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miércoles, 20 de junio de 2012

Tipos de Cicatrización


 
Lvelocidad y epatrón dcicatrización sdividen en treclases, dependiendo del tipo dtejido involucrado y dlas circunstancias del cierre. Shan generalizadlos periodos necesarios para tejidos blandosanos y bien perfundidos, pero pueden variar.
Cicatrización de Primera Intención
Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran que cicatrizara por unión primaria o primera intención, con mínimo edema y sin infeccn local o secreción abundante. Una incisión que cicatriza por primera intencn, lo hace en un tiempo mínimo, sin separación de los bordes de la herida, y con mínima formación de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:

·       Fase I - Respuesta Inflamatoria (Día 1 a día 5)
Fluyen hacia la herida líquidos que contienen proteínas plasmáticas, c'lulas sanguíneas, fibrina y anticuerpos. Se forma una costra en la superficie para sellar la salida de líquidos y evitar invasión bacteriana.
La inflamación resultante de a migración de leucocitos al área ocurre en unas cuantas horas, causa edema localizado, dolor, fiebre y enrojecimiento alrededor del sitio de la herida. Los leucocitos se degradan para eliminar los restos celulares y fagocitar los microorganismos y el material extraño. Los monocitos que llegan posteriormente de la médula ósea más distante se convierten en macrófagos, fagocitan los residuos restantes y producen enzimas proteolíticas. Finalmente, las células basales de los bordes de la piel migran sobre la incisión para cerrar la superficie de la herida. Simultáneamente, los fibroplastos localizados en el tejido conjuntivo más profundo inician la reconstrucción del tejido no epitelial.
Durante la fase inflamatoria aguda, el tejido no recupera una fuerza de tensn apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantenerse en aposicn.

·       Fase II - Migración/Proliferación (Día 5 a día 14)
En la primera o segunda semana después de la operación, los fibroplastos (células germinales de tejido fibroso) migran hacia la herida. Con las enzimas de la sangre y de las lulas del tejido circundante, los fibroplastos forman colágena y sustancia fundamental (fibrina, fibronectina). Estas sustancias adhieren los fibroplastos al sustrato. Los fibroplastsos contienen miofibroblastos con características de músculo liso que contribuyen a la contracción de la herida. El depósito de colágena empieza aproximadamente el quinto día
y aumenta rápidamente la fuerza de tensión de la herida.
Las proteínas plasmáticas favorecen las actividades celulares esenciales para la síntesis de tejido fibroso durante esta fase de cicatrización. Además de la síntesis de colágena, se reemplazan otros componentes dañados del tejido conjuntivo. Los linfáticos se recanalizan, los vasos sanguíneos forman yemas, se forma tejido de granulación y se desarrollan numerosos capilares para nutrir los fibroplastos. Muchos de éstos desaparecen durante la fase final de la cicatrización.

·       Fase III - Maduración/Remodelación (Día 14 hasta la cicatrización completa)
No hay distinción precisa entre la fase II y la fase III. La cicatrización empieza rápidamente durante la fase II y luego disminuye progresivamente. La fuerza de tensión contia aumentando hasta uno después de la cirugía. La piel sólo recupera de 70% a 90% de su fuerza de tensión original, mientras que el intestino puede recuperar 100% de su fuerza original en sólo una semana5. El contenido de colágena permanece constante, pero la fuerza de tensión aumenta debido a la formación y entrecruzamiento de las fibras colágenas. El depósito de tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la formación de cicatriz. En la cicatrización normal ocurre contracción de la herida en un periodo de semanas y meses. Al aumentar la densidad cogena disminuye la formación de vasos sanguíneos nuevos y el tejido cicatricial se vuelve lido.

  

Fase 1-                                               Fase 2                                     Fase 3-
Respuesta inflamatoria y           Formación de                       Suficiente cogena
proceso de debridación         cogena (cicatriz)                        depositada

 Respuesta tisular al daño

Cicatrización Por Segunda Intención
Cuando la herida no cicatriza por unión primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrización más complicado y prolongado. La cicatrización por segunda intencn es causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido.
En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz. Como resultado, puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo tejido de granulación que puede protruir por el margen de la herida y evitar epitelización.

