El Blog De La Enfermera: Medico Quirúrgico

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Paciente ventilado en caso de deficiencia respiratoria

<div class="separator" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg2Ucgx8cERv3CXgljaXjM2ukuaqFJaNcedb1IVvFFNKrdzs11Yt2WSASPWSho9gBsPdjkF3VBK-r4pVocoNhTKklGnHu-3-Inr1BtSyAxwchzz_KjzSaKivxPc6eYJnXbg5V9RdtAhzjmA/" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="186" data-original-width="280" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg2Ucgx8cERv3CXgljaXjM2ukuaqFJaNcedb1IVvFFNKrdzs11Yt2WSASPWSho9gBsPdjkF3VBK-r4pVocoNhTKklGnHu-3-Inr1BtSyAxwchzz_KjzSaKivxPc6eYJnXbg5V9RdtAhzjmA/" width="320" /></a></div>  Deficiencia respiratoria repentina
y grave<ul><li>Desconecte
los tubos del respirador de la sonda
endotraqueal y ventile
al pacien- te de forma manual.</li><li>Notifique INMEDIATAMENTE al neumoterapeuta y al médico.</li></ul>Si la ventilación manual es fácil<ul><li>Es probable que
el ventilador sea la fuente del problema. Avise al neumoterapeuta.</li><li>El neumoterapeuta debe revisar el ventilador mientras
se ventila al paciente de manera manual.</li><li>Podría ser necesario cambiar
el ventilador si no se encuentra el problema.</li></ul>Si la ventilación manual es difícilDesalojo<o:p></o:p>■  Si el tubo se ha desalojado, retírelo
y ventile al paciente de forma manual.<o:p></o:p>■  Aspire la orofaringe para eliminar secreciones.<o:p></o:p>■  Notifique al neumoterapeuta y al médico INMEDIATAMENTE y ayude durante la reintubación.<o:p></o:p>Obstrucción<o:p></o:p>■  Aspire la sonda ET para limpiar las secreciones. Notifique
al neumoterapeuta.<o:p></o:p>■  Si no se elimina la obstrucción o no pasa la
sonda de succión, desentube y ventile
de forma manual (si es necesario, aspire
la orofaringe para eliminar las secreciones).<o:p></o:p>■  Notifique INMEDIATAMENTE al neumoterapeuta y al médico.<o:p></o:p>Neumotórax<o:p></o:p>■  Si después de verificar la permeabilidad de vías respiratorias, ET y ventilador, la ventilación sigue siendo inefectiva, revise y ausculte el pecho del paciente.<o:p></o:p>■  Si el movimiento de la pared torácica es desigual, se reduce el movimiento de aire
de un lado, o ambos, podría tratarse de neumotórax por tensión (otras causas podrían ser colocación incorrecta de la sonda ET o atelectasia).<o:p></o:p>■  Notifique INMEDIATAMENTE al neumoterapeuta y al médico.<o:p></o:p>Equipo<o:p></o:p>■  Revise que no haya fugas de aire en el manguito (mida la presión
de éste si cuenta con un manómetro).<o:p></o:p>

Notifique al neumoterapeuta y al médico si no es posible
corregir la fuga de aire.Nota: Si siguen los problemas con la ventilación y no es posible determinar una causa física o mecánica,
considere sedar al paciente.

Paciente ventilado en caso de deficiencia respiratoria

Deficiencia respiratoria repentina y grave Desconecte los tubos del respirador de la sonda endotraqueal y ventile al pacie...

