El Blog De La Enfermera

MESA DE INSTRUMENTAL Y SU CLASIFICACIÓN

La mesa del instrumental es uno de los elementos mobiliarios que se encuentra dentro de la sala de operaciones. Generalmente es de acero inoxidable; de superficie lisa; posee cuatro patas, cada una de ellas terminando en rueditas para poder desplazarse. La elección del tipo de mesa y la posición que esta adquiera dentro de la sala depende del tipo de intervención a realizar. En la mayoría de las intervenciones se ubica a la derecha ya que de ese mismo lado estará el cirujano y por consiguiente la instrumentista. La ubicación de la mesa con respecto al instrumentista es muy importante, ya que no debe impedirle a esta una visión dificultosa o nula del campo operatorio porque no podría seguir el desarrollo de la intervención, prever los tiempos y por ende no anticiparse a los requerimientos del equipo, lo que enlentecería la intervención. Luego de que el instrumentista verifica que la sala esté amoblada adecuadamente y que todo lo que esta posee funciona (cialíticas, aspiración central, carro de anestesia, mesa del instrumental, mesa de mayo, mesa de antisépticos, mesa para los paquetes de ropa, soportes de suero (2), baldes con bolsas para los residuos (3), receptal (2), tarimas, bisturí eléctrico, posiciones, accesorios y freno de la mesa de operaciones, negatoscopio) se pone el tapabocas y el gorro, se realiza el lavado quirúrgico y vuelve hacia la sala de operaciones para vestirse. Es así que procede a abrir el "paquete chico o paquete del instrumentista" (colocado sobre la parte de arriba de su correspondiente mesa), abre la envoltura estéril de este (la primer envoltura ya fue abierta por el circulante o por el instrumentista antes de ir a lavarse), y saca de allí la sobretúnica, se coloca los guantes (los cuales tienen sólo la envoltura estéril, la otra fue sacada por el circulante o por la misma instrumentista antes de ir a lavarse) y de esta forma está en condiciones de comenzar a vestir la mesa del instrumental y luego la mesa de Mayo si es que la cirugía a realizar lo amerita. Junto a las dos sobretúnicas, en el paquete de la instrumentista vienen cuatro campos nº 3, dos de ellos doblados como sábanas y los otros dos doblados en forma cuadrada. Para tender la mesa del instrumental el instrumentista va a utilizar los dos campos nº 3 que vienen doblados como sábanas, primero colocará uno y luego el otro. El instrumentista toma el primer campo y se dirige hacia la mesa, se para frente a ella y tomando una distancia considerable con la misma, procede a apoyar el campo, se fija que al abrir ambos dobleces el bolsillo que queda entre ellos este mirando hacia el, esto le permite que al comenzar a desplegarlo pueda cubrir primero la parte de la mesa que da hacia el, y así proteger la esterilidad en su plano anterior. Con el segundo campo adopta la misma conducta. De esta manera la mesa está pronta como para empezar a poner en ella los distintos tiempos de instrumental, material blanco, material de sutura, bols, riñones, etc. Para cubrir la mesa de Mayo va a utilizar los dos campos nº 3 doblados en forma cuadrada, primero toma uno y lo desplega cerca de la mesa pero teniendo cuidado de no rozarla y cubre la parte de la mesa, con el otro campo va a proceder a cubrir el pie de la misma. La mesa de Mayo generalmente de acero inoxidable, de menores dimensiones que la mesa del instrumental, posee un solo pie que termina en rueditas para poder desplazarse, se coloca sobre el paciente pero no en contacto con él, y se utiliza para colocar aquellos instrumentos que el instrumentista utilizará en los primeros tiempos (Ej.: bisturís, tijeras, pinzas de prensión elástica, un amplio surtido de americanas, el bols con suero) y a medida que la intervención progresa podrán agregarse otros instrumentos provenientes de la mesa del instrumental, o sea que es una superficie estéril adicional para el armado. Durante la intervención el instrumentista debe ser muy cuidadoso con el manejo del suero, o cualquier otro líquido sobre la mesa porque si los campos que la cubren se mojan, ya se pierde la esterilidad de la misma. Luego de vestir la mesa del instrumental y la mesa de Mayo, el instrumentista procede a ir colocando sobre la mesa los distintos instrumentos quirúrgicos de acuerdo con los tiempos que se irán manejando durante la intervención. Antes de hablar de la disposición del instrumental en la mesa, voy a hablar del instrumental propiamente dicho. El Instrumental quirúrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la intervención quirúrgica. Se diseña de forma tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas necesarias, ya que el tamaño, el peso y la precisión del instrumental utilizado pueden afectar los resultados de la cirugía. La fabricación de instrumentos quirúrgicos puede ser de titanio, tuteno, vitalio, oro, plata, cobre u otros metales, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera. Acero inoxidable: es una aleación de hierro, cromo y carbón; también puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosión o añadir fuerza tensil. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivación que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosión. Titanio: es excelente para la fabricación de instrumentos micro quirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, además su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable. Tuteno: es maleable, liviano, no tan destructible, posee color azul grisáceo. Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes maxilofaciales. Es importante recordar que en un ambiente electrolítico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosión. Por lo tanto, un implante de una aleación con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa. Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento. Partes de un instrumento: Un instrumento posee distintas partes que pueden ser identificadas: Puntas: componen el extremo de un instrumento. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas (excepto algunas pinzas vasculares e intestinales que comprimen parcialmente el tejido). Mandíbulas: aseguran la prensión del tejido. La mayoría son aserradas y algunas tiene en su interior una lámina de tungsteno (particularmente en el caso de los porta-agujas). Caja de traba: es la articulación en bisagra del instrumento que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulación. Para que cumpla bien su función la chaveta que la mantiene unida debe estar nivelada contra el instrumento. Mango o ramas: es el área entre la caja de traba y las anillas. Cremallera: mantiene al instrumento trabado cuando éste se encuentra cerrado. Deben engranarse suavemente. A menudo deben lubricarse. Anillas: elemento que sirve para sujetar el instrumento de manera tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirúrgicas. Clasificación del instrumental: El instrumental quirúrgico se puede clasificar en seis grandes grupos: Instrumental de diéresis. Instrumental de prehensión. Instrumental de separación. Instrumental de clampeo. Instrumental de aspiración. Instrumental de síntesis. 1) Se denomina diéresis a la sección de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se la puede clasificar (según las características del instrumento utilizado y los efectos que estos producen en los tejidos) en diéresis aguda y diéresis roma. La diéresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La diéresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el tejido por atricción (función de disecar), entre dos filos. Instrumentos de corte: es cualquier instrumento que posea una superficie cortante ya sea una hoja o una punta. El instrumento de corte tiene bordes filosos, los que se protegen durante la limpieza, esterilización y almacenamiento en las cajas de instrumental, guardándolos separados de otros (envoltura tipo sobre de papel Kraft) y con un manejo cuidadoso en la manipulación. Este grupo incluye a las tijeras quirúrgicas, bisturís, costótomos, curetas, gubias sacabocados, sierras, alicates, desperiostizador, etc. Tijeras: varían según su objetivo. Las mandíbulas pueden ser rectas, en ángulo o curvas. Las puntas pueden ser romas o agudas. El mango puede ser recto, incurvado o acodado. La dimensión del instrumento en sí puede ser corta, mediana o larga. No poseen Caja de traba. Ejemplos: Tijera de Mayo: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda). Se caracteriza por su articulación fija y muy resistente. Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., además de poder seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas. Tijera Metzembaum: sus mandíbulas pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o larga. Es una tijera delicada (posee punta roma). En el extremo de sus ramas posee filo. Tijera Potts: es una tijera delicada (posee punta roma), sus mandíbulas poseen un ángulo de 45º. Generalmente se utiliza para cirugía vascular y para fístulas arterio-venosas. Tijera de Endarterectomía es una tijera delicada y se utiliza en fístulas arterio-venosas. Tijera de Stivens: es una tijera delicada, parecida a la Metzembaum pero sus ramas terminan más afinadas. Se utiliza en fístulas arterio-venosas y en uropediatría. Bisturís: El tipo de bisturí más frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza. Las hojas difieren en tamaño y forma; para los mangos de bisturí nº 3 y nº 7 se utilizan las hojas del nº 11 al 15, y para el mango de bisturí nº 4 se utilizan las hojas nº 20 al 24. Costótomos: Instrumento cortante que se utiliza en las costillas. Curetas: son instrumentos que poseen un mango y terminan en forma de cuchara; dicho extremo puede ser fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta Dejarden), o puede estar de ambos lados (cureta doble de Sims). Las curetas generalmente se utilizan para Ginecología (Dejarden y doble). Y hay curetas maleables que se utilizan para las vías biliares. Gubias sacabocados: compuestas por cucharillas opuestas de bordes filosos las cuales se combinan mediante una o dos articulaciones otorgándole gran fuerza de corte en la punta. Generalmente se las utiliza para regularizar superficies óseas de sección por ejemplo en intervenciones en tórax. Sierras: (Ej.: Shigly) se utilizan para amputar o para seccionar el cráneo. Se maneja con pinzas. 2) En este grupo se incluyen los instrumentos que abrazan tejidos entre sus mandíbulas y tienen la función de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en el campo operatorio, se denominan pinzas. Por su diseño pueden interactuar desde el delicado músculo ocular hasta en un resistente hueso. Los instrumentos de prensión o pinzas se pueden clasificar en dos grandes grupos: Pinzas de prensión elástica También llamadas pinzas de mano izquierda o pinzas de disección. Se coincidieran una prolongación de los dedos del cirujano. Según la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Y según el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga. Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas anteriormente, ya que sólo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de traba. La principal característica que determina el uso que se la va a dar, es la punta; ésta puede ser lisa o con dientes. Ejemplos: Disección sin dientes: son llamadas también pinzas torpes, son escalonadas y con estrías (muescas) en la punta, pero no tienen dientes. Disección con dientes: en vez de tener estrías, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una línea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostén en los tejidos duros y en la piel. Disección Atraurip: usada generalmente en fístulas arterio-venosas. Sus ramas poseen una estriación particular en su interior. Disección Adson: también usada en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y bocio. Poseen forma de bayoneta (con ángulo y terminando en punta fina). Pueden tener dientes o no. Disección Adson Brown: también denominada "cocodrilo". Se utiliza en cirugía de cuello y bocio. Disección punta guía: se asemeja a las disecciones comunes pero termina en una punta mas fina, más delicada. No tiene dientes. Disección punta cuadrada: se asemeja a las disecciones comunes pero como su nombre lo dice, su punta es cuadrada. No tiene dientes. Generalmente se usa en cirugías de uropediatría. Disección Rusa: se asemeja a las disecciones comunes pero su punta termina como redondeada "como con pétalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en cirugías de cuello y bocio. Pinzas Randall: son pinzas largas que se las clasifica de prensión elástica porque no poseen cremallera. Se utilizan para sacar litiasis (cálculos) del conducto cístico o colédoco. Pinzas de prensión continua También llamadas pinzas de prensión con cremallera. Están destinadas a la prensión y movilización de tejidos blandos que, por contar con un mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la fuerza de la mano para permanecer colocadas en su sitio. Existen muchos modelos de estas pinzas, pero todas poseen las partes del instrumental descriptas anteriormente; mandíbulas, caja de traba, ramas o mangos, cremallera y anillas. Las pinzas de prensión continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en fuertes y delicadas. A su vez dentro del grupo de pinzas de prensión continua hallamos un sub-grupo denominado "Instrumental de Hemostasia o pinzas americanas". Es el instrumental más numeroso de las cajas de cirugía y gozan de la mayor anarquía en cuanto a su denominación y especificaciones. Tienen 2 partes prensiles en las mandíbulas con estrías opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Se usan para ocluir vasos sanguíneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostáticas. Las mandíbulas pueden ser rectas, curvas o en ángulo; las estrías pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las mandíbulas y de los mangos puede variar. Las características del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeñas. Las ramas más largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales. Pinzas de prensión continua fuerte Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten en pinzas totalmente traumáticas. Ejemplos: Pinza Kocher: es una pinza corta, recta, su punta posee dientes y el resto de la mandíbula presenta estrías transversas que se complementan con las de la otra mandíbula. Ambas ramas suelen ser finas. Es la más clásica de las pinzas Hemostáticas con dientes. Se utiliza por ejemplo para cirugía de cuello y Bocio. Pinza Oshner: el formato de esta pinza es similar a la Kocher, ya que su única diferencia con ella, es que es larga. O sea que también es recta, posee mandíbulas finas, dientes en las puntas y estriación en sus ramas. Se utiliza en cirugías de abordaje profundo como: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc. Pinza Miculintz: es una pinza larga, con mandíbulas finas, curva, posee dientes que van hasta la caja de traba o sea que sus ramas son dentadas por completo. También se utiliza en cirugías de abordaje profundo como: esplenectomía, hepatectomía, pancreatectomía, etc. Pinza Foure: es una pinza larga, curva, de mandíbulas cortas y gruesas, sólo posee dientes en la formación curva (es decir que sus dientes no van hasta la caja de traba). Se puede usar en esplenectomía, pancreatectomía, hepatectomía, pero también se puede usar a nivel de la vía alta y de la vía baja. Es mayormente usada como accesorio de ginecología; por Ej.: en cesárea. Pinza Backhaus: también denominada "pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen utilizarse para añadir los campos estériles que delimitan la región anatómica. Pinza Moyans: es una pinza larga, con cuatro dientes, que cumple la misma función que las pinzas de campo. Pinzas Mousseux: es una pinza larga, posee cuatro dientes; dos en cada mandíbula. Realiza tomas muy firmes. Se utiliza generalmente en ginecología, especialmente en legrado para traccionar el útero. Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada mandíbula, (por este motivo parece una pinza de campo pero larga). También denominada pinza de útero. Se utiliza en legrados y otras intervenciones de ginecología, cumple la misma función que la pinza Mousseux. Pinzas Lahey: posee tres dientes, es utilizada en cirugía de cuello y bocio. Pinzas de prehensión continua delicada Son aquellas que no posen dientes, lo cual las convierte en atraumáticas por excelencia. Ejemplos: Pinza Crille: es una pinza hemostática o americana, nunca tiene dientes sino estrías, es más robusta que la Halsted y sus ramas son más largas. Es curva, corta. Se utilizan por ejemplo en fístulas arterio-venosas, cirugía de cuello y bocio. Pinza Stille: también es una pinza hemostática o americana, son curvas, es la pinza más estilizada de las pinzas hemostáticas. Podemos encontrar Stille cortas (más largas que las Crille) o Stille largas (más largas que las Stille cortas). Pinza Kelly: también es una pinza hemostática o americana, son rectas. Se utilizan en vasos de calibres medianos. Pinza Crawford: es la más larga de las pinzas hemostáticas. Es curva. Pinza Halsted: es una pinza hemostática puntiforme, presenta estrías transversas en su extremo terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva. Se utilizan en vasos de calibre pequeño. Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una línea de "dientecillos" al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. A moderada tensión su punta es atraumática por lo que se la emplea en la toma de los bordes de intestino o cualquier otra víscera fácilmente desgarrable. Pinza Collins: también denominada "pinza corazón". Es una pinza corta. Sus mandíbulas terminan en forma de aro, los cuales carecen de estrías y dientes. Pinza Foerster: también denominada "pinza de aro". Es una pinza larga, que puede ser curva o recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su presión en la punta. Cada mandíbula termina en forma de aro, los cuales no poseen estrías pero si fenestras que permiten una excelente toma de vísceras huecas, sin dañarlas. También se suele utilizar para la asepsia de piel, junto a una gasa doblada. Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a la Allis, pero sus mandíbulas terminan en sentido cóncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una extremidad redondeada, poseen estriaciones. Se utiliza para tomar vísceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una línea. Pinzas Duval: son pinzas largas, sus mandíbulas terminan en forma de triángulo, donde poseen finos dientecillos. Pinza Sherom: Pinza Cístico: es una pinza larga, curva. En dicha curva posee estriaciones. Como su nombre lo dice se utiliza a nivel del conducto cístico. 3) la separación es la maniobra destinada a la retracción de estructuras (tejidos u órganos) en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano. La manera de realizarse la separación establece la clasificación de los separadores: aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o dinámicos y por oposición, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida, denominados separadores autoestáticos o estáticos. Separadores manuales Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve según los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que varía en longitud y ancho para corresponder con el tamaño y la profundidad de la incisión. Ejemplos: Separador de Farabeuf: se utilizan en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutáneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugías. Pueden ser chicos, grandes o dobles, según como sea la lámina. Valvas ginecológicas o de Doyen: posee un mango para traccionar de ella y luego la lámina termina en ángulo de 90º con respecto a este. Se utilizan para separar en profundidad (contenido pélvico). Valva Deaver: también llamada "valva semilunar" por su forma. Posee una lámina ancha, la cual le permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran fuerza. Valva Maleable: se fabrica con una aleación especial de acero inoxidable lo que permite al cirujano doblarla y convertirla en una valva Doyen sin mango. Sus bordes son redondeados. Valva de Corilo: posee mango, su lámina que se encuentra en ángulo de 90º con el mango, posee fenestraciones para evitar la comprensión continua del órgano y así permitirle una irrigación permanente. Se utiliza por ejemplo en el hígado. Valva Frish: es una valva de reborde costal Separador Semb: se utiliza en cirugía plástica. Separador de menisco: se utiliza en cirugías de vía alta, en cirugía plástica, en cirugía de cuello y bocio. Herinas: pueden tener dientes o no, y su extremo puede terminar simple o doble. Las herinas con dientes o sin dientes suelen utilizarse en las cirugías de cuello, cirugías plásticas o en fístulas arterio-venosas (en estas ultimas también se usan las herinas dobles) Separadores autoestáticos Son instrumentos diseñados para conseguir la separación durante, los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. En general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan en los bordes de la incisión, previa colocación de compresas adecuadas, el cirujano les da la abertura adecuada y quedan en esa posición sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es lo que les da la característica de autoestáticos. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos. Ejemplos: Separador de Balfour: cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar (separa las paredes de abdomen o pelvis). Sobre el soporte también se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas infraumbilicales. Este separador es utilizado, entonces, en cirugías ginecológicas y urológicas. Separador Bivalvo: cuenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada lado por un sistema de mariposas. También se usa para separar las paredes de abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour. Separador Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, con la diferencia que no posee una valva suprapubiana. Es menos fuerte que el Balfour. Se utiliza en cirugías pediátricas y en laparotomías. Valva de García Capurro: cuenta con un vástago (fierro largo, chato con una mariposa en el extremo para ajustarse en el dado de la mesa de operaciones) y una valva que cumple la función de retraer el reborde costal. Se utiliza en cirugías de estómago, bazo e hígado. Separador de Finochietto: cuenta con dos brazos con valva y un sistema de cremallera de manejo manual articulable. Trae dos tamaños distintos de valvas; dos más chicas y dos más grandes. Se utiliza para separar las paredes del tórax. Separador Adson o Travers: cuenta con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro dientes (amplían el poder de separación). Se utiliza en cirugías vasculares; fístulas arterio-venosas. Separador Gelpi: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Adson, con la diferencia de que sus brazos terminan en un diente c/u, que se enganchan en los bordes de la herida. Se utiliza en cirugías vasculares; safenectomías. Espéculos: por su empleo, es un separador bivalvo que mantiene la tensión graduada de separación mediante un sistema a tornillo y tope opuesto. Se utiliza para lograr la dilatación de la vulva y paredes vaginales para poder visualizar el cuello del útero. 4) El instrumental de clampeo se utiliza para tomar los vasos o los órganos sin agredirlos. Generalmente son de mandíbulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e incluso tener doble angulación. Algunos ejemplos son: Clamps Bakey (pueden ser chico, mediano o curvo, generalmente se usan para coartación en cirugía vascular; en fístulas arterio-venosas y cirugías de cuello), Clamps Cooley (se utiliza en fístulas arterio-venosas), Clamps Satinsky (clamp de aurícula, con doble angulación, se utiliza en cirugía de tórax, en fístulas arterio-venosas), Clamps Bull Dogs (se utiliza para clampear vasos pequeños en fístulas arterio-venosas), Clamps de aorta mediano, Clamps de estómago, Clamps de intestino, etc. 5) La aspiración es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remoción de sangre extravasada que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante aspiración central, para lo cual se utilizan cánulas de aspiración. Algunos ejemplos son: Yankahuer (es un pico de aspiración de plástico por lo que es menos traumático para los tejidos, termina en forma de oliva), Tubo de pool (es un pico de aspiración recto, fenestrado, de acero inoxidable), Pico de aspiración curvo, Aspirador con oliva (es de acero inoxidable). Generalmente los aspiradores se acompañan de un mandril que sirve para destaparlos. 