El equipo quirúrgico
en
la sala de operaciones controla muchos factores
que afectan el
proceso de cicatrización. Su prioridad
principal
es
mantener una técnica estéril y aséptica
para prevenir la
infección. En tanto que los
microorganismos que
se encuentran en el paciente causan con frecuencia infección posoperatoria, los microorganismos del personal
médico también constituyen una
amenaza. Independientemente de la fuente, la infección impide la cicatrización. Además de las preocupaciones acerca de la técnica estéril,
el cirujano debe tomar en consideración los siguientes puntos cuando
planea y realiza
un procedimiento quirúrgico:
Longitud y dirección
de la incisión -
Una incisión adecuadamente planeada
es
sólo lo suficientemente grande
para
proporcionar espacio operatorio y exposición óptima. Cuando
decide acerca de
la
dirección de
la incisión, el
cirujano debe tener en
cuenta:
La dirección
en que las heridas cicatrizan naturalmente
es
de un lado a otro, y no de
un
extremo
a otro. La dirección de
las
fibras del tejido en el área que va
a seccionarse varía con el
tipo
de tejido.
Se obtienen los
mejores resultados cosméticos cuando
las
incisiones son paralelas a la
dirección de las fibras del tejido. Los resultados pueden variar dependiendo de
la capa del tejido
involucrado.
Técnica de la
disección -
Cuando se diseca un tejido,
se
debe hacer una
incisión limpia
ininterrumpida a través de
la piel con una presión uniforme sobre el
bisturí. Debe emplearse la
disección aguda para cortar los tejidos restantes. El cirujano debe preservar
la integridad de
todos los nervios, vasos y músculos subyacentes que sea posible.
1. Manejo del tejido -
Si se mantiene al mínimo el trauma, se favorece una
cicatrización más rápida. Durante el procedimiento operatorio, el cirujano debe manipular todos los tejidos con gran suavidad - y lo menos posible.
Deben colocarse con cuidado
los
separadores para
evitar presión excesiva, ya que la
tensión puede
causar
complicaciones severas: alteración
del flujo de
sangre y linfa,
modificación del estado fisiológico
local de la herida, y propensión a la
colonización
microbiana.
2. Hemostasia -
Se pueden utilizar diversos métodos mecánicos, térmicos y químicos para detener el flujo
de sangre y
líquido en el sitio
de la herida. La hemostasia permite
al cirujano trabajar con mayor precisión en un campo
lo
más limpio
posible. Sin un control adecuado, el
sangrado de
los
vasos seccionados o
puncionados,
o el sangrado difuso en superficies
grandes denudadas puede
interferir con la visión del cirujano
en
las estructuras subyacentes.
La hemostasia
completa antes de cerrar
la herida evita
la formación de
hematoma posoperatorio. Un hematoma o seroma en la
incisión puede
impedir la
aposición directa necesaria
para
la unión completa de
los bordes de la herida. Más aún, el acumulo de
sangre
o suero
es
un medio de
cultivo ideal para el crecimiento
bacteriano que puede causar infección. Sin embargo,
cuando se
pinza o
se liga un vaso o
tejido, no se
debe
aplicar un control demasiado
agresivo.
La ligadura
en
masa que involucra áreas grandes de tejido puede
producir necrosis o
muerte tisular y prolongar el tiempo
de cicatrización.
3. Manteniendo los tejidos húmedos
-
Durante los procedimientos prolongados, el cirujano puede
irrigar periódicamente la
herida con solución salina fisiológica (normal)
tibia, o cubrir las
superficies expuestas con
gasas empapadas
en solución salina,
o cintas de laparotomía
para
evitar que los tejidos se
resequen.
Eliminación del tejido necrótico y del material extraño -
Para
una buena
cicatrización es muy importante la
debridación adecuada de
todo
el tejido desvitalizado
y la eliminación
de materiales extraños especialmente
en heridas traumáticas.
La presencia de fragmentos
sucios, metal, vidrio,
etc., aumenta la probabilidad de
infección.
4. Selección del
material
de
sutura -
El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger
el material de
sutura
que
brinde la mayor
oportunidad de cicatrización y minimice la probabilidad de
infección. El material de sutura
adecuado permite al
cirujano
aproximar el
tejido con el menos trauma
posible, y con la
suficiente precisión para eliminar espacios muertos. La preferencia personal del cirujano juega un papel importante en la selección
del material
de sutura; pero la localización de la herida, la dirección de las fibras
del tejido y los factores
del
paciente influyen también en su decisión.
5. Respuesta celular a los materiales
de sutura -
Siempre que se
implantan materiales extraños como las suturas en el
tejido, éste reacciona. Dicha reacción varía de mínima a moderada, dependiendo del tipo de
material implantado. La
reacción será
más
marcada
si se complica con infección,
alergia o trauma.
Inicialmente, el tejido desvía
el
paso de la aguja del
cirujano y la
sutura. Una vez
que
las suturas
se han
implantado, ocurre edema de la piel y del tejido subcutáneo. Esto puede
ocasionar molestia importante al paciente durante
la recuperación, así
como una
cicatriz secundaria a necrosis isquémica. El
cirujano debe tomar en cuenta
todos estos factores al ejercer
tensión en el material de sutura.
6. Eliminación del espacio muerto en la herida -
Esto es crítico
para la cicatrización. El espacio muerto en una herida es el
resultado de
la separación
de los bordes que no se
han
aproximado estrechamente,
o del aire atrapado
entre los planos del tejido.
Esto es especialmente
cierto en la capa de grasa
que
tiende a
carecer de aporta sanguíneo.
Puede acumularse suero o sangre, proporcionando un medio ideal para el
crecimiento de
microorganismos que causan infección. El cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apósito de
presión para ayudar a eliminar espacios muertos en
la herida.
10. Cierre con suficiente tensión -
En tanto
que
se debe aplicar suficiente tensión para aproximar los tejidos y eliminar
el espacio muerto, las suturas
deben estar lo suficientemente
flojas para evitar molestias exageradas
al paciente, isquemia, y necrosis del
tejido durante la
cicatrización.
11. Tensión sobre la herida después de la cirugía -
La actividad del paciente después de la
cirugía puede ejercer una tensión excesiva sobre la incisión que
cicatriza. La fascia
abdominal tendrá demasiada
tensión después de la
cirugía si el paciente hace esfuerzos para toser, vomitar, orinar o defecar. Los tendones y extremidades
también pueden estar
sujetos a tensión excesiva durante
la cicatrización. El cirujano debe estar
seguro que la herida se encuentra
inmovilizada
adecuadamente durante el tiempo suficiente
después de la
cirugía para evitar alteraciones de la
sutura.
12. Inmovilización
de la herida -
Es necesaria una
inmovilización adecuada de la herida,
pero
no necesariamente de
toda el área anatómica, para
la cicatrización eficaz y la mínima formación de cicatriz.
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