jueves, diciembre 02, 2021

Oximetría de pulsos

<div class="separator" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhJlQ12YoS6r22hx-jVTlgJkyoD1Asv2crrpqu1EMY-s43wiG5of4mJl5dD7UQcKpBZY4JjNyldg7a01pHTmKRFbty3rAuwK7w35meM5AY31vVg6On1f_zFmpLMorrTCwmRNU6k2irKDJa6/" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img alt="" data-original-height="184" data-original-width="274" height="190" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhJlQ12YoS6r22hx-jVTlgJkyoD1Asv2crrpqu1EMY-s43wiG5of4mJl5dD7UQcKpBZY4JjNyldg7a01pHTmKRFbty3rAuwK7w35meM5AY31vVg6On1f_zFmpLMorrTCwmRNU6k2irKDJa6/w320-h190/image.png" width="320" /></a></div>Este acápite va relacionado a los cuidados enfermeros que se debe realizar cuando la saturación empieza a disminuir.  SpO2 > 95%<ul style="text-align: left;"><li style="text-align: justify;">Se considera normal
y generalmente no requiere intervención cruenta.</li><li style="text-align: justify;">Siga con la vigilancia de rutina del paciente.</li></ul>SpO2 91 a 94%<ul style="text-align: left;"><li style="text-align: justify;">Se considera como limítrofe.*</li><li style="text-align: justify;">Verifique la colocación
de la sonda y ajústela,
si fuera necesario. </li><li style="text-align: justify;">Inicie oxígeno a 2 L/min
hasta SpO2 > 95%.</li></ul>

SpO2 85 a 90%<p class="TableParagraph" style="line-height: 107%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 9.1pt; margin-right: 14.5pt; margin-top: 2.75pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: 9.15pt; text-indent: -5.0pt;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: justify;">Intervención
inmediata si SpO2 < 91%. Eleve la cabeza del paciente y aliéntelo a toser o respirar profundamente.</li><li style="text-align: justify;">Valore la vía respiratoria y aspire cuanto sea necesario.</li><li style="text-align: justify;">Administre oxígeno y ajuste hasta lograr SpO2 > 95%.</li><li style="text-align: justify;">Si la situación empeora
o no mejora, emprenda ventilación manual y prepárese para intubar.</li></ul>SpO2 < 85%<p class="TableParagraph" style="line-height: 107%; margin-bottom: .0001pt; margin-bottom: 0cm; margin-left: 9.1pt; margin-right: 4.15pt; margin-top: 1.75pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: 9.15pt; text-indent: -5.0pt;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: justify;">Administre oxígeno al 100%, coloque al paciente en posición vertical, in- díquele que tosa o respire profundamente y aspire cuanto sea necesario.</li><li style="text-align: justify;">Emprenda ventilación manual y prepárese para intubar si la situación empeora
o no mejora.</li><li style="text-align: justify;">Considere el uso de agentes neutralizantes para posible depresión
respiratoria inducida
por fármacos.</li></ul>NOTA: *Interprete estas lecturas en función
del contexto general
del paciente, su historia clínica y exploración física.<o:p></o:p>

NUNCA demore el tratamiento sólo en función de una lectura “normal”
de SpO2 (p. ej., la lectura de SpO2 normal
de un paciente hipovolémico podría
llevar a pasar por alto una enfermedad potencialmente fatal). Factores que suelen conducir a interpretaciones erróneas de la SpO2Elevaciones falsas<ul style="text-align: left;"><li style="text-align: justify;">Anemia.</li><li style="text-align: justify;">Alcalosis.</li><li style="text-align: justify;">CO (envenenamiento por monóxido de carbono).</li><li style="text-align: justify;">Hipovolemia.</li><li style="text-align: justify;">Movimiento del paciente.</li></ul>Disminuciones falsas<ul style="text-align: left;"><li style="text-align: justify;">Extremidades frías.</li><li style="text-align: justify;">Medicamentos (vasoconstrictores).</li><li style="text-align: justify;">Barniz de uñas/infección ungueal.</li><li style="text-align: justify;">Movimiento del paciente.</li><li style="text-align: justify;">Circulación periférica deficiente.</li><li style="text-align: justify;">Enfermedad de Reynaud.</li></ul>