6) La síntesis es el tiempo de la intervención destinado a la aproximación de los tejidos que fueron escindidos en la diéresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Para lograr este cometido se utilizan suturas quirúrgicas (material de origen natural o sintético que se utiliza para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes) que vienen ensambladas en agujas que pueden ser traumáticas o atrumáticas (Poseen Ojo (parte que se destina a tomar al hebra del material de sutura), cuerpo (Porción entre el ojo y la punta) y punta (Puede ser redonda o cónica, triangular o lanceolada, roma o chata). En este tiempo además de las agujas y las suturas, se utilizan otro tipo de instrumental como lo son los porta-agujas y los pasahilos. Porta-agujas Es el instrumento destinado al manejo de las agujas quirúrgicas para la colocación de puntos de sutura. Ejemplos: Mayo-Hegar: posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lámina de tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje. Es un instrumento fuerte. Gillies: no posee cremallera, tiene un mango más corto que el otro, el cual está curvado hacia fuera y posee una anilla más grande. Su punta es recta y también posee una lámina de tungsteno en su interior. Se utiliza en cirugía plástica. Pasahilos Es el instrumento destinado a tomar el material de sutura cuando tiene que ser enhebrado en la aguja. Ejemplos: Lahey: posee cremallera, realiza una toma fuerte Cames: no tiene cremallera, es un pasahilos delicado; posee una punta atraumática, se utiliza en fístulas arterio-venosas, en cirugías de cuello y en cirugías uro-pediátricas. Picardo: es largo, curvo, en sus mangos se observa como una panza. Realiza una toma vascular. Se utiliza en cirugías de tórax y en cirugías de acceso por vía alta. Semb: es largo, curvo, posee una fenestración en cada punta, realiza una toma delicada. Se utiliza en cirugía cardíaca, renal, tórax. Cajas de Instrumental: En el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, el Instrumental quirúrgico se prepara en cajas. Dichas cajas son de acero inoxidable y pueden tener tapa o pueden no tenerla, las cuales suelen ser fenestradas. Luego de finalizada la intervención, y de que el paciente abandona la sala, el instrumentista tapa la mesa del instrumental con un campo y lleva la mesa del instrumental hacia el centro quirúrgico (C.Q) y procede a contar el material que tiene guiándose por el control de la Caja de Instrumental y si está todo de acuerdo, lo pone a lavar en la máquina de ultrasonido que actúa por ondas con un jabón enzimático, bactericida y de espuma controlada sobre los instrumentos. También es su deber limpiar la mesa del instrumental con un algodón impregnado en alcohol y llevarla nuevamente a la sala (nunca la mesa se debe limpiar con vaselina debido a que esta corroe el acero inoxidable). Luego de pasados los 20 minutos aprox. Se sacan de allí, se enjuagan y se seca. Luego de que el material está en esas condiciones se procede a colocarlo en la caja. Existen cajas para distintas especialidades, y según la especialidad es el material que se coloca adentro. Hay tres cajas que son básicas, ellas son: las de Cirugía Menor, las de Cirugía Mayor y la de Cirugía Mayor Especial. Cirugía Menor: Se denomina a aquellas cirugías que no necesitan un abordaje profundo, por lo tanto la Caja de cirugía menor va a tener materiales cortos y poca cantidad. Los instrumentos que se encuentran en una Caja de cirugía menor son: 1 valva ginecológica o Doyen, 1 aspirador curvo, 2 separadores Farabeuf, 1 pinza de disección con dientes, 3 pinzas de disección sin dientes, 1 pinza Moyans, 4 pinzas Allis, 3 pinzas Kocher, 3 americanas Kelly, 8 americanas Crille, 2 Foester, 1 Collins, 1 pasahilos Lahey, 2 porta-agujas de Mayo-Hegar, 4 pinzas Backhaus, 1 tijera de Mayo corta, 1 tijera de Mayo mediana, 1 tijera Metzembaum y 1 mango nº 4. Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: apendicectomías, hernias (no estranguladas), amputaciones, safenectomías, cirugías del ano (hemorroides, etc.), biopsias, orquectomía. Cirugía Mayor: Se denomina a aquellas cirugías que necesitan un abordaje profundo, por lo tanto los instrumentos que se van a encontrar en una Caja de cirugía mayor son más largos y en más cantidad que los que encontramos en la Caja de cirugía menor. Los instrumentos que se encuentran en una Caja de cirugía mayor son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecológicas o Doyens, 1 valva Frish, 1 separador Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de Pool, 2 pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas, 1 pasahilos Lahey, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 6 pinzas Allis, 6 americanas Crille, 4 Halsted, 6 Backhaus, 1 tijera de Mayo corta + 1recta + 1 mediana, 1 tijera Metzembaum mediana, 2 mangos nº 4. Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: colecistectomía, gastrectomía, cesárea, colon ascendente y transverso. Cirugía Mayor especial: Se denomina a aquellas cirugías que necesitan un abordaje mucho más profundo que en las cirugías mayores, por lo tanto, en la Caja de cirugía mayor especial vamos a encontrar material extremadamente largo y una mayor cantidad que en la caja de cirugía mayor. Los instrumentos que se encuentran en una Caja de cirugía mayor especial son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecológicas o Doyen, 1 valva de reborde, 1 Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de pool, 2 pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes + 1 sin dientes larga, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas Mayo-Hegar + 1 largo, 1 pasahilos Lahey + 1 Picardo, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 4 Allis + 2 largas, 6 americanas Stille largas, 6 americanas Stille cortas, 4 americanas rectas, 6 Halsted, 8 Backhaus, 2 Crawford, 2 Babcock, 1 tijera larga + 1 mediana + 1 recta de Mayo-Hegar, 1 tijera Metzembaum + 1 larga y 2 mangos nº 4. Esta caja se escoge para intervenciones de colon descendente y recto, hígado, bazo, hígado, aorta, etc. También es la caja que se escoge cuando llega una emergencia (especialmente en traumatizados) y cuando el paciente a intervenir es obeso. Estas cajas básicas se pueden complementar con cajas específicas según la intervención, o existen casos que con solo la caja específica es suficiente. Dichas cajas específicas pueden ser: caja vascular nº 3 y nº 1, caja de legrado, caja de vía alta, caja de vía baja, accesorios de vía biliar, caja de Fístula arterio-venosa nº 1 y nº 3, caja de cirugía plástica, caja de cuello y bocio, caja de accesorios de ginecología, caja de uropediatría, caja de accesorios de tórax, caja de cráneo, etc. En dichas cajas vamos a encontrar material adecuado para cada especialización (ginecología, cardiología, urología, neurología, etc.). Cuando el material ya está colocado en la caja y con el control correspondiente (papel que dice los instrumentos que tiene la caja, la fecha en que fue preparada y la firma de la persona que la prepara), se procede a envolverla en 2 campos nº 8 los cuales son dobles (esto pasa si la caja no tiene tapa, si tiene tapa se envuelve en un solo campo nº 8). El campo de afuera se coloca en forma de rombo y el de adentro en forma de cuadrado, luego un papel astrasa o kraft y se envuelve en forma de sobre. Luego de envolverla, afuera de la última envoltura se le escribe la fecha, el lugar a donde pertenece (generalmente C.Q) y qué caja es. Finalmente se deposita en el montacargas y se manda al centro de materiales para ser esterilizada. Disposición del instrumental en la mesa: Una vez tendida la mesa y abierta la caja del instrumental se procede a colocar el instrumental en la mesa. Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente: Arreglar instrumentos en forma diestra por clasificación Ordenar los instrumentos en la mesa de instrumental uno al lado del otro. Los instrumentos delicados pueden dañarse por el manejo brusco. Evitar o minimizar el contacto de metal con metal. Inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineación, imperfecciones, limpieza Las hojas de bisturí una vez abiertas deben colocarse en sus respectivos mangos Alineación exacta de dientes y estrías Sacar cualquier instrumento defectuoso. Mantener los instrumentos cerrados en la misma dirección Proteger las hojas con filo, bordes y puntas. La siguiente figura muestra la forma clásica de arreglar los instrumentos en la mesa del instrumental. De esta manera se pueden arreglar los instrumentos de las cajas básicas, cuando se utilizan cajas específicas cambia la manera de ubicarlos, además cada instrumentista adoptará la manera que le sea más cómoda para trabajar. <a href="http://lh4.ggpht.com/-0VsVhSEC3-M/TzE6LfPdJ-I/AAAAAAAAA9Y/lpkeiOlN5VU/s1600-h/clip_image001%25255B6%25255D.gif"><img alt="clip_image001" border="0" height="199" src="http://lh6.ggpht.com/-z9tW0OQDPyM/TzE6MSZjU1I/AAAAAAAAA9g/hLe0SWdgrl4/clip_image001_thumb%25255B3%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: block; float: none; margin-left: auto; border-left: 0px; margin-right: auto; border-bottom: 0px" title="clip_image001" width="397" /></a> Disposición en la mesa de Mayo: <a href="http://lh6.ggpht.com/-XM_GrwyWqM0/TzE6NLSIsOI/AAAAAAAAA9o/qRO-q9jylDM/s1600-h/clip_image002%25255B5%25255D.gif"><img alt="clip_image002" border="0" height="164" src="http://lh4.ggpht.com/-QT0GLpjYoTI/TzE6NxcLOrI/AAAAAAAAA9w/1hXNWSLyzkE/clip_image002_thumb%25255B2%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: block; float: none; margin-left: auto; border-left: 0px; margin-right: auto; border-bottom: 0px" title="clip_image002" width="260" /></a>

MESA DE INSTRUMENTAL Y SU CLASIFICACIÓN

La mesa del instrumental es uno de los elementos mobiliarios que se encuentra dentro de la sala de operaciones. Generalmente es de acero in...

