede
ocasionar debilidad e
hipoproteinemia,
que
contribuyen a la cicatrización deficiente con la
consecuente dehiscencia.
La "evisceración" indica
protrusión del intestino
a través de
los
bordes separados de una
herida abdominal.
La distensión, náusea y tos después de la cirugía
aumentan la presión abdominal y a
su
vez incrementan la tensión sobre la herida, Estas son las causas principales de
la evisceración. Es una situación de
urgencia.
El cirujano debe reintroducir el intestino y volver a cerrar la herida sin tardanza.
Referencias
1. Taylor
EJ et al (ed): Dorland's Medical Dictionary,
Philadelphia: Saunders, 1988
2. Davis JH: Clinical Suregery,
CV Mosby, 1987
3. American College
of
Surgeons, Altemeir
WA, et
al (eds): Manual on Control of Infection in
Surgical Patients, Philadelphia: Lippincott, 1976
4. Cruse
P, Foorde
R:
The epidemology of wound
infenction, Surg Clin NA
60(1):27-40, 1980
5. Gottrup F: Acta
Chir Scand 149:57, 1987
6. Chu C, Williams
DF: Effects of physical configuration and chemical structure of
suture materials
on
bacterial adhesion, Am
J Surg 147:197-204, 1984
7. Kenady DE: Management of abdominal wounds. Surg Clin NA
64(4):803-806, 1984
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