Oximetría de pulsos

Este acápite va relacionado a los cuidados enfermeros que se debe realizar cuando la saturación empieza a disminuir. SpO 2 > 95% Se ...

miércoles, diciembre 01, 2021

Ventilación artificial

Ventilación orofaríngea (OPA) <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgWHX05eaT80jU7uXn1a3bp8-lpl08kWwpfk_iLRVd3SJeDoMoj4whf4OHVXmaF3361LUpZuSS7Hc1eGFdClXYBJku8L2SE0L1N1UepVq3DhBehqlzk8VvL0XwVV8dLKXRebx0V67cywjVg/s260/4.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="237" data-original-width="260" height="237" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgWHX05eaT80jU7uXn1a3bp8-lpl08kWwpfk_iLRVd3SJeDoMoj4whf4OHVXmaF3361LUpZuSS7Hc1eGFdClXYBJku8L2SE0L1N1UepVq3DhBehqlzk8VvL0XwVV8dLKXRebx0V67cywjVg/s0/4.png" width="260" /></a></div>•	Indicada para sujetos inconscientes carentes de reflejo nauseoso. •	Mida de la comisura de la boca al lóbulo
de la oreja. •	Introduzca al revés y gire 180 grados. Use
el método siguiente para niños pequeños. •	Método alterno (cualquier edad): Use
depresor lingual, introduzca con el lado
derecho hacia arriba, siga la curvatura
normal de la cavidad oral. Ventilación nasofaríngea (NPA) <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjRIbX56boS4hqJxIzhoPQMraSQ58NWCkdaaBKlkuhY5oeWqKuI-Cuhuo7RmSH-m47QFpiv-lvpLr-xn9iBm4R3HQFX24d0mV7UnEVjMMLy9qaQ3o6nRK0V0nhB6Hoybiaa-KpZvldm1CGs/s256/5.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="236" data-original-width="256" height="236" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjRIbX56boS4hqJxIzhoPQMraSQ58NWCkdaaBKlkuhY5oeWqKuI-Cuhuo7RmSH-m47QFpiv-lvpLr-xn9iBm4R3HQFX24d0mV7UnEVjMMLy9qaQ3o6nRK0V0nhB6Hoybiaa-KpZvldm1CGs/s0/5.png" width="256" /></a></div>•	Indicada para pacientes con reflejo
nauseoso o en coma con respiración
espontánea. •	Mida de la punta de la nariz del paciente
al lóbulo de la oreja. •	El diámetro debe coincidir con el dedo
meñique del paciente. •	NUNCA introduzca una cánula nasal en
caso de trauma tismo facial. Sonda endotraqueal (ET)  <div class="separator" style="clear: both; text-align: center;"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijxi33n9ugbyoLkoyJ8XbfuPsWQpaOmG8swpaEnbny5jaq-0OCZW2fSXKyzasHVjf5zr08CloQs1XCz0J9T-7s-tRQG5iOGIcD0kfubybyee8KbmNroJyc4aaEJrIgJW9hF_a5s8sYn76z/s263/6.png" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="225" data-original-width="263" height="225" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijxi33n9ugbyoLkoyJ8XbfuPsWQpaOmG8swpaEnbny5jaq-0OCZW2fSXKyzasHVjf5zr08CloQs1XCz0J9T-7s-tRQG5iOGIcD0kfubybyee8KbmNroJyc4aaEJrIgJW9hF_a5s8sYn76z/s0/6.png" width="263" /></a></div>•	Indicada en caso de apnea, obstrucción
de la vía aérea, insuficiencia respiratoria,
riesgo de aspiración o hiperventilación
terapéutica. •	Puede introducirse por la boca o la nariz. •	El manguito inflado protege al paciente de
aspiración.

