El Blog De La Enfermera

<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEi5dqU9exFHPxRbDVPTxmz_Ika7jqgGDJgu6lLfx4khR_Zfi0iznoNvnXL7SInctyK4TSMjSNS5vYmrFOwEZ_xqviLeNFMhZWR3WV1ZI3vMyPfyK-hPnKVUjp-LetUZIjlVKGgVOypD3r1OpM97QYr1d0gfJOeqmUghInavmt5T7QlAPG7uc1wRBUESP9E" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="1024" data-original-width="1536" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/a/AVvXsEi5dqU9exFHPxRbDVPTxmz_Ika7jqgGDJgu6lLfx4khR_Zfi0iznoNvnXL7SInctyK4TSMjSNS5vYmrFOwEZ_xqviLeNFMhZWR3WV1ZI3vMyPfyK-hPnKVUjp-LetUZIjlVKGgVOypD3r1OpM97QYr1d0gfJOeqmUghInavmt5T7QlAPG7uc1wRBUESP9E" width="320" /></a></div> 1. La
valoración como base del proceso de enfermería

La valoración es la primera
etapa del proceso de enfermería. Consiste en recoger, organizar y validar de
forma sistemática datos subjetivos y objetivos sobre el estado de salud de la
persona, para sustentar el diagnóstico, la planificación, la ejecución y la
evaluación del cuidado (1). El proceso de enfermería se describe como un
proceso de pensamiento crítico en cinco pasos, y la valoración es el primero,
pues permite conocer el estado de salud y los problemas sanitarios de cada
paciente (2). La taxonomía NANDA-I sigue esta lógica. Su edición 2024-2026 usa
los Patrones Funcionales de Salud como marco de valoración para guiar la
recogida de datos y aumentar la exactitud del diagnóstico enfermero (3).<o:p></o:p>

Los datos se clasifican en:<o:p></o:p>

•       
Subjetivos: lo que el paciente refiere (síntomas,
percepciones).<o:p></o:p>

•       
Objetivos: lo que el profesional observa o mide
(examen físico, signos vitales, escalas).<o:p></o:p>

•       
Primarios
o secundarios: según
provengan del paciente o de la familia, el expediente u otros profesionales.<o:p></o:p>

<h1>2. Historia
clínica de enfermería<o:p></o:p></h1>

Es el registro sistemático,
legal y cronológico de la valoración, los diagnósticos, las intervenciones y la
evolución del paciente. Garantiza la continuidad del cuidado, permite la
comunicación entre profesionales y respalda la práctica desde el punto de vista
ético y legal (1,4). Sus componentes habituales son:<o:p></o:p>

<h1>3. Anamnesis<o:p></o:p></h1>

La anamnesis es la
entrevista estructurada que obtiene la información subjetiva. Incluye (4,5):<o:p></o:p>

•       
Historia
de la enfermedad actual, con localización, cualidad, intensidad, cronología,
factores agravantes y atenuantes, y síntomas asociados.<o:p></o:p>

•       
Antecedentes
patológicos, quirúrgicos, alérgicos, farmacológicos, gineco-obstétricos y
familiares.<o:p></o:p>

La calidad de la entrevista
depende de la comunicación terapéutica, la escucha activa y la adaptación a las
barreras del paciente (edad, nivel de conciencia, idioma, cultura) (5).<o:p></o:p>

<h1>4. Examen
físico<o:p></o:p></h1>

Es la valoración objetiva
céfalo-caudal o por sistemas, mediante cuatro técnicas en este orden: inspección,
palpación, percusión y auscultación. La excepción es el abdomen, donde la
auscultación precede a la percusión y la palpación (4,5). Su finalidad es
confirmar o descartar hallazgos de la anamnesis, detectar alteraciones y
establecer una línea base para comparar la evolución. Incluye:<o:p></o:p>

<h1>5. Signos
vitales<o:p></o:p></h1>

Son parámetros que reflejan
las funciones fisiológicas básicas y son indicadores sensibles de estabilidad o
deterioro clínico (1).<o:p></o:p>

