Toma de electrocardiograma–Terapia Intensiva

<br /> <div style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"> <img height="226" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiCs6hyKGi_hvvEFtTIdiIvAvZgpYWJ0g9WGka_qwvLonjA31BC9Oda3FRbEDeiXgeGXGZSN3IItfmvcvEWtgfcGflfuMfs-teDKAM-fk8_UMb-RZjFcqGCxYlReo47XpefT04Prf4c3tc/s320/electro.bmp" width="320" /></div> <br /> <strong>CONCEPTO</strong> <br />  <br />Grafica de las variaciones del potencial eléctrico recogido en la superficie del cuerpo. Los cambios de este potencial eléctrico durante un ciclo cardiaco describen una curva caracterizada, formada por una serie de ondas que ascienden o descienden en relación con la línea basal.  <br />  <br /><strong>OBJETIVO</strong> <br /> <ul> <li> Obtener un registro para la interpretación y documentación de la actividad eléctrica cardiaca .</li> </ul> <br /><strong>POLITICAS </strong>  <br />En el ECG normal aparecen una secuencia de complejos regulares y características iguales por las siguientes unidades: <br />-   ONDA P:   que corresponde a la  activación auricular y la contracción o sístole auricular.  <br />-   COMPLEJO QRS:   corresponde a la despolarización ventricular. <br />-   ONDA T:   corresponde a la repolarización ventricular <br /> <br /> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody> <tr> <td valign="top" width="217"><b>PERSONAL QUE INTERVIENE</b></td> <td valign="top" width="387"><b>DESCRIPCION</b></td> </tr> <tr> <td valign="top" width="217">Responsable principal: Médico<br /> Sin embargo, en las unidades de <br /> cuidados intensivos, las<br /> enfermeras especialistas en<br /> terapia intensiva pueden realizar<br /> esté procedimiento</td> <td valign="top" width="387">1. Traslada el electrocardiógrafo al lado de la cama del paciente.<br /> 2. Informa al paciente sobre el procedimiento, explicar que no causa dolor.<br /> 3. -Conecta el electrocardiógrafo a la toma eléctrica y lo enciende<br /> 4. -Lavarse las manos. <br /> 5. Prepara físicamente al paciente:, descubre el área del tórax, quita calcetas o medias, limpia con torundas alcoholadas el área, rasurar una zona de aproximadamente 3 x 3 cm.(si es necesario)<br /> 6. Proporciona posición de decúbito dorsal y pide a paciente que no se mueva durante la prueba<br /> 7. Aplica gel o pasta conductora en miembros superiores e inferiores (muñeca, tobillo)<br /> 8. Conecta los cuatro cables bipolares respectivos<br /> La nomenclatura por lo general viene en inglés <br /> RA: brazo derecho<br /> LA: brazo izquierdo. <br /> RL: pierna derecha<br /> LL: pierna izquierda <br /> 9. -Localiza la posición de los electrodos precordiales.<br /> 10. -Conecta los cables a los electrodos antes de fijarlos al paciente.<br /> 11. -Aplica gel o pasta en los sitios marcados para la derivaciones precordiales<br /> <b>Nota: </b>señalar con un marcador indeleble si se trata de un estudio repetitivo<br /> 12. -Conecta los seis cables precordiales respectivos:<br /> V1 corresponde al cuarto espacio intercostal borde paraesternal derecho.<br /> V2 corresponde al cuarto espacio intercostal borde paraestenal izquierdo<br /> V3 entre V2 y V4.<br /> V4 quinto espacio intercostal línea medioclavicular<br /> V5 quinto espacio intercostal línea axilar anterior.<br /> V6 quinto espacio intercostal línea medioaxilar.<br /> <div style="text-align: center;"> <a href="http://lh3.ggpht.com/-cgQP1lRIm28/VHksIYKoq4I/AAAAAAAADfE/1EvZgU5Icu0/s1600-h/clip_image001%25255B3%25255D.png"><img alt="Torax_especificaciones_de_donde_colocar_el_electrocardiograma" border="0" height="128" src="http://lh4.ggpht.com/-NDHmWt2GuRQ/VHksLOmy8GI/AAAAAAAADfM/u6MBps6Ta_U/clip_image001_thumb.png?imgmax=800" style="background-image: none; border: 0px; display: inline; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px;" title="toma_de_lectrocardiograma" width="144" /></a></div> 13. Iniciar la toma del electrocardiograma, dependiendo del modo a emplear<br /> <br /> <b>SI SE TOMA AUTOMÁTICO</b><br /> 14. Pulsa la tecla de inicio y se registrará el electrocardiograma completo<br /> <br /> <b></b><br /> <b>SI SE TOMA MANUAL </b><b></b><br /> 15. Pone el selector de derivación en DI, y registra de 4 a 5 complejos, repite los mismos pasos para cada derivación.<br /> 16. Avisa al paciente que puede moverse, después de registrar las 12 derivaciones<br /> 17. Retira el trazo de papel donde se registro el ECG<br /> 18. Verifica que el ECG permita realizar el diagnostico.<br /> 19. -Retira los cable con los electrodos.<br /> 20. Desconecta el electrocardiógrafo de la toma eléctrica<br /> 21. -Limpia la piel del paciente con un pañuelo desechable para remover el gel eléctrico <br /> 22. Pone el nombre del paciente en el trazo del ECG así como la fecha, la hora y demás datos de identificación.<br /> 23. -Deja listo el equipo para su próxima utilización. <br /> <b>Nota:</b> estar preparado para realizar alguna intervención de urgencia si fuera necesario </td> </tr> </tbody></table> <br /><div> <div style="background-color: white; color: #555555; font-family: Roboto, Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 13px; line-height: 20px; text-align: justify;"> <i><b>Fuente:// Manual de Procedimientos Técnicos del Servicio de Cuidados Intensivos</b></i></div> <div style="background-color: white; color: #555555; font-family: Roboto, Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 13px; line-height: 20px; text-align: justify;"> <i><b>               Hospital General de Mazatlan "Dr. Martiniano Carvajal" 2009</b></i></div> </div>

Toma de electrocardiograma–Terapia Intensiva

CONCEPTO   Grafica de las variaciones del potencial eléctrico recogido en la superficie del cuerpo. Los cambios de este potencial el...