Ventilación artificial

Ventilación orofaríngea (OPA) • Indicada para sujetos inconscientes carentes de reflejo nauseoso. • Mida de la comisura de la boca al lóbu...

martes, noviembre 30, 2021

Traumatismo Craneoencefalico

<div align="center" class="MsoNoSpacing" style="text-align: center;">
<div style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;">
</div>
</div>
<div align="center" class="MsoNoSpacing" style="text-align: center;">
<div style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;">
</div>
</div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Un traumatismo
craneoencefálico es una lesión de las estructuras óseas y nerviosas del cráneo
como consecuencia de un impacto o un movimiento brusco que causa inmediatamente
(lesión primaria) o tras un periodo de tiempo (lesión secundaria) alteraciones
neurológicas transitorias o definitivas.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
CARACTERÍSTICAS<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
El TCE frecuentemente
forma parte de un politraumatismo  y
puede ser importante en el estado clínico del paciente.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
En los TCE se
observan lesiones primarias (ocasionadas por el impacto o movimiento) y/o
secundarias:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Lesiones primarias:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Oseas: fracturas<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Encefálicas: focales (contusión,
hemorragias y hematomas) y difusas (conmoción y lesión axonal difusa).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Lesiones secundarias:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Origen sistémico: hipotensión
arterial, hipoxemia, hiponatremia, hipercapnia, hipertermia,
hipo/hiperglucemia, acidosis y anemia.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l1 level1 lfo2; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Origen intracraneal:
hipertensión intracraneal (HPIC), vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral,
hiperemia y hematoma cerebral tardío.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
CLASIFICACIÓN<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Habitualmente la
mayoría de los autores clasifican  los
TCE según distintos criterios en: <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Abiertos o
cerrados:
según haya o no comunicación de la cavidad craneal con el exterior por
solución  de continuidad en el cuero
cabelludo.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l2 level1 lfo3; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Leves
moderados o graves: según la escala de Glasgow (GCS)= 13-15,
moderado si GCS = 9-12 y grave si GCS = 3-8.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Clasificación tomografica: (TAC) del
TCE (según Traumatic Coma Data Bank):<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l3 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
·        
Lesión difusa tipo I = TAC normal.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l3 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
·        
Lesión difusa tipo II = pequeñas lesiones
(línea media centrada y cisternas visibles).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l3 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
·        
Lesión difusa tipo III = edema bilateral
(ausencia de las cisternas de la base).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l3 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
·        
Lesión difusa tipo IV = edema unilateral
(línea media desviada > <st1:metricconverter productid="5 mm" w:st="on">5 mm</st1:metricconverter>).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l3 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
·        
Lesión focal evacuada = cualquier tipo de
lesión evacuada.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l3 level1 lfo4; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
·        
Lesión focal no evacuada = lesión > de 25
cc no evacuada.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Son tratados como
norma general  en cuidados intensivos los
TCE moderados y graves. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
ACTIVIDADES ENFERMERAS<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
El objetivo es evitar
daños cerebrales secundarios y dotar al encéfalo lesionado de medios para la
recuperación de las lesiones primarias mediante el reconocimiento precoz de
signos y síntomas que permitan establecer el tratamiento adecuado lo antes
posible.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Preparación
