CONTROL DE LA VÍA AÉREA - RCP (Avanzado)

Para iniciar el soporte respiratorio durante la RCP avanzada es necesario proceder a la optimización de la apertura y aislamiento de la vía aérea y, la oxigenación y la ventilación artificial con la ayuda del equipo adecuado.

El sistema para la apertura y aislamiento de la vía aérea es la intubación endotraqueal, pero para ello se precisa un equipamiento y una serie de conocimientos y experiencia suficiente para poderla realizar en forma y tiempo adecuados. No siempre se va a poder hacer. Debe hacerse en menos de 1 minuto.

Dispositivos para la limpieza y desobstrucción de la vía aérea

           

La obstrucción de la vía aérea superior por cuerpos extraños puede ser causa de parada cardiorrespiratoria. Durante las maniobras de RCP la vía aérea superior se inunda de contenido gástrico o de otras sustancias (sangre, moco) y todo esto conlleva a una dificultad o resistencia a la entrada de aire o una posibilidad de que el paciente haga una broncoaspiración. Por lo tanto en la RCP avanzada debemos y podemos disponer de sistemas de aspiración.

Los sistemas de aspiración son de gran utilidad para el manejo de la vía aérea durante la parada cardiorrespiratoria. Existen diversos tipos: fijos conectados al sistema de aspiración central, portátiles, etc.

La aspiración de ese contenido de las vías aéreas superiores (gástrico, sangre,…) se realiza mediante sondas estériles que se conectan al aspirador. Éstas pueden ser introducidas a través de la boca, orificios nasales o a través de tubos de apertura de la vía aérea.

Cuando queremos aspirar la boca y la orofaringe necesitamos sondas gruesas semirrígidas. Mientras que a través de tubos orofaríngeos, nasofaríngeos o tubos endotraqueales debemos utilizar sondas más finas y flexibles.

Otro sistema es con pinzas y otro material auxiliar (abre bocas, tijeras o pinzas de distintos tipos). Este material puede ser necesario para el manejo de la vía aérea, y en especial las pinzas de Magill. Son de gran utilidad por su especial diseño articulado en curva y con extremos romos en forma de anillos que permiten su introducción por la boca del paciente manteniendo la visión directa de su extremo. Son ideales para la localización y extracción de cuerpos extraños y la manipulación del tubo endotraqueal durante su introducción.

Si el cuerpo extraño está alojado en el interior de la glotis no se puede extraer con estas pinzas. Habrá que recurrir en algunos casos a fibrobroncoscopia y si no cirugía urgente: técnicas quirúrgicas de emergencia para desobstruir la vía aérea (cricotiroidectomía, traqueostomía)

            

Cánulas faríngeas

Son tubos rígidos o semirrígidos de formas anatómicas. Introducidas en la vía aérea superior por la boca (orofaríngeas) o a través de la nariz (nasofaríngeas) ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y además facilitan la aspiración de secreciones. Por no aíslan la vía aérea y por lo tanto no previenen la broncoaspiración. Este tipo de cánulas deben ser usadas siempre que sea posible en toda persona inconsciente si no está intubada porque una vez colocadas correctamente evitan la profusión de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantiene la apertura de la boca. La introducción de estas cánulas sustituye las maniobras frente mentón y triple maniobra y dejan al reanimador para que este traccionando el mentón. La ventilación ha de ser con mascarillas que sellen la boca y la nariz, mediante aire expirado o fuente de O₂.

Cánulas orofaríngeas (tubo de Guedel o Mallo). La cánula orofaríngea tiene una forma curvada que se adapta al paladar y existen varios tamaños con longitudes que oscilan entre 6 – 10 cm. Es importante hacer una selección cuidadosa del tamaño adecuado para evitar complicaciones. Hay que elegir una cánula de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabellón auricular.

            Técnica de inserción

            * Abrir la boca del paciente y comprobar que no haya cuerpos extraños.

            *Manteniendo de la hiperextensión de la cabeza se introduce la cánula en la boca con la concavidad        hacia el paladar.

            *Se desliza por el paladar duro y blando hasta introducir la mitad de la cánula.

            *Luego se hace un giro de 180º y continuar avanzando suavemente por la pared orofaríngea hasta hacer tope con la pared posterior o los dientes.

           

Complicaciones que pueden derivarse de la introducción de esa cánula

             *Si el tubo es demasiado grande: irritación o lesión local, facilitando la aparición de laringoespasmos o de edema de glotis.

          * Si es corto: contribuye a la obstrucción de la vía aérea produciendo el efecto contrario al que buscamos.