Read more »

Manejo de bomba de infusión – Terapia Intensiva

<br /> <div style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: justify;"> <img height="320" src="http://www.fairview.org/fv/groups/public/documents/images/51730.jpg" width="248" /></div> <br /> <br /> <div style="text-align: justify;"> <strong>CONCEPTO </strong></div> <div style="text-align: justify;"> Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusión (dispositivos  electromédico que facilitan la administración parenteral de drogas y soluciones, y son usados donde es esencial la precisión y un aporte constante)</div> <br /> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> <strong>OBJETIVO</strong>  </div> <div style="text-align: justify;"> - Facilitar la administración de soluciones y drogas parenterales en una cantidad precisa y constante. </div> <br /> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <strong><div style="text-align: justify;"> <strong>POLÍTICAS </strong></div> </strong><div style="text-align: justify;">   </div> <div style="text-align: justify;"> • Las bombas de infusión son un dispositivo efectivo para la administración de soluciones y medicamentos en cantidad y tiempo preciso y en el paciente crítico es de vital importancia para su estabilización y posibles cambios en su tratamiento. </div> <div style="text-align: justify;"> • Los equipos utilizados para el funcionamiento de la bomba de infusión deberán serlos  que el distribuidor indique.  </div> <div style="text-align: justify;"> • Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento de la bomba, consultar el manual; por lo que deberá permanecer en el servicio.</div> <br /> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="text-align: justify;"><tbody> <tr> <td valign="top" width="217"><b>PERSONAL QUE INTERVIENE</b></td> <td valign="top" width="387"><b>DESCRIPCIÓN</b></td> </tr> <tr> <td valign="top" width="217"><br /> Enfermera</td> <td valign="top" width="387"><b>Nota:</b> para el manejo de la bomba de infusión hay que tener en cuenta que existen muchos modelos y marcas; pero el objetivo es el mismo, a continuación describiremos el modelo con el que actualmente se cuenta en el servicio. Otro punto importante es que el paciente debe contar ya con una vía parenteral instalada, y realizar este procedimiento de manera tranquila, pero sistematizada.<br /> 1. -Revisar órdenes médicas.<br /> 2. -Lavarse las manos<br /> 3. -Trasladar el equipo a la unidad del paciente.<br /> 4. -Informar al paciente del procedimiento <br /> 5. -Antes de preparar el equipo, familiarícese con sus componentes: el equipo cuenta con un cassete que es el que divide en dos partes, del lado superior es una línea corta que se llama primaria y es la que se conecta a la solución, la que continua para abajo es más larga y es la que va conectada a la venopunción; el cassete tiene un botón llamado regulador de flujo que se oprime y se saca y tiene la misma función que la llave reguladora de los equipos convencionales, una cámara de bombeo, puerta de entrada secundaria (con tapa), trampa de aire.<br /> 6. -Prepare el equipo de administración para el purgado utilizando una técnica aséptica y luego proceda como se indica a continuación: <br /> 7. -Cierre la pinza superior del equipo de administración. <br /> 8. -Presione el regulador de flujo para cerrarlo.<br /> 9. -Deje al descubierto la toma de caucho de la solución intravenosa, luego inserte el perforador con un movimiento de torsión. <br /> 10. -Llene la cámara de goteo hasta la mitad o hasta la marca de graduación.<br /> 11. -Abra la pinza superior.<br /> 12. -Para purgar el equipo de administración: invierta el cassett de manera que el puerto de entrada secundario quede boca abajo. <br /> 13. -Haga girar el regulador de flujo hasta que caiga una gota de líquido en la cámara de bombeo.<br /> 14. -Coloque el cassete boca arriba, luego purgue el resto del equipo de administración<br /> 15. -Presione el regulador de flujo para cerrarlo.<br /> 16. -Certifique que no fluya ningún liquido <br /> <br /> <b>Instalación del cassete:</b><br /> 17. -Abra la puerta de la bomba tirando de la manija hacia arriba.<br /> 18. -Sostenga el cassette purgado por el asidero y deslícelo por las guías de la puerta del cassette hasta que quede firmemente asentado en la puerta; cierre la puerta. <br /> 19. En caso de requerir solución secundaria y dependiendo del modelo de la bomba, prepare la línea secundaria:<br /> 20. Existen dos modelos de bombas, una en la que se pueden programar las dos líneas y estar pasando simultáneamente y otra donde se programa la primaria y cuando se requiere pasar un medicamento en bolo o en un lapso corto y una vez terminado este automáticamente continua la línea primaria programada. <br /> <br /> <b>LINEA SECUNDARIA</b><br /> 21. -Retire la tapa del puerto de entrada secundaria (esta entrada es universal.<br /> 22. Seleccione el equipo a utilizar<br /> <br /> <b>JERINGA</b><br /> 23. -Invierta la jeringa y expulse el aire, conéctela al puerto de entrada secundaria.<br /> <br /> <b>EQUIPO DE VENOCLISIS </b><br />       - Purgue el equipo <br />       - Conecte el medicamento o solución a pasar, <br /> 24. enlazando la entrada del equipo en el puerto de entrada secundaria.<br /> 25. -Programe la bomba.<br /> 26. -Consulte el manual de operación del sistema de la bomba para cualquier duda, que debe encontrarse en la unidad.</td> </tr> </tbody></table> <div style="text-align: justify;"> <i><b><br /></b></i></div> <div style="text-align: justify;"> <i><b>Fuente:// Manual de Procedimientos Técnicos del Servicio de Cuidados Intensivos</b></i></div> <div style="text-align: justify;"> <i><b>               Hospital General de Mazatlan "Dr. Martiniano Carvajal" 2009</b></i></div>

Manejo de bomba de infusión – Terapia Intensiva

CONCEPTO  Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusión (dispositivos  electromédico que facilitan la administra...

Read more »