del box<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Hay que conocer la
mayor cantidad de datos sobre el paciente con el fin de preparar todo lo
necesario antes de su llegada<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Comprobación/inserción
de accesos venosos.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Tras la  recepción del paciente en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) e incluso durante esta, es necesario comprobar la
permeabilidad de los accesos venosos que porte o canalizar al menos una vía
venosa periférica (VVP). Posteriormente se decidirá la inserción de otros
catéteres venosos o y/o arteriales.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Monitorización
de los signos vitales.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Dependiendo de la
gravedad del TCE, las medidas tomadas antes de su ingreso en <st1:personname productid="la UCI" w:st="on">la UCI</st1:personname> y siempre en colaboración
con el facultativo. Las principales son:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Frecuencia
cardiaca (FC): se deben reconocer las alteraciones patológicas.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Presión
arterial (PA): puede ser invasiva o no invasiva. Cuando se monitoriza la
presión intracraneal, el transductor de <st1:personname productid="la PA" w:st="on">la PA</st1:personname> se calibrara a cero a nivel del conducto
auditivo externo. Mantener PAS > 90 mmHg.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Presión
venosa central (PVC): mantener niveles fisiológicos.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Presión  intracraneal (PIC): la monitorización puede
ser a través de un catéter ventricular o uno intraparenquimatoso. El primero
permite drenar líquido cefalorraquídeo (LCR). Hay que vigilar las variaciones
de PIC no justificadas por aspiraciones, movilizaciones, etc., o mantenidas
tras realizar cualquier maniobra con el paciente. Mantener PIC < 20mmHg.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Presión de
perfusión cerebral (PPC): valor resultante de restar <st1:personname productid="la PIC" w:st="on">la PIC</st1:personname> a la presión arterial
media (PAM), es decir PPC = PAM – PIC. Mantener PPC > 70 mmHg.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Frecuencia
respiratoria (FR): importante vigilar el ritmo y el patrón respiratorio, ya que
está asociado a variaciones de PIC.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Saturación
de oxigeno (SaO2): primer dato que se observara en cambios de
oxigenación (PCO2).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Capnografia:
cuando el paciente está conectado a VM se puede monitorizar el CO2. Se
deben vigilar las variaciones sin justificación. Algunas veces por orden médica
se comprobara por gasometría arterial el decalaje entre el capnografo y el
gasómetro disponible.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Oxigenación
cerebral: para ello se pueden utilizar dos monitorizaciones independiente o
conjuntamente. Son la presión tisular de oxigeno (PtiO2) y la
saturación yugular de oxigeno (SjO2). Además de ayudar durante la
colocación de los catéteres y realizar labores.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Temperatura
central: es muy  importante en el manejo
de <st1:personname productid="la TCE. Si" w:st="on">la TCE. Si</st1:personname>
el paciente porta catéter de SjO2 a arteria pulmonar, se hará  través del termistor del mismo catéter, si no
se coloca un catéter rectal o vesical.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l4 level1 lfo5; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Presión de
la arteria pulmonar: se monitoriza a través de un catéter de swan-Ganz. Menos
utilizado, se reserva para aquellos pacientes que precisan  altas dosis de catecolaminas o inestables por
causas desconocidas.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Valoración
de la función respiratoria<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Mantener una
oxigenación y ventilación adecuada dada la gravedad que añaden al pronóstico
del paciente la hipoxemia y la hipercapnia. En los casos de TCE moderado, habrá
pacientes capaces de defender la vía aérea a los que solo se les dará aporte de
oxigeno (oxigenoterapia pautada por el médico). Sin embargo los criterios de
intubación son GCS: < 8, dificultad respiratoria o ritmos anormales, PAS
< 90mmHg, saturación arterial de oxigeno < 95%, lesiones graves del
macizo facial, si precisa cirugía y siempre que se dude de su necesidad. Es
conveniente descartar lesiones cervicales antes de la técnica, si no es posible