<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" style="border-collapse: collapse; border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-insideh: .5pt solid windowtext; mso-border-insidev: .5pt solid windowtext; mso-padding-alt: 0cm .5pt 0cm .5pt; mso-yfti-tbllook: 1184; width: 624px;">
 <thead>
 <tr style="mso-yfti-firstrow: yes; mso-yfti-irow: 0;">
 <td style="background: #D9E2F3; border: solid gray 1.0pt; mso-border-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 160.0pt;" valign="top" width="213">
 Parámetro<o:p></o:p>
 </td>
 <td style="background: #D9E2F3; border-left: none; border: solid gray 1.0pt; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-left-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 308.0pt;" valign="top" width="411">
 Referencia en adultos (aprox.)<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 </thead>
 <tbody><tr style="mso-yfti-irow: 1;">
 <td style="border-top: none; border: solid gray 1.0pt; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 160.0pt;" valign="top" width="213">
 Temperatura<o:p></o:p>
 </td>
 <td style="border-bottom: solid gray 1.0pt; border-left: none; border-right: solid gray 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-left-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 308.0pt;" valign="top" width="411">
 36,0–37,5 °C<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr style="mso-yfti-irow: 2;">
 <td style="border-top: none; border: solid gray 1.0pt; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 160.0pt;" valign="top" width="213">
 Frecuencia
 cardíaca<o:p></o:p>
 </td>
 <td style="border-bottom: solid gray 1.0pt; border-left: none; border-right: solid gray 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-left-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 308.0pt;" valign="top" width="411">
 60–100 lpm<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr style="mso-yfti-irow: 3;">
 <td style="border-top: none; border: solid gray 1.0pt; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 160.0pt;" valign="top" width="213">
 Frecuencia
 respiratoria<o:p></o:p>
 </td>
 <td style="border-bottom: solid gray 1.0pt; border-left: none; border-right: solid gray 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-left-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 308.0pt;" valign="top" width="411">
 12–20 rpm<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr style="mso-yfti-irow: 4;">
 <td style="border-top: none; border: solid gray 1.0pt; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 160.0pt;" valign="top" width="213">
 Presión
 arterial<o:p></o:p>
 </td>
 <td style="border-bottom: solid gray 1.0pt; border-left: none; border-right: solid gray 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-left-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 308.0pt;" valign="top" width="411">
 Normal
 <120/80 mmHg (clasificación ACC/AHA) (6)<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
 <tr style="mso-yfti-irow: 5; mso-yfti-lastrow: yes;">
 <td style="border-top: none; border: solid gray 1.0pt; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 160.0pt;" valign="top" width="213">
 Saturación de
 oxígeno (SpO₂)<o:p></o:p>
 </td>
 <td style="border-bottom: solid gray 1.0pt; border-left: none; border-right: solid gray 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid gray .5pt; mso-border-left-alt: solid gray .5pt; mso-border-top-alt: solid gray .5pt; padding: 4.0pt 6.0pt 4.0pt 6.0pt; width: 308.0pt;" valign="top" width="411">
 ≥95 % a nivel
 del mar<o:p></o:p>
 </td>
 </tr>
</tbody></table>

<o:p> </o:p>

La SpO₂ normal desciende en poblaciones que
viven a gran altitud, por lo que debe interpretarse con valores de referencia
locales. También se incluyen el dolor, como quinto signo vital en muchas
instituciones, y la SpO₂
(1,6).<o:p></o:p>

<h1>6. Escalas de
valoración<o:p></o:p></h1>

Las escalas son instrumentos
estandarizados que convierten la observación clínica en una puntuación. Así
reducen la subjetividad, favorecen la comunicación entre profesionales y
orientan intervenciones preventivas.<o:p></o:p>

<h2>6.1 Escala de coma de Glasgow
(GCS)<o:p></o:p></h2>

Fue publicada por Teasdale y
Jennett en 1974 para evaluar el nivel de conciencia (7). Se publicó
originalmente con 14 puntos, pasó a 15 en 1977 al incorporar la flexión anormal
en la respuesta motora, y se revisó de nuevo en 2014 (siempre con 15 puntos),
con énfasis en la presión en lugar del dolor y con la categoría «no evaluable»
(NT) en cada sección (8,9). Evalúa tres dominios (ocular, verbal y motor), con
4, 5 y 6 categorías respectivamente, y la suma va de 3 a 15, donde un puntaje
menor indica peor respuesta (8). Interpretación habitual: 13–15 leve, 9–12
moderado y ≤8 grave o coma.<o:p></o:p>

<h2>6.2 Escala de Braden<o:p></o:p></h2>

Fue desarrollada para
identificar precozmente a los pacientes en riesgo de formar úlceras por
presión, y consta de seis subescalas: percepción sensorial, humedad de la piel,
actividad, movilidad, fricción y cizallamiento, y nutrición (10). El puntaje
total va de 6 a 23, y un valor menor indica mayor riesgo (10). Las categorías
más usadas son ≤9 riesgo muy alto, 10–12 alto, 13–14 moderado y 15–18 bajo.
Estos puntos de corte son convenciones y no forman parte del instrumento de
1987. Un estudio multicéntrico posterior evaluó su validez predictiva en
distintos entornos (hospitales de tercer nivel, centros para veteranos y
centros de enfermería especializada) y buscó definir puntos de corte
específicos (11).<o:p></o:p>

<h2>6.3 Escala de Morse (riesgo de
caídas)<o:p></o:p></h2>

Contiene seis ítems
puntuables, y en su estudio de desarrollo el análisis discriminante clasificó
correctamente al 80,5 % de los pacientes (12). Los ítems son antecedente de
caídas, diagnóstico secundario, ayuda para la deambulación, vía endovenosa,
marcha y estado mental. El puntaje va de 0 a 125. Una clasificación frecuente
es 0–24 sin riesgo, 25–44 riesgo bajo o moderado y ≥45 riesgo alto. Los propios
autores señalan que cada institución debe definir los puntos de corte según el
perfil de riesgo de sus pacientes (12,13).<o:p></o:p>