Instalación del Monitor de Signos Vitales - Terapia Intensiva

<br /> <div style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"> <img height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjNXXztLm9ZxqyGn_dBt3owpq9E4oMyLWrt7rvgIPg8K-KVPEkgxAWqMgbGPvrmRCkj5Sg8pCpmnDyzlrflCewcbGB4zuGZ6P-092knHLKdQhMMToL0n4fsELXkkxCa6-6q1qMqgzSgSok9/s320/monitor+multiparamedico.jpg" width="320" /></div> <br /> <br /> <div style="text-align: justify;"> <strong>CONCEPTO </strong></div> <div style="text-align: justify;"> Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromédico fijo para la vigilancia continua de la actividad  eléctrica del corazón, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, diastólica y media por método invasivo y no invasivo,  temperatura y capnografía.</div> <br /> <br /> <div style="text-align: justify;"> <strong><br /></strong> <strong><br /></strong> <strong>OBJETIVOS </strong></div> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> -      Vigilar continuamente los signos vitales del paciente. </div> <div style="text-align: justify;"> -      Contar con un instrumento de monitoreo de signos vitales que facilite el registro de los mismos.</div> <br /> <br /> <div style="text-align: justify;"> <strong>POLITICAS</strong> </div> <div style="text-align: justify;">   </div> <div style="text-align: justify;"> • A todo paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos deberá colocarse </div> <div style="text-align: justify;"> monitor de signos  vitales.</div> <br /> <br /> <div style="text-align: justify;"> • El monitoreo continuo de signos vitales facilita la vigilancia estrecha del paciente </div> <div style="text-align: justify;"> hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos </div> <div style="text-align: justify;"> </div> <br /> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="text-align: justify;"><tbody> <tr> <td valign="top" width="217"><b>PERSONAL QUE INTERVIENE</b></td> <td valign="top" width="387"><b>DESCRIPCION</b></td> </tr> <tr> <td valign="top" width="217">Enfermera</td> <td valign="top" width="387">1. Lavarse las manos<br /> 2. Informar al paciente del procedimiento<br /> 3. Enciende el monitor y revisa que los cables estén completos.<br /> 4. Coloca los cables al paciente dependiendo de la función del monitor que se vaya a registrar<br /> <b>FRECUENCIA CARDIACA </b><b></b><br /> 5. Realiza asepsia del área torácica con torundas alcoholadas.<br /> <b>Nota:</b> valorar si es necesario rasurar al paciente, solo en caso de ser necesario. <br /> 6. Conecta los cables de la derivación con el cable para el paciente y verificar que encajen correctamente.<br /> <b>Nota</b>: los fabricantes suelen codificar las conexiones de las derivaciones para su adecuada colocación. Estas suelen estar codificadas por colores, letras o símbolos <br /> El cable negativo marcado con N, -, o RA, el cable positivo marcado con P, +, LL y la derivación a tierra marcada con G, neutral o RL., pueden existir 2 más LA y V. Es importante conocer la anatomía cardiaca y del sistema de conducción eléctrica del corazón, para identificar un trazo correcto y/o la detección de una arritmia. <br /> 7. Coloca los electrodos a la pared torácica dependiendo del sitio que corresponda a cada uno de ellos y del modelo del mismo<br /> <b>MONITOR DE 3 DERIVACIONES </b><b></b><br /> 8. -Aplicar el electrodo RA en el hombro derecho cerca de la unión del brazo con el torso.<br /> 9. Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo cerca de la unión del brazo con el torso.<br /> 10. Aplica el F en el centro del tórax ligeramente recargado del lado izquierdo.<br /> <b>MONITOR DE 5 DERIVACIONES </b><b></b><br /> 11. Aplica el electrodo RA, LA y F igual que en el de tres cables.<br /> 12. Aplica el electrodo RL por debajo del corazón en la región abdominal derecha. <br /> 13. Aplica el electrodo LL por debajo del corazón, en la región abdominal izquierda, aproximadamente a nivel del ombligo.<br /> 14. Seleccionar sensor dependiendo del parámetro a registrar. <br /> <b>OXIMETRIA DE PULSO: </b><br /> Técnica de monitoreo no invasiva utilizada para medir la saturación de oxigeno arterial de la hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos fuentes de luz (roja e infrarroja) y un fotodetector se colocan alrededor de un lecho arterial pulsátil como el pulgar, el dedo gordo del pie, la nariz o el lóbulo de la oreja. <br /> <b></b><br /> <b>SENSOR DE OXIMETRIA DE PULSO</b><br /> 15. Selecciona el sitio en que se colocará el sensor evaluando la temperatura y el llenado capilar. <br /> 16. Confirma la presencia de pulso arterial. <br /> <b>SENSOR DE TEMPERATURA</b><br /> 17. Selecciona el cable<br /> 18. Limpia el sitio a colocar el sensor (axila, ingle oparte posterior de tórax)<br /> 19. Coloca el sensor (de oximetria o la de latemperatura según sea el caso)<br /> <b>PRESION ARTERIAL NO INVASIVA (PANI)</b><br /> <b></b><br /> 20. Selecciona el brazo en que se va a medir la PANI<br /> 21. Descubre el miembro a medir <br /> - Es necesario que la ropa que cubre el miembro sea holgada para colocar el tensiometro (a menudo se comete errores cuando la ropa ajusta el brazo, en todo caso es mejor descubrir totalmente el miembro para, evitar mediciones) <br /> 22. Palpar la arteria humeral.<br /> 23. Colocar el manguito<b> </b>(cámara inflable que va alrededor el brazo) del tensiómetro a la altura del corazón, el borde inferior a 4 centímetros del codo aproximadamente (cara posterior del codo, el manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la edad y grosor del brazo del paciente <br /> 24. En la pantalla se oprime la acción de PANI y la insuflación será automática y los valores quedarán registrados en una pantalla por lo que será más fácil registrar la presión arterial y se programan todas las funciones ajustando las alarmas y parámetros de acuerdo al paciente.<br /> <b>FRECUENCIA RESPIRATORIA</b><br /> <b></b><br /> No tiene unos pasos a seguir, los mis los electrodos que recogen la información del ECG, registran el movimiento respiratorio que se traduce a la frecuencia respiratoria en la pantalla del monitor, solo hay que programarla.<br /> La presión arterial invasiva, así como el resto del monitoreo hemodinámico invasivo y la capnografia son funciones no utilizadas. </td> </tr> </tbody></table> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> <i><b>Fuente:// Manual de Procedimientos Técnicos del Servicio de Cuidados Intensivos </b></i></div> <div style="text-align: justify;"> <i><b>               Hospital General de Mazatlan "Dr. Martiniano Carvajal" 2009</b></i></div>

Instalación del Monitor de Signos Vitales - Terapia Intensiva

CONCEPTO  Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromédico fijo para la vigilancia continua de la actividad  eléc...