se tomaran mas medidas adecuadas.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Cuando el facultativo
decide colocar una intubación orotraqueal (IOT) es necesario tener preparado el
material de intubación, el ventilador y la medicación (etomidato 20mg/10cc y
succinilcolina 100mg/10cc); además, se llevaran a cano los cuidados posteriores
(movilizaciones, cambios de fijación, limpieza, etc.). En ese momento se
colocara una sonda nasogastrica (SNG) si no tiene, valorando la posibilidad de
traqueotomía y sonda orogastrica (SOG) cuan haya fracturas maxilares y/o de la
base del cráneo.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Valoración
de la función hemodinámica <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Se valorara <st1:personname productid="la FC" w:st="on">la FC</st1:personname> por su valor indicativo e
cambios en <st1:personname productid="la PIC" w:st="on">la PIC</st1:personname>
(ver tema de hipertensión intracraneal). <st1:personname productid="La PAS" w:st="on">La PAS</st1:personname> debe permanecer > 90 mmHg, cuando no se
así se iniciara el tratamiento médico pautado (habitualmente noradrenalina en
infusión) con el objetivo de mantener  <st1:personname productid="la PPC" w:st="on">la PPC</st1:personname> > 70 mmHg. También es
fundamental en el manejo de los TCE el control de la temperatura: hasta ahora
se buscaba la normotermia, para ello se administraban medios físicos y químicos
(paracetamol 1-2 gr/6 h/IV) pero en la actualidad se realizan estudios sobre
los efectos/beneficios e la hipotermia en estos casos. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Valoración
neurológica<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
En la valoración de
la función neurológica se deben observar las pupilas (tamaño, reactividad y
reflejo consensuado), el test de Glasgow (teniendo en cuenta indiferencias como
el alcohol, medicamentos, hipoxia), la existencia, aparición o agravamiento de
las alteraciones motoras y/o sensitivas (paresias, plejias, hiperestesia,
hipoestesia, mioclonias y convulsiones) y otras alteraciones como la agitación,
vómitos y mareos. Además es conveniente la utilización de escalas de sedación
para la correcta utilización de estas. La frecuencia con la que se harán y se
registraran estas mediciones es indicación médica pero está reconocido como
mínimo cada hora durante las primeras 24-48 horas y mientras no se resuelva el
estado crítico.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Si bien la
monitorización de la presión intracraneal (PIC) es una decisión medica, conocer
cuando está indicada puede ayudar en la labor diaria (importancia de los
Glasgow, necesidad de realización y/o realización de pruebas complementarias,
etc.).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
Otras
actividades de enfermeras<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l5 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Drenaje de LCR: en aquellos pacientes que porten catéter e drenaje. El
catéter de drenaje suele ser ventricular, ya que son más precisos y efectivos.
Colocados en el hemisferio cerebral de mayor expansividad según el TAC en el
quirófano o dentro del propio box en
la UCI. Se realizaran pues tareas de ayuda durante la técnica, si proceden y
cuidados posteriores.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l5 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Controles radiológicos: siempre en
colaboración con el médico. Habrá que comprobar que se ha hecho antes del ingreso
en la UCI una radiografía (Rx) de cervicales hasta C7-D1, una Rx de tórax y un
TAC craneal. Tanto la Rx cervical como el TAC craneal se repetirán a las 24-48
horas, tras la realización de técnicas que lo aconsejen y  si se observan variaciones de Glasgow,
pupilas, PIC, etc.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l5 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Controles analíticos: en
colaboración con el médico. Extracción de muestras para bioquímica, hemograma,
coagulación, gasometría, niveles de 
medicamentos y realización de glucemias. Objetivos analíticos: hemograma
> 10g/dl, glucemia 80-180 g/dl, osmolaridad 285-320 mOsm/l, Na plasmático
135-145 mEq/l y K, Ca, lactato normales.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoListParagraph">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l5 level1 lfo6; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
Ø  Instauración del tratamiento médico: además de
los tratamientos habituales del paciente del paciente (ver tabla 1).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoListParagraph">
 </div>
 
