domingo, 14 de agosto de 2011

COMPLICACIONES POST – PARTO

PUERPERIO PATOLÓGICO

Cuando la evolución se aleja de los parámetros normales, relaciona con alguna patología como una infección o una hemorragia con la consecuente anemia, pero cualquier enfermedad aguda o crónica, infecciosa o degenerativa pueden provocar una evolución patológica del puerperio. Entre sus principales síntomas se encuentran el sangrado anormal, fetidez, fiebre o dolor en bajo vientre.

Los factores de riesgo que se describen a continuación están relacionados con el efecto que pueden producir en el periodo del post parto.

ETIOLOGÍA

ATONÍA UTERINA: es la incapacidad del músculo del miometrio de contraerse y permanecer así para que los vasos abiertos del sitio placentario sanen.

La clínica es hemorragia uterina junto a útero de consistencia blanda, que puede ser debida a la retención de restos placentarios o a coágulos de sangre.

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: por traumatismos y laceraciones. Los traumatismos incluyen: laceraciones vaginales, perineales o cervicales. Todas deben ser suturadas de inmediato. Las grandes ocurren siempre en partos difíciles o precipitados, en primigrávidas con niños grandes o en partos instrumentados. Es muy importante revisar el canal del parto tras el expulsivo. Se sospecha de laceraciones cuando hay un sangrado excesivo y el fondo uterino está firmemente contraído. La hemorragia es de un color rojo vivo brillante a diferencia de los loquios que son oscuros.

RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS: cuando algunas porciones de la placenta se quedan adheridas a la pared del útero se produce hemorragia, porque éste no se contrae para prevenirla. Puede ser temprana o tardía. Es esencial el examen cuidadoso de la placenta tras el alumbramiento. Para expulsar los fragmentos se administra oxitocina, y si no es suficiente, será necesario la dilatación y el raspado.

Cuando la placenta no se desprende de la pared uterina se llama Accreta, ésta puede provocar sangrado profuso y obligar a la histerectomía.

HEMATOMAS: suelen ser producto de lesiones de vasos sanguíneos, del perineo o de la vagina. La característica distintiva del hematoma es el dolor perineal, la ausencia de sangrado y un útero firme. La paciente podría no ser capaz de miccionar o defecar debido a la presión en el recto.

El tratamiento es con compresas de hielo o por incisión quirúrgica si es grande.

INFECCIONES PUERPERALES

DEFINICIÓN

Conjunto de lesiones sépticas localizadas o generalizadas, cuyo punto de partida se haya a nivel del aparato genital después del parto.

Se considera que la paciente tiene infección puerperal si presenta fiebre de 38 ºC o más después de las primeras 24 horas, y si ésta persiste al menos dos días en la primera semana de puerperio.

FACTORES RELACIONADOS

Tras el parto quedan expuestos al exterior el útero y el cuello uterino a través de la vagina, esto aumenta el riesgo de que ingresen bacterias al sistema reproductor.

Los cambios fisiológicos normales en el embarazo aumentan también el riesgo de infección. Durante el parto el líquido amniótico, la sangre y los loquios que son alcalinos, disminuyen la acidez de la vagina, favoreciendo así el crecimiento patógeno. El endometrio, el cuello uterino y la vagina sufren durante el parto pequeñas laceraciones, que permiten que los microorganismos ingresen en los tejidos.

ENDOMETRITIS

La Endometritis es una inflamación y/o irritación del endometrio (recubrimiento del útero). Es la infección puerperal más común.

Los síntomas surgen del 2º al 5º día del puerperio. Aparece más frecuentemente en mujeres a las que se practica cesárea.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

  • Aparición a las 24-48 horas tras el alumbramiento.
  • Dolor y tumefacción del útero.
  • Olor pútrido o loquios purulentos.
  • Malestar, fatiga y taquicardia.
  • Aumento de la temperatura.

TRATAMIENTO

  • Antibióticos por vía parenteral (algunos médicos los ponen por profilaxis).
  • Antipiréticos.
  • Se suelen poner oxitócicos para el drenaje de los loquios.
  • Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.