martes, febrero 07, 2012

IMPORTANCIA DE LA POSICION QUIRURGICA Y SUS COMPLICACIONES

INTRODUCCION La colocación correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia, tan importante como la preparación pre- operatoria adecuada y la asistencia segura en la relación con la recuperación del enfermo, requiere conocimientos de anatomía y aplicación de principios fisiológicos, al igual que estar familiarizado con el equipo necesario. La posición en la que se coloca al paciente para la operación está determinada por el procedimiento quirúrgico que va a realizarse, tomando en cuenta la vía de acceso elegida por el cirujano y la técnica de administración de anestesia, también influyen factores como la edad, estatura, peso, estado cardiopulmonar y enfermedades anteriores .Debe ser compatible con las funciones vitales como la respiración y circulación, debe protegerse de lesiones vasculares, nerviosas y tensiones musculares de todo el cuerpo. La enfermera del pabellón debe ser el guardián de la seguridad del paciente en el quirófano, debe colocar al paciente en la posición correcta previa consulta al anestesista, debe colaborar al cirujano y anestesista mientras lo hacen ; es una responsabilidad que comparten todos los miembros del equipo, por lo tanto debe conocer muy bien los siguientes aspectos: 1. Posiciones corporales correctas 2. Mecánica de la mesa de operaciones 3. Medidas protectoras 4. Mantener siempre preparado el equipo adecuado para las diferentes posiciones 5. Saber como utilizar el equipo. MEDIDAS DE SEGURIDAD Antes de intentar poner al paciente en posición quirúrgica es indispensable que la enfermera esté familiarizada con la mesa de operaciones utilizada en el pabellón donde trabaja, ya que las mecánicas varían según el fabricante .Debe saber manejar los controles para elevar, descender, enderezar y flexionar todas las partes de la mesa; debe saber y ser capaz de colocar las partes móviles de la mesa, teniendo presente las siguientes medidas. 1. El paciente debe estar bien identificado al transferirlo a la mesa quirúrgica y confirmado el sitio quirúrgico. 2. La mesa se coloca en una posición segura, con freno durante la transferencia de la camilla a mesa o viceversa y cuando el paciente esté sobre ella. 3. Debe evitarse lesiones en el momento del cambio, se recomienda un mínimo de 4 personas para levantar o mover a un paciente inconsciente. 4. El paciente anestesiado no se mueve sin la autorización del anestesiólogo. 5. El anestesiólogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da un sostén durante el movimiento. 6. La cabeza debe mantenerse en un eje neutral y voltearse muy poco para mantener la vía respiratoria y la circulación cerebral. 7. El Médico tiene la responsabilidad de proteger e inmovilizar una fractura durante el movimiento 8. El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio se ajuste, y se controle el cuerpo durante el movimiento. 9. El Movimiento y la posición no deben obstruir o desconectar catéteres, venoclisis y monitores. 10. Ninguna parte del cuerpo se extiende más allá de los bordes de la mesa o quedar en contacto con las partes metálicas o superficies sin protección. 11. Las tablas para los brazos se protegen para evitar la hiperextensión, lesiones musculares o nerviosas o el desalojar las vías venosas o arteriales. 12. La exposición del cuerpo será mínima para prevenir hipotermia y respetar el pudor del paciente. 13. Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal, tobillos y piernas no deben cruzarse, para evitar oclusión en los vasos sanguíneos y nervios. 14. Cuando el paciente se encuentra en decúbito ventral, el tórax debe liberarse de presión para facilitar la respiración. 15. Cuando el paciente se encuentra en posición lateral, debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presión de vasos y nervios. 16. Debe protegerse al paciente de lesiones por aplastamiento en los puntos de flexión durante el movimiento de la mesa. 17. Antes que el paciente legue al quirófano la enfermera debe revisar la posición propuesta. <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin: 12pt 0cm 0pt 36pt; text-indent: -18pt; line-height: normal; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo1">·          Pedir ayuda si no sabe colocar al paciente en posición quirúrgica indicada <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 12pt 0cm 0pt 36pt; text-indent: -18pt; line-height: normal; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo1">·          Consultar al cirujano si tiene duda de la posición que va a utilizar <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 12pt 0cm 0pt 36pt; text-indent: -18pt; line-height: normal; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo1">·          Disponer el equipo necesario para facilitar el procedimiento <p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="margin: 12pt 0cm 0pt 36pt; text-indent: -18pt; line-height: normal; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none; mso-add-space: auto; mso-list: l0 level1 lfo1">·          Probar los dispositivos para seguridad del paciente 18. Protéjase Ud., misma utilizando una buena mecánica corporal. POSICIONES QUIRURGICAS Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirúrgicas, para las que se deben tener presente la fisiología del individuo, que puede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria. 1. Posición Supina o decúbito dorsal 2. Posición Prona o decúbito ventral 3. Posición de Sims o lateral 4. Posición de Fowler o sentado. Estas posiciones básicas tienen variaciones muy precisas, según sea la cirugía que se va a realizar.   POSICION SUPINA O DECUBITO DORSAL El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sábana colocada bajo el tórax del paciente, pasándola sobre el brazo e introduciéndola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; además, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que está cerca del tendón de Aquiles. <a href="http://lh6.ggpht.com/-NJZmlqcOX2Q/TzABHWCo8XI/AAAAAAAAA74/8oE_-rotB-g/s1600-h/clip_image002%25255B4%25255D.gif"><img alt="clip_image002" border="0" height="269" src="http://lh5.ggpht.com/-3_TZf6SQPUc/TzABKfXDZII/AAAAAAAAA8A/6yV4ErMQIR8/clip_image002_thumb%25255B2%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; border-left: 0px; border-bottom: 0px" title="clip_image002" v:shapes="Imagen_x0020_1" width="374" /></a> El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones de hará en tres puntos: <p class="MsoListParagraphCxSpFirst" style="margin: 12pt 0cm 0pt 36pt; text-indent: -18pt; line-height: normal; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2">·          Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajación de los músculos Pretiroideos del cuello <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 12pt 0cm 0pt 36pt; text-indent: -18pt; line-height: normal; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2">·          Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle" style="margin: 12pt 0cm 0pt 36pt; text-indent: -18pt; line-height: normal; text-align: justify; mso-layout-grid-align: none; mso-add-space: auto; mso-list: l1 level1 lfo2">·          Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.   USOS DE LA POSICION SUPINA Esta posición es la que con mayor frecuencia vemos en un Pabellón Quirúrgico. Se utiliza en: - Intervenciones abdominales, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombros vasculares y ortopédicos. Modificaciones de la Posición Supina: a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido c) Litotomía d) Posición en mesa ortopédica. a) Posición de Trendelenburg: Esta posición se inicia con la posición supina normal .El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal. La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulación de la mesa, la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente .La faja de sujeción se pone sobre las rodillas. El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posición supina. Esta posición se emplea para cualquier operación de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano, permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica. Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posición por largos períodos. <a href="http://enferlic.blogspot.com"><img alt="clip_image004" border="0" height="267" src="http://lh5.ggpht.com/-YZr7EiAda5I/TzABNjxiVuI/AAAAAAAAA8I/ltmF2_bDM1U/clip_image004%25255B6%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: block; float: none; margin-left: auto; border-left: 0px; margin-right: auto; border-bottom: 0px" title="clip_image004" v:shapes="Imagen_x0020_2" width="361" /></a> b) Posición de Trendelenburg invertido: Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello. Puede también ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal (hacia los pies). Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posición correcta. <a href="http://enferlic.blogspot.com"><img alt="clip_image006" border="0" height="246" src="http://lh4.ggpht.com/-s2QXbWt-51Q/TzABPD_35mI/AAAAAAAAA8Q/X5jjD3PqKaY/clip_image006%25255B7%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: block; float: none; margin-left: auto; border-left: 0px; margin-right: auto; border-bottom: 0px" title="clip_image006" v:shapes="Imagen_x0020_3" width="329" /></a> c) Posición de Litotomía: Esta posición se utiliza para cirugía vaginal, perineal, urología y rectal. El paciente está en posición decúbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras más gruesas, protegidas con un cojín para evitar el contacto de las piernas con el metal. En el momento de poner al paciente en esta posición, es importante que las piernas se eleven en forma simultánea con una leve rotación externa de las caderas. Por lo que se requiere de dos personas; las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presión sanguínea y shock. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, podrían luxarse. Al volver a la posición supina debe tenerse las mismas precauciones. <a href="http://enferlic.blogspot.com"><img alt="clip_image008" border="0" height="225" src="http://lh5.ggpht.com/-U8uGg3sVjpU/TzABQyWptkI/AAAAAAAAA8Y/aiaRoRn-Y8g/clip_image008%25255B5%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; border-left: 0px; border-bottom: 0px" title="clip_image008" v:shapes="Imagen_x0020_4" width="346" /></a> d) Posición en Mesa Ortopédica: El paciente en posición decúbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado de moltopren .Esta posición permite traccionar, rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores, según sea necesario .El peroné debe protegerse también con suficiente moltopren o algodón .Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posición se usa para realizar procedimientos de reducción ortopédica, enclavado andomodular de fémur y pierna y algunas cirugías de cadera. <a href="http://enferlic.blogspot.com"><img alt="clip_image010" border="0" height="266" src="http://lh6.ggpht.com/-CYuHJ8_KdvM/TzABTpIbneI/AAAAAAAAA8g/GKd8ATcek7k/clip_image010%25255B7%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: block; float: none; margin-left: auto; border-left: 0px; margin-right: auto; border-bottom: 0px" title="clip_image010" v:shapes="Imagen_x0020_5" width="374" /></a> POSICION DECUBITO PRONA O VENTRAL Una vez anestesiado el paciente en decúbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se hará con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vías respiratorias estén permeables, se flexionan los brazos hacia  adelante por sobre la cabeza, bajo el tórax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansión pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojín para evitar la presión sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad. <a href="http://enferlic.blogspot.com"><img alt="clip_image012" border="0" height="128" src="http://lh3.ggpht.com/-j-Y9x1Kza0E/TzABVj_AeII/AAAAAAAAA8o/BNBmE9x9RQM/clip_image012%25255B5%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: block; float: none; margin-left: auto; border-left: 0px; margin-right: auto; border-bottom: 0px" title="clip_image012" v:shapes="Imagen_x0020_6" width="392" /></a> USOS DE LA POSICION PRONA Esta posición se emplea en: - Operaciones de la parte superior del tórax – Operaciones del tronco – Operaciones de piernas – Operaciones de columna – Operaciones de cocxis – Operaciones de cráneo. Modificaciones de la Posición Prona: a) Kraske (posición de Navaja) b) Laminectomía c) Craniectomía a) Posición de Kraske: Esta posición se utiliza en cirugía rectal y coxígea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ángulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cómodamente, la oreja en posición inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocación de una gran almohada debajo de las piernas. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse también por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural. <a href="http://enferlic.blogspot.com"><img alt="clip_image014" border="0" height="227" src="http://lh4.ggpht.com/-jRMFLB991N8/TzABaEO7OhI/AAAAAAAAA8w/B4A4p-4uV8I/clip_image014%25255B5%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: block; float: none; margin-left: auto; border-left: 0px; margin-right: auto; border-bottom: 0px" title="clip_image014" v:shapes="Imagen_x0020_7" width="354" /></a> b) Posición de Laminectomía: Esta posición se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna toráxica y lumbar. Esta posición necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que de tal manera quede un espacio hueco entre dos laterales que permitan un máximo de expansión toráxica para una adecuada respiración. El Paciente es anestesiado en la camilla en posición supina, una vez que esté preparado y con la autorización del anestesista, el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. Es esencial evitar la torsión de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos, el codo está flexionado cómodamente y acolchado para prevenir la lesión del nervio cubital, las rodillas, las piernas, y pies se acolchan con almohadas, nunca deben dejarse en apoya píes sin protección. <img alt="clip_image016" border="0" height="265" src="http://lh5.ggpht.com/-afS2qyOpQAk/TzABdknOneI/AAAAAAAAA84/qcfqCxu8GH4/clip_image016%25255B6%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; border-left: 0px; border-bottom: 0px" title="clip_image016" v:shapes="Imagen_x0020_8" width="328" /> c) Posición para Craneotomía: Esta posición se utiliza para craneotomía, cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo, la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo, los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sábanas, para las piernas y pies se provee de almohadas blandas. <a href="http://enferlic.blogspot.com"><img alt="clip_image018" border="0" height="278" src="http://lh3.ggpht.com/-1A-ZiXwOktI/TzABiGHS3xI/AAAAAAAAA9A/XWwHpxbryV8/clip_image018%25255B5%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; border-left: 0px; border-bottom: 0px" title="clip_image018" v:shapes="Imagen_x0020_9" width="376" /></a>   POSICION DE SIMS O LATERAL La posición lateral se utiliza para la cirugía de riñón, uréteres y pulmón. Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensión, colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presión entre ambas. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca, fijándola a ambos lados de la mesa. <a href="http://enferlic.blogspot.com"><img alt="clip_image020" border="0" height="250" src="http://lh4.ggpht.com/-RTLOlyL_gAQ/TzABnepCjOI/AAAAAAAAA9I/ECFQkd2O-mw/clip_image020%25255B5%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; border-left: 0px; border-bottom: 0px" title="clip_image020" v:shapes="Imagen_x0020_10" width="348" /></a> USOS DE LA POSICION DE SIMS La posición básica lateral se modifica en operaciones específicas de tórax, riñón y uréteres. La posición de los brazos varía según el sitio y la extensión de la incisión toraxica. Para mejorar la exposición, se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena, tanto en operaciones de tórax como riñones. POSICION DE FOWLER O SENTADO Esta posición se utiliza muy poco, es difícil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. La posición se mantiene a Través de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estériles que rodean el cráneo y estabiliza la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posición, este debe estar cubierto con cojines. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujeción. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera, las rodillas se apoyan sobre una almohada. <a href="http://enferlic.blogspot.com"><img alt="clip_image022" border="0" height="262" src="http://lh3.ggpht.com/-BmbUuK70PJ0/TzABqnoA4TI/AAAAAAAAA9Q/CAxfcfBPwbg/clip_image022%25255B5%25255D.gif?imgmax=800" style="border-right: 0px; border-top: 0px; display: inline; border-left: 0px; border-bottom: 0px" title="clip_image022" v:shapes="Imagen_x0020_11" width="332" /></a> USOS DE LA POSICION FOWLER O SENTADO - Operaciones a nivel de la columna cervical - Craniectomía posterior - Por vía transfenoidal. - Procedimientos de cara o boca POSICIONES PARA LOS NIÑOS El niño se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente, pero se utilizan paños o sabanas enrolladas y soportes mas pequeños. Para todos los procedimientos, los niños son inducidos en posición supina. COMPLICACIONES DE LAS POSICIONES QUIRURGICAS Las posiciones en cierto grado alteran: - La circulación y respiración - Modifican los reflejos – Imponen alteraciones y tensión en los órganos. El equipo quirúrgico protegerá al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posición. Conviene evitar hasta donde sean posibles las posiciones extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado esta sujeto a alteraciones más profundas en su fisiología y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posición son lentos en su inicio y no se manifiestan clínicamente durante periodos variables. CLASIFICACION Podemos clasificar las causas de complicación por posición en el quirófano en: – Reacciones fisiológicas – Efectos anatómicos COMPLICACIONES POR REACCIONES FISIOLOGICAS 1- Respiratorias a) Trastornos mecánicos inmediatos y tardíos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2- Circulatorias a) Mecánicas b) Reflejos EFECTOS ANATOMICOS DE POSICIONES DEFECTUOSAS – En nervios craneales – En el plexo cervical – En el plexo braquial – Lesiones de nervios periféricos CONCLUSION La ubicación correcta del paciente quirúrgico es una más de las múltiples habilidades que debe dominar la enfermera de pabellón. Esta se logra con un completo conocimiento de las diferentes posiciones y su utilización según la cirugía que se va a realizar, con el estudio de los diversos mecanismos de la mesa de operaciones, con el conocimiento de la anatomía involucrada en la ubicación segura del paciente y con la práctica constante que hacen adquirir destreza, rapidez y seguridad. Sin duda es ésta una de las acciones que contribuirán directamente para la atención adecuada del paciente quirúrgico; como también creara un ambiente favorable para el mejor desarrollo de la cirugía. BIBLIOGRAFIA 1) Publicación preparada por el director de servicios educativos. ETHICON MANUAL CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL QUIROFANO 2) Dr. Vicente J Collins. ANESTESIOLOGIA 3) Joanna R. Fuller. INSTRUMENTACION QUIRURGICA PRINCIPIOS Y PRÁCTICA 2ª EDICION 4) Dr. Berry y Kohn. ATKINSON TECNICAS DE QUIROFANO 7ª EDICION

IMPORTANCIA DE LA POSICION QUIRURGICA Y SUS COMPLICACIONES

INTRODUCCION La colocación correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia, tan important...