Read more »

Lavado de manos en Terapia Intensiva

<br /> <div align="justify" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"> <img height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgrJRuJXB6GkN7ID_XKnPnTgVI9SYNibb_a06Tf2095kx-VPb6BxKbZrZq-s3rZ26hdkz6OgY63QNMWSNpS-q1vu5RPCkMlxhV0Uohz4jLO3jpMLK2_hcieG_G60ACwOQPigInX8v95l3A/s320/lavdo.jpg" width="300" /></div> <br /> <div align="justify"> <strong></strong></div> <div align="justify"> <strong>CONCEPTO</strong> </div> <div align="justify"> Frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas. El lavado de manos es la medida más simple y efectiva para prevenir el contagio de infecciones entre una persona y otra.</div> <div align="justify"> <br /></div> <div align="justify"> <strong>OBJETIVOS </strong></div> <div align="justify"> </div> <ul> <li>Evitar la transmisión de infecciones</li> <li>Eliminar por arrastre, la mayor cantidad de gérmenes transitorios y/o residentes de las manos.</li> </ul> <br /> <div align="justify"> <br /></div> <div align="justify"> <strong>POLÍTICAS</strong>  </div> <div align="justify"> </div> <ul> <li>Lavarse las manos antes del contacto con el paciente.</li> <li>Lavarse  las manos antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la asistencia del paciente.</li> <li>Lavarse las manos después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas.</li> <li>Lavarse las manos después del contacto con el paciente.</li> <li>Lavarse las manos posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del paciente.</li> </ul> <div> <b>PROCEDIMIENTO ENFERMERO</b></div> <div> <b><br /></b></div> <br /> <div align="justify"> <table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody> <tr> <td valign="top" width="203"><div align="center"> <b>UNIDAD QUE INTERVIENE</b></div> </td> <td valign="top" width="402"><div align="center"> <b>DESCRIPCION</b></div> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="203">Enfermería <br /> Todo el personal que labora en las áreas hospitalarias <br /> Público en general </td> <td valign="top" width="402">1. Retire de brazos y manos, reloj, anillos y<br /> 2. pulseras <br /> 3. Inicie el lavado de manos dependiendo de<br /> 4. técnica a utilizar<br /> <b>LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON</b><br /> 5. Mójese las manos con agua<br /> 6. Deposite en la palma de las manos una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie de las manos<br /> <b>LAVADO DE MANOS CON SOLUCION ALCOHOLADA</b><br /> 7. Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar<br /> 8. Frótese las palmas de las manos entre sí<br /> 9. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa<br /> 10. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados<br /> 11. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos<br /> 12. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar<br /> 13. Frótese la punta de los dedos de la mano<br /> 14. derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa<br /> 15. Termine el procedimiento dependiendo de la técnica empleada<br /> <b>LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON</b><br /> 16. Enjuáguese las manos con agua<br /> 17. Seque las manos con una toalla de papel en un<br /> 18. solo movimiento<br /> 19. Sírvase de la toalla para cerrar el grifo de agua<br /> <b>LAVADO DE MANOS CON SOLUCION ALCOHOLADA </b><br /> 20. Deje secar sus manos<br /> 21. Sus manos son seguras</td> </tr> </tbody></table> </div> <div align="justify"> <i><span style="font-size: x-small;">Fuente:// Manual de Procedimientos Técnicos del Servicio de Cuidados Intensivos </span></i></div> <div align="justify"> <i><span style="font-size: x-small;">               Hospital General de Mazatlan "Dr. Martiniano Carvajal" 2009</span></i></div>

Lavado de manos en Terapia Intensiva

CONCEPTO   Frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas. El lavado de manos es la medida más simple y efectiva para prev...

Read more »