COMPLICACIONES

  • Propagación de la infección dentro de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios.
  • Infección pélvica o parametritis: se debe a que la infección llega a los vasos linfáticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho.
  • Peritonitis o íleo paralítico.

HERIDA QUIRÚRGICA

El sitio más común es el perineo, donde se encuentran las episiotomías y las laceraciones y la incisión quirúrgica de una cesárea.

El riesgo de infección aumenta cuando se llevan a cabo varios exámenes vaginales.

VALORACIÓN

Encontramos:

  • Enrojecimiento.
  • Edema.
  • Equimosis.
  • Secreciones.

TRATAMIENTO

  • Se obtendrán cultivos para identificar los microorganismos ofensores.
  • La infección de la episiotomía puede llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces.
  • Se precisa: tratamiento antibiótico, analgesia, drenaje del área, irrigación y desinfección de la zona y desbridamiento si es preciso.

MASTITIS PUERPERAL

Infección de las mamas que se presenta dos o tres semanas después del parto, aunque también puede presentarse a partir de la primera semana.

Los factores que influyen son:

  • Éxtasis lácteo.
  • Traumatismo en el pezón.
  • Técnica equivocada para amamantar.

La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno.

La infección va acompañada de fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso.

TRATAMIENTO

  • Antibióticos.
  • Drenaje quirúrgico si precisa.
  • Analgesia.
  • Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte.
  • Hielo para aliviar las molestias.
  • Calor para ayudar a la circulación.

En muchos casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos lados, porque la succión vigorosa del niño puede vaciar con mayor eficacia los senos, mejor que las bombas de leche.

TROMBOFLEBITIS

Es la inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de sangre adherido a ella. Puede ser superficial (en la vena safena o en venas más superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema venoso profundo desde los pies hasta la región ileofemoral).

Después del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto, que evita hemorragias importantes debido también al éxtasis venoso por la presión del útero grávido y a la inactividad.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

  • Dolor a la palpación de las pantorrillas (signo de Homan positivo).
  • Aumento de la temperatura.
  • Hipersensibilidad.
  • Aumento de diámetro.
  • Disminución del flujo sanguíneo en la extremidad afectada a la comparación de pulsos.

TRATAMIENTO

  • Anticoagulante (heparina en infusión continua).
  • Analgesia

TRISTEZA Y DEPRESIÓN POSPARTO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

  • Llanto
  • Cambios de humor
  • Ansiedad
  • Irritabilidad

CAUSAS

  • Sentimiento de incompetencia como madre.
  • Baja autoestima.
  • Personalidad inmadura.
  • Falta de fuentes de apoyo.

TRATAMIENTO

  • Psicológico.
  • Psiquiátrico con antidepresivos si el tratamiento psicológico no es efectivo.

INFECCIONES DE LAS VIAS GENITALES EN EL POSPARTO

INFECCIÓN URINARIA

Es el más frecuente se da en un 15% de las mujeres embarazadas. En un 80 a 90 % están causadas por la E.coli.

En la mayoría de los casos se trata de una infección ascendente, desde la uretra hacia los riñones, favorecida por el reflujo vesicouretral y la estasis urinarea, que ya presentes en el embarazo persisten en el puerperio.

Cuando afecta las vías bajas, sobre todo la vejiga, se plantea un problema de pronóstico menos grave, la cistitis. Si progresa hacia las vías alta y afecta al riñón, el problema generado, pielitis, nefritis o pielonefritis, es ya de pronostico grave.

SÍNTOMAS: Polaquiuria, tenesmo vesical, escozor, disuria. Si no se diagnostica y no se tratan pueden causar pielonefritis.

MECANISMO DE LA INFECCIÓN

Para que se produzca una infección genital exógena es necesario que se alteren los mecanismos defensivos.

Los gérmenes acceden al aparato genial desde el exterior o desde el interior del organismo. La vía endógena proviene de infecciones endometriales o del endocérvix.