         * Técnica de colocación incorrecta: puede empujar la lengua hacia atrás y obstruir la vía aérea. Debemos tener en cuenta que para colocar estas cánulas el paciente debe estar suficientemente inconsciente para poder tolerar la inserción sin defenderse (vómitos, náuseas, defensa,…). Las náuseas o la lucha del paciente contra el dispositivo deben hacer desistir de la colocación o indicar su retirada porque esas mismas náuseas y vómitos pueden provocar una broncoaspiración de contenido gástrico. Si el paciente se despierta y se defiende contra la cánula hay que retirarla.

Cánulas nasofaríngeas: dispositivo de goma o plástico hueco y alargado que se introduce por vía nasal. Es mejor tolerado que el anterior y también mejor tolerado por los pacientes con el reflejo nauseoso conservado. Además tienen otra ventaja añadida sobre la anterior y es que pueden ser utilizadas en los casos en lo que el paciente presente cualquier problema que impida la apertura de la boca. Pero es menos eficaz por el tamaño de su luz y la alta incidencia de sangrado nasal. Además de la tendencia que tienen a obstruirse por moco, secreciones, sangre o incluso por cuerpos extraños.

En cuanto al tamaño, debemos elegir el dispositivo con tamaño de longitud similar a la distancia entre la punta de la nariz y el pabellón auditivo externo. Están numerados por el diámetro, cuanto mayor es el diámetro interno mayor es la longitud del dispositivo.

            Técnica de inserción

            *Colocar a través del orificio nasal manteniendo la hiperextensión de la cabeza.

          * Lubricar la cánula con lubricante hidrosoluble anestésico porque los restos de lubricante pueden pasar al pulmón. Si es liposoluble no se disuelve con las secreciones y existe posibilidad de hacer neumonía lipoide.

            * Deslizarla suavemente por un orificio nasal hasta llegar al tope alcanzando la hipofaringe con la parte distal.

            Complicaciones

            Una selección o técnica no adecuada puede producir:

            * Rotura de cornetes y hemorragia nasal.

             *Edema de glotis.

             *Laringoespasmo.

            *Progresión de la cánula o dispositivo hacia el esófago dificultando la apertura de la vía aérea (si la longitud es mayor).

Intubación endotraqueal

            *Método de elección para la apertura y aislamiento definitivo de la vía aérea. Además asegura protección contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial.

            *Facilita la ventilación artificial y la aspiración de secreciones y también facilita la administración de fármacos en el caso de que no sea posible conseguir una vía venosa.

           * Con todas estas ventajas la intubación debe realizarse tan pronto como sea posible, tan pronto como este dispuesto el personal capacitado y el equipo necesario.

            * Técnica mas segura y con mas ventajas por lo que con frecuencia entra la obsesión por intubar sin saber intubar. No es fácil de realizar, debe hacerse como máximo en 20 segundos. Pero si no tenemos habilidad es mejor no llevarla a cabo.

            Material

            * Laringoscopio con palas de laringoscopio (curvas y/o rectas).

             *Cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas.

            *Fiador que se introduce dentro del tubo endotraqueal para que el tubo sea un poco más rígido y no se doble a la entrada de la tráquea facilitando la progresión del tubo. No puede sobresalir por la parte distal del tubo. Cuando quede un poco para que pase doblamos la parte de arriba.

            * Tubos endotraqueales distintos.

            *Jeringa de 10 ml para hinchar el balón de neumotaponamiento endotraqueal para que el tubo se fije a la tráquea e impida la salida de aire.

             *Vendas para fijar.

             *Esparadrapo.

             *Distintos tipos de pinzas (Magill, Cocher).

 Técnicas quirúrgicas

Son técnicas de emergencia para la apertura de la vía aérea. Deben estar reservadas para casos excepcionales y siempre llevadas a cabo por personal cualificado. Por lo tanto estas técnicas en la RCP avanzada deben ser consideradas como ultimo recurso.

Consisten en practicar una vía de abordaje a través de la membrana cricotiroidea e instaurar una cánula que permita la apertura de la vía aérea.

La elección de una u otra dependerá del tipo de paciente, del equipamiento disponible, del entrenamiento del reanimador, etc. La traqueostomía no es adecuada para las situaciones de urgencia y además requieren un ambiente quirúrgico.

            Indicaciones

            * Obstrucción grave de las vías aéreas superiores sin solución por otro medio disponible. Se utilizan antes de que se produzca la parada cardiorrespiratoria y siempre en pacientes inconscientes.

            * La imposibilidad para intubar la vía aérea por cualquier causa.