Ébola: La realidad para profesionales de la salud

<br /> <div style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"> <img alt="Resultado de imagen para Ébola: La realidad para profesionales de la salud blogspot" src="data:image/jpeg;base64,/9j/4AAQSkZJRgABAQAAAQABAAD/2wCEAAkGBxQSEhUUExQWFhUXGBgYFBcXFRcXFxUXFRYXGBQYFhUZHCggGBwlHRQUITEhJSkrLi4uFx8zODMsNygtLisBCgoKDg0OGxAQGiwkHCQsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLCwsLP/AABEIALcBEwMBIgACEQEDEQH/xAAcAAAABwEBAAAAAAAAAAAAAAAAAQIDBAUGBwj/xABDEAABAwIDBQYDBQYFAgcAAAABAAIRAyEEEjEFBkFRcRMiYYGRoTKx0UJicsHwBxQjUrLhFTOCkvEkojRDU8LD4vL/xAAZAQADAQEBAAAAAAAAAAAAAAAAAQIDBAX/xAAnEQACAgICAQUAAgMBAAAAAAAAAQIRAyESMUEEEyJRYYHBcZGxMv/aAAwDAQACEQMRAD8AYaEsBBoSwFyGoAEqEAEoJAEEaNGgYSAQQCACIRFqUQklIdCS1JLUopJKAG3NSMqccUUoEEGoi1A1QDcgdTCZfjGCe8P10QA+AlgKF/iNOQC7XSxj1T3+IUhq9vkZ+SVodMlQlBqg/wCLUuBcejT9ER2uOFN58gEuSHxZYhqUGKr/AMTqn4aPq78gEYxOJcYDabeocfzRyQ1BstQxE9kgoYfY1eoxxdXY3kILTbhLbn5IqbiDlfE8PFVYnBopMZsguvmJ8Mxv5KvdsvL9i/iT+S17QkvYFVkmZpbKMDuj0Uhuyjy9loGsRVLIApG7JPM+yfZsgcST5q1YEohAiLRw4aIVTjMTXbUIY2wmxAyx9kh0iTrZX+VJ7MIaBGXq7SxDZL2Nyxq3UHxkHw4J3tMS7Qkf7T/8YWgfRB4Iy1Kh2Zr92xX/AKn/AG/3QWkhEikFkN+JY0w57QeRcAfQlSGkHS4XGn0pJJuTqTcnxlXe7u13YZ4E/wAMmHtvEH7QHBw9/lo8ZKZ00IwiaUoLMoACOEEEhhIkqFCxG16FMw+tTaeReJ9JTAloQmcNjKdQTTex/wCFwPyT6QCHNTbk+E1VQMYcmyUt6aJQIpNvugOPJv1SGDujp+SPeX7Q+6EcfIqGUJfhw4XvAEeBjktDhsAwAQ0KJgMFUc5opUxUqGSym4gNe5rTDXEkCCW8wrVuC20QSMBhGAEgzkMRY61jPkpUi+P6BtBvIeidawcgqvbdDa+Hovr1mYelTYAXZRTm7g3uiTmMkaKHhKG16re1LslEZS94FIENLosIMlWt/X+yXE0ZbaUeGw83T9AGo6TpwVlRogcpQnZsocURA0gKrx9AuHRX9VjxwEAa+MfWVBxuHcDdUpDljrZVbOxBdLXfE3jzB0KmEKsqMNOsxw0Jyn/Vp7wrRNHNONMACRVbITsJL0yAqeiVCMNRoASihKKACYCCElwTiKEgG8iCdRJ0I4pTfBk/O6U51+KSKloSmtzODQCSSABF5NlsxqjrGznTSZ+EewUoKHs5mWm1vIR6WUuVzjE4is1jS5xAAEknQAc1h96t6DUDGYd5DSCXuEtJvAAOoFifMK239P8A0x5S3+oLntJ4AcTBMANB8Zk+Ue61xxvZEn4H62LrNYB2jw2oCbPdDmhxabTza4eSgNCsarO0wrHjWi803/gqE1KR/wB3bD05qFSbdbEDtDM0hzSWuGhBII6ELd7r7zmoRSr/AB6MfoH+Dhwd8/njqVGbX9CjfSIuJ68o0uokk9MtJrZ1uU3UVXu3tPt6ILvjbZ3iRx81YvXM9GgzUTRCy2195qnaup0Q0BhILnCZI1i9hNlO3d2y6tLagGcXkCAR0nX6qnFpWJMPeH448Gj+n6pE38nfkhtl01PNo92fRENT0PuVj4NPJs90RGIoHMGw2ocx4Wq3v0Tu0P2yUKYFOi2rWgwaha1rSBxaHQXHjcBUuMon93JDspNIgHxLzYeMOK5nVwThmPBvyJjRGCEZNtjytpKkdu363io4/Y7nYapmYX0muDhFWm7taYyVG8+8CCLGOOqtcHskuwVUuc4BtEOZ3jl7mZxBbp8TPdcE2JjCx+TNFN76XaToclQOaT0vfxK9M7NwdMspZn5m5SH0ycwPxQcngS7h48FUoVkSXW/6FGfw/lf2YLZ2PZlaM13fD4q0LNFR4vZTaGIblJLAYykEZTltrdXzDMFTWzqTtDxpwZizgAesmfUH2TmNaHNTrGAiEThwTY07MzjsLII5aJdJ0gHn+irfFUQUjZe79WqSWw2n/M48eMDinC26Mc8Vxsr020yVb7e2M7DUXVZNUMEuaxhLo4wOKwlDffCkkkvbHNtz0gla8Wclo1CIqNs/aVOu3NTeHCJMajqOCkhABIBRMTTcXtImBqLXkR5KW1Aw0SVCCQgoRIi5EmFHO8fua5n+W+XfyPEW+68WPSFY7pbvvpVO1rABw/yxMkc3Hx4DzW2LZ1SXUrrpoztiS0O19f1qmqlIt18ipYb+vzTpEjKeIkKJQTKUqKfGYRtZhpvEtcIP16rnu0d1atAPcHUzTEnvOh0C+kXK6VUGWVnt69nl9F51yiRfTSbdJUwTQS2YjA4V7muLRDXjK8Ai7QQ4T/qaD5J+jheyeW1WkEAHgYBgtOsEEEGQVa7MBFIt5NPAGxI18JhW2HwLcRTcHNBewdwnU05ktHEFpkj7pdyClZbbTN3hpJog9i2o2WREWdpMcIN/TRQnYUAfkr0N/d2BvZ9w3aHN1J45j/wqavjzUdmcM2a2aMpJ8LX/ALJNX0WpKPZebosAZUj+YfIK4eVRYHalHD0iZJaNbXc48lm9o7xVqziGuLGnRrTBjxcLkojik2YzyLwVFUxUqTbvv/qKut1x/GtyPnb/AIR4rdSsKTKg7znwS0Tm7wmT04qiBdTdYua4GLEgg8R7LaULMlOjX4101D+MfP8AslU/yZ7uKpdn45z3BrzJ1nnAJurpmv8As/rK5JxcdM2jJM21PAGthXMa0ucKJe0CZJYKRAEakyR5rA7S2e5gcKrHUyWhwD2lpynQweBgiVu27wHBUadQU21CaTm5HkhpDhTJJjkKa5ViMU+q573mS92Y3OvACSbDQC8AKfTY2034s0y5FHQ/sXYPbta5zoa+sKNiM12F7jB0tEHryXpbZWEqtBY14blpsdTIaDJeHTnB1IIheddzgBi6I4F/vBA+a7jR2pTpxBLnOztNSo4jLTnuht7aA+avJay7+iI7x6Kbboc91YgZyCSTYFrhbQcoM/RRdm4sObMidDebj5q82viaWGoPfQrfxzLmODO0a05SCMp169PPm+7W1XfDWAaWtAbEiW3HHUghPhqzRZb0zoDKqOlWl0KibtIZZkI9nbRDnqNmtqzY4DZ3avg/CLu+nmtHlEQBAFgEzs2l2dMA6m56ngpLRK68cOKOPLk5v8GH0Z1J9I+aym2f2e4HEFzn0Yc4klzHOY6TqbGD5hbPKm3tV0ZWcN27+z6vs54xOEe+rTYQXs0qBk96YtUbE8ARyKvaNUOaHDQiR0K6dUpysXtzZYpnMwQ06gfZP0WWSPktMpyUYCEI5WRRiN8943NqHDsc5gAHaVGHvAuEgDwAIJggmdbXx7cRWoPDmVXg6hzXEhw53s4dR1Uja57WtWqsOYFzj4hswDHFsRf1hM0RmaWanVnWO83zA9QOZW60iWjTYffZ5aM9MF3Eh2UGOMRZBU2H2BWLQcoE8HEA+YQWTUbKUv3/AIddaEA256Jpr042pc9F0GIRiEHYloLZExp58/RR34mJsk4PDPquGXgbk8EAPOolxIAk6/RZne3G1KNSmAHM+1mLe64xEAkQ4RmkXF10nDYHKNU9iNmsrNNOoM7SLh1xbSxQ46GpJM5HQY2qM1GG1CCHUZs7MIJpE66/AbjhPCfu5har6n8MZS34nEQGQeI4m2i0+O3GoEd0Pp+LDmjqx2o6EKVRfUpU2sqgHKAO1APfgRLna3tryUw9PzlsXqvW+zicoq2M7W3dY9kNLiJkNLu62fiDAPgHqsztTZVKm2OyLXaXcSBNu7rPWVsmbQZlIDtPFZvaNV1V9rxoAunLjhCN0eT6P1efNl4t67f4c+3rwxbUpgDuZIbymTm89FE2Fh89doc0uDe85rS2XNbqBmIF7cea3OKwYrMNN2h9QQeB4LP4XYtP97NGXZQyTBgkECWzrxC44ZLVHtShuzS0t88OXQ9r6cWkgOH/AGE8lhN5wz94e5ha5jznaWmRDj7GQZC1x3RoNzE53A/C0uPd6Rc+crI7V2ecO+Llh0JHseErSNkuiHgD328Lhatp7x6t+qymApl1RscwSehWhq1YBP3h/QFjn20XiF7wY44p9GkIApNDRa/AuJ9B7KuxmzSwWIPsrLBUAHF+rnQL/rooe3y9jsjmls3vxExY8UY7VKPRc1Hbl2J3ZoOfiaDW/EatOP8AcF6E2tswUNmva4NzNA7wgm9QfaieK8/7q4t9HE06tOn2r2OzNZDjmOkQ2/Fdkpb21cfRcyphXYeHNkudOfKZIyOYCOFyqkk5ftGadRJ2xcjG0XVCxrDTrEyL9/KywGtmi3XywW0aTWEyRA0JECB1C1TmDRVW0d3aFdzTVbmgyLkDzi5Hgmo6JcrOZYkvxNU9iBkaRl1DSGmRJ5/2XUdytj9vXDz8FMhx8TqB05oqexaTe61lhwFgPILa7pYcU6RAZlvMj7c//mE+NsORfNZN04Ag1KhaCEkJt6cKLWUAMuF1B2hhQ4PBEgj8lYkaehSXtkn9cEAczx2FNJ5afI8xwKgu70giQbQdCOMrWbyYPNTDuLYn8J1WZhZxhTG2ZrHbk03nPSc6keAbBaHc41HkVSbI2RUaXF1EiqHFpIsIFpANhN7jhHMrpbBAynjp6KM9gzIumEoc402UeH2eQ0ZtePH3QV81oQWLlL7GvT4kqojukFC3gkGrmAI15dUT3jkuogNx87wAOJNgFqNlYWAAOGv5rO7Fbnq+DBP+o2H5rZ4VkN63TQmE83jknsGySeij0tTzVjs2n3r8lTEhlrU3WwodpY+x6hWbsGeBCT+5c0gaMvi9g0ntcw02tzfygDza4Cx/UKjwe75w2YE5pPddp/wt5XoDTldRXUw4Qbg/r1UtWNaOe42hkcRzv66+6pNm0WmtXrfaz5AYmA2myR6z6LdbZ2SSYkAjQnRwVZszdVjGPHaONR7i9xkBuYnRo1AiBreFlGFSZpKVoqxjQXEXsL90wOrtJ0tPFUm87C+i8wIifQ6qwxmzW4Vzs1pu4kzIE8eIF9Vm9s7yMNN1KiCcwIc8iAGnUNGpPitOLTM+SaK/YVQQW8QQR0/XzU3EOaGEu0zOJ8mGPyVRsl0VQOcj2P0U3awmmJ0zOPUwMo91hkj8/wDJtCXxGaG2C3L3Zggm+sGVr6DsNi6RbmHeJcATD2POpAOnONDJXPVZ7v4llLEUqlQSxp71piWkTHgSD5LoSUejGTcuzcbi7tVqGNovc1r2SYIuLX7zdRofC2q6FtqoO2dpeJA4GI/IHzVVSxJEOaY0ylp8LEFHiKpc7O74nHvE6k8PosHjfuc7/g05/DjRJKAZzRvNgjzLUzHKVHM5rR9ogeq2WHpgWGggDoFmNlj+K3SYJH685Wvo04CaGhxoRowgUxiHJDUtybJQAdMe1kgmzj1TrNPE39U08RA8z+uvyQBW4ygC0jhELB9lke5p1aYH1XRarbFYbeqn2dbNwdbzH1B9kgIznXHVCvEk+Fwo9OtmiE7ma0XNzw5qWhpjQqH+Q+oQS2VRCCj2kV7jI2EYNcpBHjOqYquZP1P5AJzBVA1kuJInqdP+VEDySQxoA5lbGZod3aADSR9pwHKwn5mVqJss7saqMgHKPUarS0yMvQKkSxnDMv4q2oMDXDnF+qhbPp5RmOp0+qkU33lMCTVddGHFIxHNCk5IZDxdWZHGI9UltDiU7jacQ7xuhXdZAivqNFQFrtRp+RVMO6S0nRzuHAKzqvIfbgsnvRvFTwpdUqfatTaNXm2aPMXJ0lSxowf7SdsGpiXUh8NJrQTPF0l0jj8bOixx0Wm2FsqttKtiKgbAqZjnM5GFzgWjNHegAC3LgrfFbj4TDN/6rHhronKxjQ49GEucfRVGLZMppFDs6gA1jouRc+n1UfbT+5Tb4uPyH1VjTAA7kloByki5BJDSRwJgWVFtZ57Uh1stgDY+h8SVyQVzs6JOokZqcBVnutsM42t2bXZQGF5dlzRBAAiRqXDjzW+qfs2w4ZPavDgwZiSIzAXcLSATeDPguqzEh7l7cFVjMOZ7VoIaIJztaCbRxDQZ/CStSysCckOMGSQDIWT3C2OcPtTDHNnYe2hwaWwRRqCCDpa66rvhiwMPBdEuaJ42kmPGy5p5uOVQrs0UOUHJFTRMiwBiLmbaatBBVnjdlsfTzUidNJ15gToVR7I2jTeIDySODgA6PzHir7A0yXCCROsexXXJKrRzRbbph7l7MgGs77VmTrlnU+0dFq03hqGVoA0AAA5ACAn1LNkqQAECgiKQxt6bdrHP5cUt7oTNAzLj0HkgCTP65KODN+fy4I3koFADVQarMb24PtKbuYgj9dFqHqr2gzMHDwPsEAcwZVfSJ7pcDoYOvimzinzPZvJ6WVpjajWuIkAgxqVDdWnSD5pARP3mr/J7FBOElBQVRJc4CnTBt9r1/wCU2ao6prFYPJcXHHmCmGOK1My32HUd2pH2S2T4EEQR6n0WywFXPDSbflxWK2FXy1IP2refBahhI0GiaEaCpUnoEKTlEbUkSOKOi+Ux0WIrA24j5INfChVfcKbQZmGve+aQDz2Zmkc1XVKo56C/XipoqZLOgcrqDtWgHMLoJAklrb544Rx6IsKKZ+KNWW0rNnvVI1JNgznrc6cvCZW2XTLGtcxrmgEd4A66m/Ep6hs7OA95LbktaI5QC7jzjr6SqWEc4d8wPCxKIunZM43GirpUmtGVsADQAAAeSpdo7sYWtU7StRa5/FxkTGmYAw7zW5bh22AaIHgFW/4NUNVxzt7KZaIOdthbkRMrVTT7MHikumVWAwFKn3WMaAOAAgctFMqYZr9WtPUAo62E7J5+9rykQPlCU18LWMVWkZScr2yk2rgaOG/iU2htR1oYGt7SP54FwJ4zcqtq7WL25alKxInK7UC8G3RL2/UJrvk6ZQPAQD8z7qEwyvLz5mptR8Hsen9NF405bbH6G0wx4eykQRceJjSeAOnmlbwY04xtMGmW5QSQXAiTGhi+nIJVKl7qYylHBc0ptyUvKOmOCKTXgoaGyCDItYC09bGZBWs2btGqwj4T4Fv0KbpsT1Omn7s/sfs414NJg94AbPYR4i4VtQxTH/C4Hw4+iyFIJx74utY5peTOXp4vrRsCm3FZWjvI6nZ3fb7+R+q0GHxzagtIMSWuGVw6tPz0XTGaktHJPG4PYWIdJyjUp2zR0USicxLvIdBqR4fRSAydVRAbTN/RE9yU90JtglABE2J5KG1kglSsSbQkFsBAHN94qAFQfeb/AEnKfkFRPpgcYWu3so/wmP5OI8nf8BYuuFIxwn7yNVrqt0SmyqNeKWaQ7iqTFUixxby08RwK02EvwCz20nA1XuaSQ4j1AAt4WC2Sb6MXJLsiVrjly4EHgrvdfeYVP4NUxVFpNs8cR48wqKo5ObE2C2tUFWoJAPcGkkfaPgPc+87KR0WlUydD7FSCb+6psMHt7rXBw+/IPSQDKn0S5tnCBwMz5SqEizY+YlT6dhPHgOapWOh4CumRPsPBAxH7g55