<h2>6.4 Escala visual analógica
del dolor (EVA)<o:p></o:p></h2>

La International Association
for the Study of Pain define el dolor como una experiencia sensorial y
emocional desagradable (15). Por eso su valoración depende del autorreporte. La
EVA es una línea de 10 cm, donde 0 significa «sin dolor» y 10 «el peor dolor
imaginable», que se puntúa en milímetros o centímetros (14). Se interpreta como
leve (1–3), moderado (4–6) o intenso (7–10). Se complementa con la escala
numérica y la de caras (Wong-Baker) en niños o pacientes con dificultad de
comunicación.<o:p></o:p>

<h1>7. Balance
hídrico<o:p></o:p></h1>

Es el registro y la
comparación de los ingresos y egresos de líquidos en un período definido,
generalmente 24 horas (1):<o:p></o:p>

Balance = ingresos − egresos<o:p></o:p>

•       
Ingresos: líquidos orales, parenterales,
alimentación enteral y agua de los alimentos.<o:p></o:p>

•       
Egresos: diuresis, deposiciones líquidas,
vómitos, drenajes, sangrado, sonda nasogástrica y pérdidas insensibles (piel y
respiración), estimadas en unos 0,5 mL/kg/h. Aumentan con la fiebre, la
taquipnea y la altitud.<o:p></o:p>

Un balance positivo
sostenido orienta a sobrecarga de volumen (edema, ganancia de peso, ↑ presión
arterial), y uno negativo, a deshidratación o hipovolemia. Es esencial en
pacientes críticos, renales, cardiópatas, quirúrgicos y pediátricos (1).<o:p></o:p>

<h1>8.
Identificación de necesidades básicas<o:p></o:p></h1>

Este enfoque se sustenta en
dos referentes teóricos. El primero es la jerarquía de necesidades de Maslow
(fisiológicas, seguridad, pertenencia, estima y autorrealización) (17). El
segundo son las 14 necesidades de Virginia Henderson, según las cuales la
enfermería consiste en ayudar a la persona a satisfacerlas o a lograr su
independencia. Estas van desde respirar, comer y beber, eliminar, moverse,
dormir y mantener la temperatura corporal, hasta comunicarse, aprender y
recrearse (16). La valoración identifica qué necesidades están alteradas y si
la causa es falta de fuerza, conocimiento o voluntad. Después se formulan los
diagnósticos NANDA-I y se priorizan las intervenciones (3,16).<o:p></o:p>

<o:p> </o:p>

<h1>Referencias
bibliográficas (Vancouver)<o:p></o:p></h1>

1. Potter PA, Perry AG, Stockert PA, Hall A. Fundamentos de
enfermería. 12.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2026. Disponible en:
https://shop.elsevier.com/books/fundamentos-de-enfermeria/potter/979-13-7003-009-4
(la 11.ª ed., 2023, en https://shop.elsevier.com/books/fundamentos-de-enfermeria-edicion-premium/potter/978-84-1382-422-2)<o:p></o:p>

2. Elsevier Connect. Proceso de enfermería en cinco pasos:
pensamiento crítico y valoración (Internet). Elsevier; 2019 (citado 30 sep 2026).
Disponible en:
https://www.elsevier.com/es-es/connect/enfermeria/proceso-de-enfermeria-en-cinco-pasos-pensamiento-critico-y-valoracion2<o:p></o:p>

3. Herdman TH,
Kamitsuru S, Takáo Lopes C, editores. NANDA International nursing diagnoses:
definitions and classification, 2024-2026. 13.ª ed. Nueva York: Thieme; 2024. Disponible en:
https://lp.thieme.de/textbook/nanda.html<o:p></o:p>

4. Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM, Soriano RP. Bates.
Guía de exploración física e historia clínica. 14.ª ed. Barcelona: Wolters
Kluwer; 2026. Disponible en: https://shop.lww.com/p/9788410871144<o:p></o:p>

5. Jensen S. Valoración de la salud en enfermería.
Barcelona: Wolters Kluwer; 2013. Disponible en:
https://shop.lww.com/p/9788415684350<o:p></o:p>

6. Whelton PK,
Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al.
2017 ACC/AHA guideline for the prevention, detection, evaluation, and
management of high blood pressure in adults. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115.
doi:10.1161/HYP.0000000000000065<o:p></o:p>

8. Manley GT,
Maas AIR. The Glasgow Coma Scale at 50: looking back and forward. Lancet.
2024;404(10454):734-5. doi:10.1016/S0140-6736(24)01596-4<o:p></o:p>

9. Cook N, Trout
R, Waterhouse C, Braine M, Barrett C, Brennan P, et al. The Glasgow Coma Scale:
an international standard for education and practice with adults. Salford: University of Salford
Repository. Disponible en:
https://salford-repository.worktribe.com/output/3994756/the-glasgow-coma-scale-an-international-standard-for-education-and-practice-with-adults
(material oficial de la escala: https://glasgowcomascale.org)<o:p></o:p>

14. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet.
1974;2(7889):1127-31.<o:p></o:p>

16. Henderson V.
Basic principles of nursing care. Ginebra: International Council of Nurses;
1960.<o:p></o:p>

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