lunes, febrero 06, 2012

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA SUPERVISORA

CONCEPTUALIZACIÓN La palabra supervisión es una función básica de relevante importancia; la palabra supervisar deriva del latín SUPER, que significa sobre, mirar sobre, examinar en detalle, observar el proceso del trabajo y a los trabajadores durante su ejecución o acción. De acuerdo al aumento de los requerimientos de servicios de salud, surge la necesidad de asignar la función de Supervisión con el propósito principal de garantizar una atención con calidad y calidez que refleje los cuidados de enfermería en las fases de prevención, curación y rehabilitación a toda la población que demanda servicios de salud; así como, promover el trabajo en equipo y desarrollar la eficiencia del personal para lograr la máxima productividad estableciendo relación de asesoría, apoyo-coordinación con el personal de enfermería y otras disciplinas. La supervisión esta basada en conocimientos técnicos - científicos con la aplicación del proceso administrativo en todas sus etapas, apoyándose en valores éticos, morales y espirituales para fortalecer su función. La persona que ejerce este rol es el eslabón entre la dirección y el personal operativo con el fin de obtener la satisfacción plena en la atención oportuna del usuario, familia y comunidad. ASPECTOS DEL PERFIL El perfil en Supervisión debe ir a la vanguardia con los avances tecnológicos debido al amplio ámbito de trabajo y su relación constante con los seres humanos, por lo que, debe contemplar los aspectos siguientes: 1. Preparación Académica El personal que desempeña la función de supervisión debe poseer el grado de Licenciatura en Enfermería, lo que permite el fortalecimiento profesional, amplia capacidad reconocimiento y análisis; favoreciendo su accionar en la toma de decisiones; don de mando, lo que permite optar por mejores oportunidades para participar en cursos de especialización, así como, otros cargos y ascensos. 2. Conocimientos Técnicos y Administrativos Para fundamentar el accionar en la asesoría y apoyo del personal asignado en la atención de enfermería que se proporciona a usuarios, se debe aplicar el proceso administrativo, así como, contar con conocimientos en las diferentes áreas; tales como: •    Medicina preventiva •    Elementos de fisiopatología •    Enfermería y salud •    Procedimientos y técnicas en enfermería •    Administración de servicios hospitalarios •    Docencia e investigación •    Relaciones humanas •    Comunicación •    Legislación •    Ética •    Computación 3. Habilidades y Destrezas La persona que ejerce supervisión debe poseer habilidades y destrezas para desarrollar la capacidad técnica y administrativa en beneficio del personal y usuarios, las cuales se resumen a continuación: •    Aplicación de conocimientos técnicos y administrativos. •    Ejercer la autoridad •    Aplicación del método de solución de problemas •    Comunicación efectiva •    Poseer inteligencia emocional •    Capacidad para ensenar •    Capacidad de análisis y síntesis •    Promover el desarrollo profesional de los (as) subordinados (as). •    Fomentar actitudes positivas •    Ejercer liderazgo •    Capacidad para delegar •    Estabilidad emocional 4. Cualidades Personales Es necesario poseer cualidades que reflejen que es la persona idónea para el cargo, lo que implica estar consciente de sus valores en relación con las demás personas del equipo de salud y el trabajo asignado; a continuación se detallan las siguientes cualidades: •    Calidez •    Liderazgo •    Honestidad •    Inteligencia •    Valor •    Visión •    Creatividad •    Iniciativa •    Personalidad •    Disposición al cambio •    Confianza en si mismo •    Simpatía •    Empatía •    Sinceridad •    Responsabilidad •    Capacidad para dirigir •    Discreción •    Imparcialidad •    Puntualidad •    Cautela •    Dinamismo •    Seriedad profesional •    Solidaridad •    Disciplina •    Autoestima aceptable •    Oportuno •    Comprensión •    Capacidad de autocritica •    Entusiasmo •    Autodominio •    Humildad •    Léxico adecuado •    Consistente •    Autodidacta •    Proactivo FUNCIÓN ADMINISTRATIVA Cada una de las etapas del proceso administrativo, (planificación, organización, dirección y control) requiere de una serie de acciones para su aplicación, de tal modo que la fusión de ellas genera un desempeño armónico y estable hacia el logro del objetivo que es asegurar el cuidado de enfermería de calidad, con calidez y libre de riesgo; entre estas acciones se detallan: •    Elaborar y/o actualizar el diagnostico situacional de supervisión basado en fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas. •    Participar en la elaboración del Plan anual operativo. •    Analizar y evaluar la cantidad y categoría del personal de enfermería que se requiere en el área de trabajo asignado. •    Asesorar a la Enfermera (o) Jefe de Unidad en la asignación y distribución del personal. •    Solucionar los problemas detectados o comunicados; si están fuera de su alcance derivarlos al nivel jerárquico correspondiente. •    Revisar y controlar la distribución de turnos, horarios, vacaciones, días libres y otros del personal de enfermería. •    Mantener y aplicar las normas disciplinarias e interés por el trabajo. •    Elaborar y recibir informes de situaciones relevantes en los diferentes turnos. •    Participar en la toma de decisiones del Departamento de Enfermería. •    Cumplir funciones delegadas. •    Realizar y verificar entrevistas al personal, según necesidad. •    Evaluar al personal directa e indirectamente en su área de desempeño. •    Utilizar e implementar instrumentos de supervisión y evaluación del personal. •    Vigilar la conservación y uso adecuado de la capacidad instalada de los servicios. •    Detectar la necesidad de material/equipo de los servicios y gestionar la adquisición. •    Participar en la actualización de documentos e instrumentos técnico administrativos del Departamento de Enfermería. •    Asumir responsabilidades por delegación o en ausencia de la Enfermera Sub-jefa o Jefa del Departamento de Enfermería. •    Vigilar la adecuada y oportuna dotación de material y equipo en los servicios. •    Coordinar actividades con otras disciplinas intra y extra institucional. •    Resolver ausentismo del personal de enfermería. •    Vigilar el cumplimiento de principios y valores éticos. •    Asistir a reuniones y capacitaciones programadas e incidentales. •    Participar en el reclutamiento y selección del personal •    Establecer medios de comunicación efectiva a todo nivel. •    Propiciar un ambiente organizacional saludable para favorecer la productividad y las relaciones interpersonales armoniosas. FUNCIÓN TÉCNICA La función técnica esta relacionada al conjunto de conocimientos y destrezas para aplicar los métodos, procesos y procedimientos; haciendo uso de técnicas específicas que permiten proporcionar al usuario un cuidado integral con calidad y calidez; comprende entre otros: •    Planificar acciones de atención de los pacientes y promover esfuerzos cooperativos con el equipo de salud. •    Procurar que el paciente tenga un ambiente de bienestar e higiene y libre de riesgos. •    Fomentar la creatividad e innovación con