zONzY9J0CfpYQN0aigpbHIEKyTHh7pJcQTCUXqFtDGZILYPMeCAJBqEcj5x+SdFYgSY/QUHDY1tQW80MXWAEuIDWgucXWAAGpKAKbeTaIzDIQ4jUA8Tb8gs63F16xLM9GnGp/iPcPGO581Q7P2r2Ie+q5/eOdhYYZLic06TraPmtfg61KoxunwhwvcZvvC4dz810YqkuzizJxl0U21Ng4x5ljqdYgDvE9m94GgdT+GfvAjos67ab6D8lZjqZHBwj0PELav3joUCGPqhwJi0OI/E0fMR0Ufam9uCe19Oq3tco7rCwvbUkaMqR3eRnRY5cOOT32dGH1GWCpbRW4DajXwWuCuKWJBXJtrMDaznYeaTCRkp58xZaYLuPG3inaW89aiYc4Pj19VwSwPwepD1KfZ16nXT9Ooub7M3udVaSWxHNwk9FMwu9wdZpJI1BbpFtVn7UjZZofZ0RjuMqJjsTCzGzd6hUEwY4EaGDCtdnUKuMfDAW0we9UPybzd8lUcUrFLPBK7J+xMAa9TMZ7Np7xBIk8Ggjjz5LV1MI4xFUwD9tocQOOV4hw8yU7g8M2mwMYIaBA+p8U+AuuMUlR585uTti2kDQIy5EBCKFRIUSlGyMJJQA3lvKRijDSnlHxhtCAKLbWF7TDPbxgkdW3HyXLq1Tx9l2GlcRzC5Bt3DdnXfT5PI/06j2UyGhmk0QJH6KCOUFmUSH75PLSwYctn4jew4wIulYbEtqNlpB/XHksrs/ed1QkCm0QJu4nj0CVU2wGVm5mtYHB2ZwJA0tI6xddOPLxlxObLi5KzSOZmMDiY9VqMA0NHQWHyXNtg7b7TF9mJLXQ1h8Wgkk+GvoulYd3e+XQCFU2m9BBNR2T6QtPFWOGrh3dcJCgMUrDiEhh4ug5rszSHt8DDh5HXy9Fb7MxYqN1uLHgbcxwKr+Kk1cISBUpnLUFp+y8DRrx+eo9kmiky2JRMPNVD94aLe7VcKdTjTeYP+k6OHiFXY/ePVtFvaPiQ0ECBzJ4DqlYy8xmKGgPVUu0tp0qQ/iVGt6m/kFR1jjKvxObQadQ05nn/V9IXPdsuiq4BxdfU681nOVKyoqy32nv7iO2eMG1gDDGZ0kvEfFkOXKJnjwWX3i3hx2LI7d7w3+RoLaduJaLOPWVLwNJriRlGd0ZHQJLm/8AlzycNPvNZzKXTaIkHW/6lYvK0aqCZAw21O6GP4eim4UueC1roYPhOY6cj7pbsMHagHqEx/hg+zLT90lJZ/sbxIsqOz2MAzukHS0QepTWMr4XM2TVBbTdmjIQ85hlAg2tOsaLNY4OYSLvi3NM0zJAyuBOgK15EKK+x/amLFSzWBjQZsSXGBAlx/IBQDSJvr1Vg3CuLS4NcWgwSGmARwJixRU6U2F+iXIpwIgqktjK0eN/kpGBxL2zl0Ig26xHjdBuHLnZGgytXh9hU20wHCTxIJF1S2ZvRa7h4drqbc7AWQ8NPiw3t/qHouw7NaBTaAAABAAsPRcn2bFKgzs/hp1SHeGexnyeD5LqOx64LArJLRqXKYFRLBQMcBRykIEoAWSiSQUEAGolZ0u8lIe5RnIAjvsAeRv04rnO/wBRjF5udNp85I/JdHr/AAnxXO9/X/xafPJ+c/mlLoaMzmQUZ+JAMHN/tcfcBBZjMFs+rlqNPCYPQ2UjbVSakcgB63PzCgNMEFTNsD+Keg+X9lVfIXglbqGMXR/Ef6XLsWCqzquO7qf+Lo/iP9Ll1rChaRIZeUKkqZRqcCq/DFS8wIWhBMqPtKn4OpLI8ZVSx3NSsJUg+CQEuuxrhDgHeBAIUanhqdOQxjWAmTlaGyfGFKdZM1ykMq8a2CVyTatOKzp+77tauu4wzdcu3nogVz+FvtI/9qxzLRpjeyrAtax5zcRoQVIr1MwFSIzk5gLZagjOPAGQ8fiI+ymQlUSASCQGvgOPBpE9nU8iSD91zlzrejZ/Y+wzxhKxOL7NtviPw+fH3TD6mQHMDYkEcQRII9bKFSu7tHmwv9ApUPsrl9C2RTEuueXM8lIwmEOeX/EbxwHgotAF7s7tPsjkOas8O/vTPHinJiiWdACi/NHdqfH+KNT5Cf8Ad4LJb6Vj+9HKSMrWCRa93cPxLaOaHNLXHUW4wdQR4yAsvtjBgCo9xyvaLg6OIgNibibc9QjDXK2PI3VIpNjYp7KoIdd1iTe3mtFj9u1KYEtY6TGhHDqqDZhD3k6FsEDnz9LJW2qvdF+J+S6G/mkjGvi2zp+wqHa4USI7ZmY+BcLfMLQbi7Uc6madT/MpOLHc7aH0VZspmSnTb/Kxo9GgKt2pjP3LEtxMHsqgDasAnK4fC6BrafdatGaOuUXA8U+HBZXYu8dCuO49lT8JBcOoF1oaIYbh3ukUSc4RSiyDwTdbEMpiXODQOJIA9UAPgIOMLN4zfPDtkMqNeeTe/wD0/VV1L9oVAECsypSJMSW26mCYCANgSkOCzGI3+wTR/nsPTN9PdVOO/ahhWmGuc7mWtPtMIA2Vc6zwXOd9qrXOaeN4/DA/MKp27+0io4xSphoOheZ88o+qzNXatRzi9zpJ56dPBSxodr44hxAEwgq794dzP/KCz2aaMqSrDa477T90e0oILR9oyF7vVIxFM+J/pK6vhcWBxsggrRLLFmNEfF7f2TtPH/e9v7I0FZA+7HWu6Y8P7Im7UAOvzQQSsZat2i0gGeA4FI/fBxd7FGggZFxGMbGvsVzreuqDWB5tI9D/APZBBZ5P/JUOynLgh2jdPbggguajaxhzxVDTPwkNdr3hB7N3XK0tP4RzKa7QPOvcboP5jzKNBaSREWPsqgnVSqFYC54frRGgs2i0y/wuLYRa1jwOnFY3bm1O2xD6ZgN+BhAuCLtcZ1uSOhQQTxJcgyPRC2awNcSdYI6X09lLLA9zQeLgPUgIIK33ZHg6k3EN5+xWa/aFjwW0aQOpLzrwGVv9TvRBBbvoyXZixEggkOGjmkgjzCXXqVnCDXqOHJ9R7h7lBBQaCME9zXXcQIMXKAq5qjpJIB4mfRBBMRsN1tsYaj/muI5dxx+QVZvTtRlWoSw93hYj5oIJpia0ZmpWTJfKCCBFnQc0lpfoLnxIGnqEjtvmUEFDNEH26CCCQNn/2Q==" /></div> <br /> <div style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em; text-align: justify;"> </div> <span style="font-family: Verdana, sans-serif; text-align: justify;">Dada la reciente atención de los medios y la cobertura permanente de los brotes de Ébola en África occidental, así como el caso reciente en los EEUU, es comprensible que pueda aumentar el miedo y el estrés en los pacientes, sus familias y trabajadores de la salud. La educación sobre Ébola es un paso importante para garantizar una atención óptima a los pacientes y gestionar el estrés y la ansiedad de nuestros pacientes, colegas y de nosotros mismos.</span><br /> <div style="text-align: justify;"> <b><br /></b></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Presentación clínica y curso de la enfermedad</b></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los síntomas iniciales severos se asocian con una mayor mortalidad, que normalmente resulta de falla multiorgánica y shock séptico. Las tasas de mortalidad oscilan desde 55 y el 75 por ciento.