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18.0pt; mso-list: l6 level1 lfo7; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
·        
Sedación, analgesia y relajación: propofol
(2-10mg/kg/h), midazolam (20-200 mcg/kg/h), morfina (5-10 mg/h), fentanilo
(1-10 mcg/kg/h), cisatracurio ((bolo 0.15 mg/kg/IV y perfusión 0.06-0,2
mg/kg/h) y atracurio (bolo 0,5-1 mg/kg/IV). 
 
 
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgPaGOlURyBvQdg-QTcP62wx9grL3DiBEWmKCgLpz2yBRm_arx2L0ZXvjTDFKh8gpUUpIFH_nr1jgaervkJqsqVBe_dlp96hkFwsW3JoEpX6-euY-UXocmlzEZfB6acVuGHo8FrCKyRDK6N/s1600/BORRAR+LUEGO.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="222" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgPaGOlURyBvQdg-QTcP62wx9grL3DiBEWmKCgLpz2yBRm_arx2L0ZXvjTDFKh8gpUUpIFH_nr1jgaervkJqsqVBe_dlp96hkFwsW3JoEpX6-euY-UXocmlzEZfB6acVuGHo8FrCKyRDK6N/s1600/BORRAR+LUEGO.jpg" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt; text-indent: -18pt;">
·        
Anticomiciales: Fenitoina (dosis de
una carga 1gr/IV a pasar en 20 minutos y 100-250 mg/8 h según  niveles).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt; text-indent: -18pt;">
·        
Sueroterapia: suero glucosado 5%
(15 ml/kg/24h), CINa (2 mEq/kg) y CIK (1 mEq/Kg).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt; text-indent: 3pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt; text-indent: -18pt;">
·        
Nutrición: calorías (30
Kcal/kg/24h) y proteínas (1.5 g/kg/24h). se debe iniciar en las primeras 24 a
48 horas  posteriores al ingreso, siempre
por prescripción médica.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt; text-indent: -18pt;">
·        
Medidas posturales:
alineación cabeza-tórax evitando flexión y lateralización del cuello, sin
almohadas, elevación a 20-30° antitren e iniciar cambios posturales tras las
primeras seis horas del ingreso (excepto ordenes medicas en contra).<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
Control
ambiental:
se evitaran los excesos de luz y ruidos.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt; text-indent: -18pt;">
Ø  Cuidados generales: a los que
se prestara especial atención.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 54pt; text-indent: -18pt;">
·        
Aseo: siempre que sea
necesario y o este contraindicado, movilizar el paciente. Se prestaran cuidados
especiales a los ojos y la boca cuando se administre sedación/relajación, si
IOT, etc.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 54pt; text-indent: -18pt;">
·        
Deposiciones: es importante
mantener una regularidad para evitar maniobras que aumenten la PIC.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 54pt; text-indent: -18pt;">
·        
Cuidados de catéteres: dada la
cantidad y localizaciones (flexuras, cráneo, cuello, etc.), se realizaran cada
vez que sea necesario y  como mínimo cada
24 horas. Es importante el registro y control de catéteres, lugar y fecha de inserción,
estado actual, etc.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 54pt; text-indent: -18pt;">
·        
Sondas: el sondaje vesical es
necesario y recomendable para controlar el balance hídrico y del paciente. El
sondaje gástrico se hará por nariz o boca.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 54pt; text-indent: -18pt;">
·        
Cuidados asociados a la inmovilización: que
cobran especial importancia en aquellos pacientes en los que los cambios
posturales están contraindicados.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 18pt;">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing" style="margin-left: 54pt; text-indent: -18pt;">
·        
Apoyo paciente familia: resaltado
por su importancia, será mayor cuanto más graves sean las lesiones. En un
primer momento son importantes los datos que pueden aportar solo de antecedentes,
si no de los acontecimientos inmediatos, por ejemplo, mareos, cambios en el
tratamiento, etc.<o:p></o:p></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">

</div>
<div class="MsoNoSpacing">
 </div>
<div class="MsoNoSpacing">
Vía: ENFERMERÍA NEUROLÓGICA.
PROBLEMAS NEUROLÓGICOS                             </div>
<div class="MsoHeader">
Por: Ma. AZUCENA SILVA</div>
<o:p></o:p></div>

Traumatismo Craneoencefalico

Un traumatismo craneoencefálico es una lesión de las estructuras óseas y nerviosas del cráneo como consecuencia de un impacto o un ...

miércoles, agosto 06, 2014

Pared Abdominal (Cirugía)