el fin de mejorar la calidad y calidez en la atención de enfermería. •    Vigilar la administración correcta de prescripciones medicas. •    Garantizar la aplicación correcta de técnicas y procedimientos de enfermería en la atención al paciente. •    Participar en la atención y seguimiento de pacientes de alto riesgo. •    Constatar que el paciente reciba la atención de enfermaría planificada en base a las patologías. •    Establecer estrategias que garanticen la satisfacción del usuario. •    Vigilar el uso adecuado de registros de enfermería: Expediente clínico, censo, registros estadísticos, planes de asignación, rotación y otros. •    Orientar al personal sobre manejo de equipo especial. FUNCIÓN EDUCATIVA Para fortalecer los conocimientos y potencialidades del personal, orientando hacia la mejor ejecución del cuidado de enfermería; es importante: •    Participar en la enseñanza incidental o planeada a paciente y familia. •    Elaborar, asesorar y ejecutar programas de educación continua a personal de enfermería. •    Promover el desarrollo profesional del personal de enfermería. •    Participar en la presentación de casos clínicos y fomentar la participación de enfermería. •    Participar en el programa de inducción del personal de nuevo ingreso, rotación interna y ascenso. •    Implementar acciones educativas de acuerdo a necesidades identificadas. •    Asistir y promover la participación a seminarios, congresos, fórum, etc. •    Participar en el desarrollo de programas educativos comunitarios. •    Facilitar la conducción del proceso enseñanza-aprendizaje a estudiantes de enfermería y otros profesionales en practicas clínicas sanitarias y asistenciales. FUNCIÓN INVESTIGATIVA Esta función esta relacionada con la programación y ejecución de estudios de investigación en enfermería de acuerdo, a necesidades identificadas que contribuyan a mejorar la calidad de atención y desarrollo del personal, comprende entre otras actividades: •    Aplicar el proceso de atención de enfermería fundamentado en la teoría de enfermería. •    Aplicar encuestas para identificar habilidades y debilidades del personal. •    Realizar investigaciones operativas, implementar acciones y evaluar resultados periódicamente. •    Aplicar la metodología de la investigación científica en problemas de salud de usuarios y personal de enfermería. •    Aplicar el método de solución de problemas. •    Elaborar escritos y publicaciones sobre el papel de enfermería como el producto del trabajo cotidiano. •    Realizar el perfil epidemiológico del personal de enfermería y del usuario. •    Estructurar un programa de auditoria en la atención de enfermería. •    Participar en los estudios de investigación y control epidemiológico. MÉTODOS EN LA SUPERVISIÓN SUPERVISIÓN DIRECTA Es el método en el que existe contacto directo con el personal supervisado y supervisor; se realiza a través de diferentes técnicas y procedimientos, tales como: Comunicación: Es transmitir e intercambiar información, ideas, actitudes, sentimientos y pensamientos, por lo que también forma parte de las relaciones personales. Observación: Proceso de examinar con atención las condiciones o actividades para recoger datos descriptivos y cuantitativos. Recorrido: Visitas a las unidades del hospital para inspeccionar y evaluar la calidad de los servicios que se presta a los pacientes y actuación de los empleados. Entrevista: Conversación entre dos o más personas con el propósito de obtener efectos deseables para el mejoramiento de la productividad, identificar necesidades y asesorar en la solución de problemas. Enseñanza: Es una forma de supervisar y al mismo tiempo de asegurar un resultado positivo. La enseñanza se utiliza para ayudar al trabajador, esta puede ser incidental o planeada. Asesoría: Es un contacto personal con el empleado, fomentando el entendimiento y autocontrol; lo que proporciona la oportunidad para ofrecer consejo y confianza. Reuniones: Medios utilizados por el supervisor para agrupar a los empleados con el propósito de obtener participación proactiva en situaciones presentadas en los servicios hospitalarios. SUPERVISIÓN INDIRECTA Es el método en el que no existe contacto personal con el supervisado; se realiza a través de instrumentos, tales como: •    Análisis de Documentos: •    Consiste en la revisión de documentos, para extraer información de registros de enfermería y análisis de los mismos, con el objetivo de dar seguimiento a las actividades realizadas por el personal de enfermería. •    Informes: •    Es responsabilidad del Supervisor redactar informes de las actividades realizadas, estos pueden ser estadísticos e informativos. •    Manuales: •    Herramientas administrativas que permiten al Supervisor, observar la actividad del grupo comparando con la descrita en el Manual; para orientar las acciones del empleado. Ejemplo: Manuales de Normas, Procedimientos y Funciones. •    Plan de Supervisión: •    Documento que permite plasmar acciones oportunas para alcanzar los objetivos con mayor eficiencia. •    Registros Usuales en Enfermería: •    Expediente clínico, plan de cuidados, record anecdótico, censo diario de pacientes, planes de trabajo, agenda mensual etc. •    Lista de Chequeo: •    Es el medio por el cual una persona evalúa o determina la efectividad del desarrollo de una técnica o procedimiento. TIPOS DE SUPERVISIÓN CLASIFICACIÓN Los tipos de Supervisión son una combinación de diferentes tareas y conductas de relación utilizadas para influir en los demás, con el fin de lograr metas. Entre los tipos de supervisión que se pueden aplicar, se describen los siguientes: •    Autocrática •    Democrática •    Liberal •    Integrante TIPOS DE SUPERVISIÓN Supervisión Democrática o Participativa Consulta a sus subordinados respecto a acciones o decisiones probables y alienta a su participación. Este tipo de supervisión va desde la persona que no emprende ninguna acción sin la participación de sus subordinados hasta aquella otra que toma decisiones por si sola. Supervisión Liberal o de Rienda Suelta Hace uso reducido del poder, concede a sus subordinados alto grado de independencia en sus operaciones. Este tipo de supervisión depende en gran medida de los subordinados para el establecimiento de metas. Supervisión Autocrática Impone y espera cumplimiento, es dogmatico, conduce por medio de la capacidad de retener u otorgar premios y castigos. Supervisión Integrante Es la supervisión que toma en cuenta factores como los seguidores, la situación está orientada hacia las tareas y las personas, es la más apropiada porque integra todos los estilos de liderazgo. En supervisión se necesita estar consciente del comportamiento y de la influencia sobre los demás y diferencias individuales de los seguidores, características del grupo, motivación, estructura de tareas, factores ambientales, variables situacionales ajustando así el estilo de acuerdo a aspectos mencionados. En la práctica se aplica una mezcla de los estilos anteriores; para ejercer la supervisión según determinado estilo radica en el hecho de elegir el más adecuado, según las circunstancias que se presente.

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lunes, febrero 06, 2012

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