Protocolo de Atención Quirúrgica de Apendicitis Aguda

INTRODUCCIÓN 

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo que requiere de cirugía. Alrededor del 5% de la población desarrolla apendicitis en algún momento.  Ocurre más comúnmente en adolescentes y en la segunda década de la vida, pero puede presentarse a cualquier edad. Es la emergencia abdominal más frecuente en las emergencias, posicionándose como la cirugía no electiva más común de urgencia. La misma se puede presentar en cualquier edad, su incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30 años de edad, declinando a partir de la cuarta década y en la mayoría de los casos se convierte en dilema para el médico general o cirujano que desea establecer un diagnóstico. Se estima que cerca del 7 al 12% de la población mundial podría llegar a presentar un cuadro de apendicitis aguda en algún momento de su vida, la magnitud de su frecuencia es tan representativa que se puede estimar con cierta certeza que una persona de cada 15, debe esperar un ataque en cualquier momento de su vida, teniendo en cuenta y de manera aclarar que no podemos predecir ni evitar dicho evento. Existe una mayor tendencia de presentación en el sexo masculino con una tasa hombre: mujer de 1,4:1. El pico de incidencia se encuentra entre los 10 y los 30 años de edad; aproximadamente, el 70 % de los pacientes es menor de 30 años. 

1. OBJETIVO 

Estandarizar el conjunto de directrices requeridas para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de pacientes afectados por apendicitis aguda, para disminuir la morbilidad de la patología asegurando la adecuada rehabilitación. 

2. DEFINICIÓN 

Apendicitis aguda: inflamación aguda del apéndice cecal. 

3. USUARIOS DEL PROTOCOLO 

Médicos y médicas generales, especialistas en cirugía, medicina interna y medicina familiar;  enfermeros y enfermeras. 

4. POBLACIÓN DIANA 

Todos los pacientes con cuadro de dolor abdominal sugestivo de apendicitis aguda que requieren cuidados tratamiento quirúrgico. 

5. DIAGNÓSTICO 

A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la actualidad, la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas asociados así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún las piedras angulares del diagnóstico de la apendicitis.

5.1 Signos y síntomas de la patología: Dolor en la fosa ilíaca derecha -en el epigastrio o en la zona periumbilical-, fiebres, náuseas, vómitos, anorexia, sensibilidad dolorosa a la palpación en la fosa ilíaca derecha, signos de McBurney, Psoas, Bloomberg y Markle positivos, dolor al toser.

5.2  Pruebas de laboratorio: Hemograma, glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, TP, TPT, INR, tipificación, amilasa, lipasa, examen de orina, gonadotropina coriónica humana y subunidad beta (en mujeres). 

5.3  Estudios complementarios e imágenes: a) Radiografía de abdomen simple de pie b) radiografía de tórax PA c) sonografía abdominal y pélvica d) tomografía abdominal y pélvica a criterio médico 

6. CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 

Pacientes que presentan persistencia del dolor en fosa iliaca derecha que persista más de 6 horas luego de la primera evaluación con signos clínicos característicos.  El procedimiento quirúrgico puede ser: 

1. Apendicectomia convencional 

2. Laparoscopia

Al ingresar paciente se seguirá las siguientes pautas en el manejo en sala:

• Suministro de dieta cero. 

• Administración de soluciones parenterales.

• Recuperación de las analíticas realizadas en emergencia. 

• Realización de hemograma a las seis (6) horas del ingreso  del paciente, si se sospecha de apendicitis aguda. 

• Utilización de antibióticos de amplio espectro y de analgésicos por vía endovenosa después de la realización del diagnóstico. 

• Suministro de medicamentos para la protección gástrica. 

• Evaluación cardiovascular pre quirúrgica. 

• Evaluación pre anestésica. 

• Obtención del consentimiento informado del paciente, firmado y completado. 

7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

Descripción del proceso quirúrgico. 

Paso 1. Recepción del paciente y verificación de programación de cirugía 

Paso 2.  Chequeo de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía 

Paso 3.  Verificar que el consentimiento informado está firmado. 

Paso 4. Comprobar la existencia del informe pre anestésico. 

Paso 5.  Procedimiento de revisión por parte de Anestesiología del cumplimiento de los requisitos pre quirúrgicos. 

Paso 6.  Traslado del paciente al quirófano desde el área prequirúrgica. 

Paso7.  Colocación correcta del paciente en la cama quirúrgica. 

Paso 8.  Procedimiento de asepsia y antisepsia. 

Paso 9.  Procedimiento de control de la anestesia y las medidas oportunas para mantener las constantes vitales del paciente. 

Paso 10.  Realización del procedimiento quirúrgico. 

Paso 11. Al finalizar el acto quirúrgico, el cirujano de la intervención deberá completar la descripción quirúrgica. 

Paso 12. Traslado de paciente a recuperación post anestésica. 