<div align="center" class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<div style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: justify;">
<img height="203" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjBeCQ4QJenI5uXg9vUcM66lP7dq2eX3Fc_7wHVKaUztqLd55DVihJFN0VYsnV62ktGyES0J2UzWRz8sywMYKaz-HapNSaOHTVAjudSTJQi4QTfEOXibI19KNj542qHYpXqy-sLO7ylHtt6/s320/hernia3.png" width="320" /></div>
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
ANATOMÍA<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
La pared
abdominal la forman:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Piel <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Tejido celular subcutáneo : Fascia de Camper y
Fascia de Scarpa<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Aponeurosis: Anterior y Posterior<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Musculatura: Recto anterior, Oblicuo mayor, Oblicuo
menor y Transverso<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l3 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Peritoneo<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 18.0pt; text-align: justify;">
La pared abdominal se puede dividir en diferentes regiones con el objeto  de localizar las distintas vísceras, sobre
todo desde el punto de vista clínico: <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Epigastrio<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Hipocondrios<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Umbilical<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Lumbar o lateral<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Hipogastrio <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Fosas ilíacas. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l0 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
 </div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Vascularización<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Arterias: <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Dos ejes
arteriales principales: <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Vertical (Céfalo
caudal)<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Horizontal
(Arterias Intercostales 10 y 11, subcostales y lumbares<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Venas:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Los vasos
profundos acompañan a las arterias y terminan de una manera similar<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Drenaje Linfático:<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Los vasos
linfáticos superficiales por encima del ombligo drenan hacia los ganglios
axilares, mientras que los situados por debajo del ombligo lo hacen hacia los
ganglios inguinales.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Funciones de la
Pared Abdominal<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l1 level1 lfo3; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Movilidad (flexión ventral,
rotación y movimientos laterales): estar de pie, caminar, inclinarse, esfuerzos
para levantar pesos.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Protección y contención del
contenido abdominal. <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Respiración (junto a la cavidad
torácica). <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 36.0pt; mso-list: l5 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
•        
Presión abdominal: micción, defecación,
parto, tos, vómito.<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
La
integridad de la pared abdominal conlleva la realización de las actividades
normales de manera automática. Cualquier lesión a este nivel interfiere en
funciones básicas por lo que se requiere un diagnóstico y tratamiento adecuados.
<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Defectos de la pared Abdominal<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Adquiridos<o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Resecciones
tumorales: <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l2 level2 lfo5; tab-stops: list 72.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
 
<ul>
<li> Lipomas.</li>
<li> Fibromas (enfermedad de Von Recklinghausen´s).</li>
<li> Neurofibromas.</li>
<li> Fibrosarcomas.</li>
<li> Tumor desmoide.</li>
<li> Tumores primarios intraabdominales.</li>
<li> Metástasis.</li>
</ul>
</div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Los
tumores primarios malignos de pared abdominal son excepcionales hoy día. Lo más
frecuente es encontrar lesiones tumorales metastásicas e invasión de la pared
abdominal por tumores primarios intestinales o carcinomas vesicales <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
 </div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: justify;">
Traumatismos: <o:p></o:p></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 72.0pt; mso-list: l4 level2 lfo6; tab-stops: list 72.0pt; text-align: justify; text-indent: -18.0pt;">
 
<ul>
<li> Heridas por armas de fuego.</li>
<li> Explosiones.</li>
<li> Avulsiones traumáticas: accidentes de tráfico,
trabajo.</li>
<li> Quemaduras. </li>
</ul>
</div>

Pared Abdominal (Cirugía)

ANATOMÍA La pared abdominal la forman: • Piel • Tejido celular subcutáneo : Fascia de Camper y Fascia de Scarpa...

miércoles, junio 04, 2014

Paciente ventilado en caso de deficiencia respiratoria

Oximetría de pulsos

Ventilación artificial

Traumatismo Craneoencefalico

Pared Abdominal (Cirugía)

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