Cicatrización por tercera intención
También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intencn ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Este es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, asó como de las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección. Este método se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilísticos, incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y penetrantes con cuchillos.
El cirujano habitualmente trata estas lesiones mediante debridación de los tejidos no viables y las deja abiertas. La herida abierta en cicatrización recupera gradualmente la suficiente resistencia a la infección que le permite un cierre no complicado. Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis días después de la lesión.
Este proceso se caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulación. Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente deben aproximarse y asegurarse con precisión.
 
Complicaciones de la Cicatrización
Siempre que se rompe la integridad del tejido debido a accidente o disección, el paciente es vulnerable a la infección y sus complicaciones. n cuando el equipo quirúrgico siga escrupulosamente el procedimiento adecuado pueden ocurrir complicaciones en algunos pacientes, que retrasan la recuperación. Los dos problemas mayores que el cirujano puede encontrar son infeccn y separación de la herida.

Infección - Ésta contia siendo una de las complicaciones más severa que afecta a los pacientes quirúrgicos6. Una infección proviene de la introducción de microorganismos virulentos en una herida susceptible. Si no se trata, puede dar lugar a una enfermedad prolongada, gangrena o inclusive la muerte. Las infecciones posoperatorias pueden clasificarse de acuerdo con la fuente de infeccn y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que ocurren. La clave del tratamiento eficaz es la rápida identificación de los patógenos responsables. Unmero considerable de infecciones es de origen bacteriano mixto. Tan pronto como se hace aparente una infección, se debe analizar la secreción purulenta o cultivar el tejido para identificar los microorganismos responsables. Se debe iniciar inmediatamente tratamiento con antibióticos para la celulitis y fascitis de acuerdo con los resultados de los cultivos. Sin embargo, ninn tratamiento tiene éxito a menos que primero se practique incisión y drenaje adecuado con debridacn del tejido necrótico, si es necesario. Este tratamiento no se requiere en las infecciones de heridas superficiales. También pueden ocurrir infecciones virales y micóticas. Su incidencia ha aumentado con la administración clínica de esteroides, inmunodepresores, y antibióticos ltiples.

Separación de la herida (dehiscencia) - La separación de la herida se presenta con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada o debilitados, pero puede ocurrir a cualquier edad. Parece afectar más a los pacientes de sexo masculino y ocurre con mayor frecuencia entre el quinto y el doceavo a después de la operación.
El rmino dehiscencia significa "separación". La dehiscencia de la herida es la separación parcial o total de las capas de tejido después de haberse cerrado. La dehiscencia puede ser causada por tensión excesiva
sobre el tejido recientemente suturado, por una técnica inadecuada de sutura, o por el uso de materiales de sutura inadecuados. En la gran mayoría, la causa es una falla del tejido más que una falla de la sutura. Cuando ocurre dehiscencia, la herida puede o no volverse a cerrar, dependiendo de la extensión de la separación y de la valoración del cirujano.
No hay diferencia en la tasa de dehiscencia de las incisiones verticales versus transversales7. La incidencia más elevada ocurre después de la cirugía gástrica, biliar, y por ncer intraabdominal. En tanto que el ncer no predispone a dehiscencia de la herida, puede ocasionar debilidad e hipoproteinemia, que contribuyen a la cicatrización deficiente con la consecuente dehiscencia.
La "evisceración" indica protrusión del intestino a través de los bordes separados de una herida abdominal.
La distensión, náusea y tos después de la cirugía aumentan la presión abdominal y a su vez incrementan la tensión sobre la herida, Estas son las causas principales de la evisceración. Es una situación de urgencia. El cirujano debe reintroducir el intestino y volver a cerrar la herida sin tardanza.

  
Referencias

1.     Taylor EJ et al (ed): Dorland's Medical Dictionary, Philadelphia: Saunders, 1988

2.     Davis JH: Clinical Suregery, CV Mosby, 1987

3.     American College of Surgeons, Altemeir WA, et al (eds): Manual on Control of Infection in
Surgical Patients, Philadelphia: Lippincott, 1976

4.     Cruse P, Foorde R: The epidemology of wound infenction, Surg Clin NA 60(1):27-40, 1980

5.     Gottrup F: Acta Chir Scand 149:57, 1987

6.     Chu C, Williams DF: Effects of physical configuration and chemical structure of suture materials on bacterial adhesion, Am J Surg 147:197-204, 1984

7.  Kenady DE: Management of abdominal wounds. Surg Clin NA 64(4):803-806, 1984

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