Teniendo en cuenta que la vagina es una entrada natural, se encuentra alteraciones de la acidez vaginal.

Entre las causas de infección destacan tres, por su frecuencia en nuestro medio. Digamos de antemano que en los tres casos la afección interesa la vulva y la vagina (vulvovaginitis).

MONILIASIS. Producidas especialmente por el hongo candida albicans, pero que también puede deberse a candida glabrata y otras especies. Entre 25 y 50 % de las mujeres son portadoras asintomáticas; parece que la infección se presenta cuando se produce un crecimiento excesivo.

TRICHOMONIASIS. Producidas por el protozoo trichomonas vaginalis. Este microorganismo no es residente habitual de la vulva ni de la vagina, por lo que su presencia significa siempre un contagio externo.

DISBACTERIOSIS. Se ha señalado la existencia de una flora vaginal normal, compuesta de diferentes gérmenes, entre ellos algunas bacterias potencialmente patógenas. La alteración de las condiciones ecológicas de la vagina puede determinar el crecimiento de algunas o algunas de ellas: es la vaginosis, anteriormente llamada vaginitis inespecífica y en la que la bacteria más habitual es la Gardnella vaginalis (antes haemophilus vaginalis), junto con una mayor concentración de bacterias anaerobias de tipo cocáceo (Mobiluncus y Myoplasma homini).

GENITALES INTERNOS

Las infecciones de los genitales internos (EPI) se producen, en el caso de la vía ascendente, por los gérmenes procedentes del cuello uterino, en especial N. gonorrhoeae y Ch. trachomatis. Cuando la vía es endógenia, intervienen gérmenes piógenos, como E. coli, estafilococos o estreptococos.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS GENITALES

VAGINOSIS BACTERIANA

Desde un punto de vista pronóstico, esta infección tiene la característica de estar asociada, cuando aparece en la embarazada, con la rotura prematura de membranas amnióticas, en cuya patogenia parece intervenir. Así pues, su tratamiento es preceptivo durante el embarazo

El tratamiento de elección puede aparecer por vía vaginal o por vía oral:

Por vía vaginal. A) clindamicina en crema vaginal al 2%, que es un antibiótico anaerobicida por vía vaginal, se administra durante 7 días, y b) metronidazol, óvulos vaginales de 500 mg /día/7 días.

Por vía oral. Metronidazol oral, 500 mg/12 horas/7 días.

VAGINITIS MICOTICA

El tratamiento debe hacerse a todos los casos sintomáticos y aquellos asintomáticos en los que se evidencia la presencia de hifas en el examen fresco de fluido.

En el primer episodio el tratamiento puede ser por vía vaginal o por vía oral:

Vía vaginal. Clotrimazol 500 mg. En dosis única, o 100 mg/12 horas/3 días

Vía oral. Itraconazol, 200 mg/12 horas/3 días

VAGINITIS TRICHOMONIASIS

En el varón, esta infección puede ser asintomática y sin embargo ser portador además en el puede curar de forma espontánea. Sin embargo, en la mujer es sintomática y puede persistir durante años.

Aunque existe tratamiento local (metronidazol), que ha sido muy usado, con el se produce una alta tasa de recurrencia, lo que parece deberse a la afección de la uretra y las glándulas periuretrales, que actuarían como reservorio. Por ello en la actualidad se recomienda como tratamiento de elección el metronidazol oral, 250 mg/8 horas / 7 días, o bien una dosis única de 2 g (500 mg/6 horas) en un solo día. El tratamiento de la pareja debe realizarse siempre y es similar.

BIBLIOGRAFIA

  • Mujeres del Oeste. Puerperio patológico. Artículos. Morón. Provincia de Buenos Aires Argentina. mujoeste@lvd. Com.ar.
  • Normas Nacionales para la Atención Prenatal, Parto y Puerperio de bajo riesgo. Ministerio de Salud. Dirección del I Nivel de atención. Mayo 2006.
  • Profesor Dr. Miguel Margulies. Intervención para prevenir la muerte en mujeres con alto riesgo de muerte materna. 1995

ANEXOS

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