SÍNDROME DE FUGA DE AIRE PULMONAR

RN  CON SÍNDROME DE FUGA DE
AIRE PULMONAR 

Salida (fuga) de aire fuera de los espacios aéreos pulmonares normales 

En el 1 a 2% de los RN se producen fugas de aire después del parto, probablemente a consecuencia de las grandes fuerzas negativas intratorácicas que se desarrollan cuando el niño comienza a respirar. Muchos de estos pacientes son asintomáticos o presentan sólo taquipnea. Los tipos de fugas de aire dependen de la localización del gas que sale de los espacios aéreos normales delpulmón y diseca los distintos tejidos adyacentes; así, puede haber enfisema intersticial pulmonar, neumomediastino, neumotórax, neumopericardio, neumoperitoneo o enfisema subcutáneo. 

Las fugas de aire pulmonar clínicamente importantes suelen afectar a RN con enfermedades pulmonares parenquimatosas que predisponen a la pérdida de aire, a causa de la escasa compliancia y a la necesidad de elevadas presiones de distensión (p. ej., niños con SDR o tratados con respirador) o al aumento de la resistencia de la vía aérea (p. ej., obstrucción bronquial parcial por meconio en el SAM). 

Enfisema intersticial pulmonar 

Salida del aire desde los alvéolos hacia el intersticio pulmonar, los vasos linfáticos o el espacio pleural. 

El enfisema intersticial pulmonar suele afectar a RN con escasa compliancia pulmonar, como los que sufren un SDR, que son tratados con ventilación mecánica; no obstante, también puede ocurrir espontáneamente. Puede afectar a uno o a ambos pulmones y puede ser focal o generalizado en cada pulmón. Si la disección es amplia, el estado respiratorio empeora rápidamente, debido a la brusca reducción de la compliancia pulmonar. 

La radiografía de tórax revela un número variable de líneas radiolúcidas o de quistes en los campos pulmonares. Algunas áreas radiolúcidas son alargadas, mientras que otras parecen quistes subpleurales y muestran diámetros variables entre pocos milímetros y varios centímetros. 

El enfisema intersticial pulmonar puede ceder de manera espectacular en el plazo de 1 o 2 d o persistir en las radiografías durante semanas. Algunos pacientes con enfermedades respiratorias graves y enfisema intersticial pulmonar desarrollan displasia broncopulmonar (DBP), en cuyo caso las alteraciones quísticas del enfisema intersticial pulmonar de larga evolución se superponen a las imágenes radiográficas de aquélla. 

El tratamiento consiste en reducir la presión inspiratoria del respirador tanto como sea posible, para permitir que el pulmón cure. A menudo puede lograrse una oxigenación adecuada aumentando la FIO2 y reduciendo todo lo posible la presión inspiratoria al mismo tiempo, aunque esto puede ser difícil o imposible de lograr cuando los pulmones con enfisema intersticial tienen una escasa compliancia. 

En niños con fugas de aire rebeldes al tratamiento o potencialmente mortales, se han utilizado respiradores de alta frecuencia de distintos tipos (v. Uso de la ventilación mecánica, antes). 

Si el enfisema intersticial pulmonar es claramente más grave en uno de los pulmones, se colocará al paciente en decúbito lateral de ese lado, para ayudar a comprimir el pulmón. Esta posición puede mejorar la ventilación en el otro pulmón (elevado). Si la afectación es muy importante en uno de los pulmones y escasa o nula en el otro, puede intentarse una intubación bronquial diferencial. Se hace avanzar la sonda endotraqueal hasta el bronquio principal del pulmón normal o menos afectado; se atraviesa la carina con la sonda, mientras se giran simultáneamente el cuello y la cabeza del niño hacia el lado opuesto al del bronquio a intubar. Una vez lograda la intubación unilateral, los ruidos respiratorios desaparecerán en el pulmón con enfisema intersticial. La posición de la sonda endotraqueal se confirma con rayos X; el pulmón no intubado desarrollará rápidamente una atelectasia. Como en estas circunstancias sólo ventila uno de los pulmones, puede ser necesario variar los parámetros del respirador y la FIO2. Al cabo de 24 o 48 h, una vez que la fuga de aire parece haberse detenido, se retira la sonda endotraqueal hacia la tráquea. 

Neumomediastino 

Disección del tejido conjuntivo laxo del mediastino por el aire procedente del pulmón. 

Cuando se produce un neumomediastino, el RN no suele desarrollar signos adicionales de sufrimiento respiratorio. Sin embargo, la transiluminación del tórax puede ser positiva y en las radiografías de tórax (mejor en las laterales) se observa el aire mediastínico que eleva los lóbulos tímicos, separándolos de la silueta cardíaca. La disección puede progresar hacia los tejidos subcutáneos del cuello y el cuero cabelludo; el enfisema subcutáneo también es asintomático y cede espontáneamente. No es necesario tratamiento alguno, si bien la reducción de las presiones del respirador puede ayudar a la curación del pulmón y a evitar el neumotórax. 

Neumopericardio 

La ventilación mecánica puede hacer que el aire se abra paso hacia el saco pericárdico, provocando un neumopericardio. Si el aire está a tensión, provocará un taponamiento cardíaco con colapso circulatorio agudo y disminución brusca de los pulsos, reducción de la presión de pulsación y escasa perfusión periférica. La rápida evacuación del aire con una aguja de vena de cuero cabelludo seguida de la introducción quirúrgica de una sonda pericárdica puede salvar la vida del paciente. 

Neumoperitoneo 

En ocasiones, la salida del aire pulmonar diseca el retroperitoneo. A continuación, el aire penetrará en la cavidad peritoneal y provocará un neumoperitoneo. Esta complicación no suele ser grave y se resuelve de manera espontánea, pero es necesario diferenciarla del neumoperitoneo secundario a la rotura de una víscera abdominal, que constituye una urgencia quirúrgica. En un RN tratado con ventilación con presión positiva y que muestra otros signos de fuga de aire pulmonar, es probable que el aire del neumoperitoneo proceda de los pulmones. 

Neumotórax

Disección del aire procedente de la rotura de una bulla subpleural o de un neumomediastino hacia el espacio pleural. 

Aunque a veces es asintomático, el neumotórax a tensión puede ser mortal en los lactantes con enfermedades parenquimatosas pulmonares graves (p. ej., SDR, SAM) tratados con ventilación mecánica. 

La transiluminación positiva de un hemitórax con una fuente luminosa de fibra óptica efectuada en una habitación oscura revela la presencia de aire libre en el tórax. Si la situación del niño es estable, la radiografía de tórax permitirá confirmar el diagnóstico antes de instaurar el tratamiento. 

En los niños con enfermedades pulmonares subyacentes o que reciben ventilación mecánica, es necesario proceder a la evacuación inmediata del aire libre presente en la cavidad pleural. En caso de urgencia, una aguja de vena de cuero cabelludo o un catéter angiográfico y una jeringa permitirán evacuar temporalmente el aire pleural. El tratamiento definitivo consiste en introducir una sonda torácica de calibre 8 a 10 Frech conectada a un aparato de aspiración continua. El seguimiento con transiluminación, auscultación y radiografías de tórax confirma que la colocación de la sonda es correcta. 

En los niños que no sufren una enfermedad pulmonar subyacente, el neumotórax puede producir sólo una ligera taquipnea o incluso ser asintomático. En ausencia de sufrimiento respiratorio, el tratamiento puede limitarse a una observación estrecha, a la espera de la resolución espontánea del cuadro.