8.   REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO 

a) Llenar la hoja de descripción de procedimientos y anexar al expediente. 

b) Anotar el procedimiento en el libro de patología (biopsias). 

c) Actualizar historia clínica.

9. CUIDADOS DURANTE LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO 

• Control de hemorragia.

• Evitar lesionar los  nervios laríngeo recurrente y laríngeo superior. 

• Revisar y evitar una lesión o ablación de las glándulas paratiroides. 

10.      CUIDADOS EN LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN  POS ANESTÉSICA 

Tras examinar el estado hemodinámico y de alerta del paciente, así como cualquier signo  de efecto secundario, el anestesiólogo decidirá el momento oportuno para trasladarlo a la Unidad de Recuperación Pos anestésica (URPA). 

El anestesiólogo pasará al paciente a la cama quirúrgica, con la asistencia del cirujano de la intervención, los ayudantes y la enfermera circulante. 

Luego, el anestesiólogo estará a cargo del traslado del paciente y será asistido por el auxiliar de Enfermería o de transporte. para dicha movilización, será utilizada la cama de hospitalización o de UCI,  o la camilla destinada al efecto. 

Al finalizar la intervención, el paciente podrá ser trasladado a planta o a la URPA. En este segundo caso, una vez finalizada la estancia del paciente en la URPA y de acuerdo con su evolución, éste puede ser movilizado hacia:

• Planta. Será trasladado por los auxiliares de Enfermería o de Transporte. Los cuidados prescritos por el cirujano del paciente serán administrados de acuerdo con lo descrito en el punto Ingreso y Manejo en Sala de Hospitalización. 

• La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El personal de enfermería contactará telefónicamente con dicho servicio para solicitar una cama. El anestesiólogo será quien entregue al paciente en uci, con la ayuda de una enfermera y de un auxiliar de Transporte. 

10.1  Cuidados y manejos posquirúrgicos: Los médicos del área y auxiliares del departamento de Enfermería se encargarán de: 

• Que el paciente no reciba medicamentos, alimentos ni bebidas por vía oral  durante las primeras 12 horas. 

• Tomar y registrar los signos vitales cada hora durante las primeras cuatro horas. Si el paciente muestra estabilidad en los signos vitales, se procederá a realizar dicho seguimiento cada cuatro horas. 

• Administrar los medicamentos prescritos, entre los que pueden encontrarse 

10.2    Donde registrar el procedimiento 

• En la hoja de descripción del procedimiento 

• En el récord del paciente 

• En la historia clínica digital (HCD).

11. CRITERIOS DE EGRESO 

• Paciente asintomático durante 24 horas, sin fiebre y con el tránsito intestinal restablecido. 

• Hemodinámica mente estable.

12.     INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES  En intervenciones prolongadas o cuando el tiempo estimado para el acto quirúrgico exceda el previsto inicialmente, un miembro del personal de Enfermería contactará a los familiares del paciente, a fin de informarles sobre la marcha de la operación. 

Al finalizar el acto quirúrgico, el cirujano de la intervención deberá completar la descripción quirúrgica e informar al paciente y a sus familiares acerca del resultado del mismo, especificando los siguientes aspectos: 

• Procedimiento realizado: apendicetomía mediante el método laparoscópico o abierto.  

• Causa por la cual fue realizado el procedimiento: la causa principal es una obstrucción de la luz del apéndice. 

• Etapa fisiopatológica en la que se encontraba el proceso apendicular y la cavidad abdominal: explicará si el  apéndice estaba en etapa focal aguda, supurativa, gangrenada o perforada. 

• Pronóstico y cuidados posoperatorios: el pronóstico estará determinado por  la fase en la que se encontraba el apéndice. Los cuidados posoperatorios consistirán en  mantener el área quirúrgica limpia y seca.

• Eventuales complicaciones posquirúrgicas: la más frecuente es la infección de la herida. 

• Reposo y actividades limitadas: deambulación asistida. 

• Recomendaciones nutricionales y utilización de medicamentos: dieta hiperproteica. 

• Signos y síntomas de alarma en el posoperatorio: fiebre, peritonitis y diarrea. 

• Próxima cita: a los siete (7) días del egreso del paciente.

14.  BIBLIOGRAFÍA 

1. Ministerio De Salud Pública y Asistencia Social, Guía Técnica Para la Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía MSP/ VGC-GT01-15, Santo Domingo, República Dominicana, 2015. 

2. Ansari, P MD (2013): Appendicitis. The Merck Manual. Artículo visto. Febrero 12, 2014. http:// www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal 

3. Cheng, Y. Drenaje abdominal para evitar absceso intraperitoneal después de la apendicitis complicada, Cochrane library 2015. 

4. Goldman, M.A.): Pocket Guide to the Operating Room (3rd e.). Philadelphia: F.A. Davis Company, 2008. 

5. Howell JM; Eddy OL; Lukens TW; Thiessen ME; Weingart SD; Decker WW: American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected appendicitis. PubMed. Ann emerg med. 2010 Jan; 55(1):71-116.