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div> <div style="text-align: justify;"> <ul> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Inicio abrupto, generalmente 8-10 días después de la exposición</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Fiebre, anorexia, astenia / debilidad.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Escalofríos, mialgias y malestar general; esto puede hacer que el Ébola sea confundido con otras enfermedades infecciosas más comunes como la malaria, la fiebre tifoidea, la meningococcemia y otras, por lo que es necesario un alto grado de alerta.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Hacia el quinto día pueden haber diarrea, náuseas, vómitos con dolor abdominal, y rash maculopápular.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Dolor en el pecho, falta de aliento, dolor de cabeza, confusión, inyección conjuntival, hipo, convulsiones, sangrado.</span></li> </ul> </div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Patogenia y propagación de la enfermedad</b></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;">En las etapas iniciales de los pacientes sintomáticos el riesgo de transmisión es bajo. El virus no se transmite en el aire. El virus del Ebola sí se transmite por contacto directo con:</span></div> <div style="text-align: justify;"> <ul> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La sangre y otros fluidos corporales tales como el vómito, la orina, diarrea, sudor, el semen y la leche materna de una persona infectada o alguien que ha muerto recientemente de Ebola.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Las superficies u objetos contaminados con fluidos corporales de una persona infectada. Esto incluye la ropa y / o ropa de cama.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El manejo de animales silvestres muertos o "carne de monte" en África.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El contacto sexual sin protección con una persona recientemente recuperada de Ébola. El virus puede estar presente en el semen hasta 3 meses después de la recuperación.</span></li> </ul> </div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Evaluación del paciente y diagnóstico</b></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan una mayor investigación en las personas que tienen a la vez síntomas consistentes y los siguientes factores de riesgo:</span></div> <div style="text-align: justify;"> <ul> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Fiebre > 38,6ºC (101.5ºF) y síntomas adicionales como cefalea intensa, dolor muscular, vómito, diarrea, dolor abdominal, o hemorragia inexplicable.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Factores de riesgo epidemiológicos dentro de los últimos 21 días antes de inicio de los síntomas, tales como:</span></li> </ul> </div> <div style="text-align: justify;"> <ol> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Residencia en (o viajar a) un área donde la transmisión del virus Ébola está activa; debe examinarse el historial de viajes de todos los pacientes que se presenten con fiebre.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El contacto con sangre, fluidos corporales, o restos humanos de un paciente infectado o con sospecha de tener Ébola.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">La manipulación directa de murciélagos o primates no humanos de zonas endémicas de la enfermedad.</span></li> </ol> </div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>El cuidado de pacientes con Ébola</b></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;">El tratamiento es de apoyo. No existe un tratamiento específico o medicamento que cure el Ébola, ni vacuna que lo prevenga. Hay investigación en curso sobre vacunas y tratamiento farmacológico.</span></div> <div style="text-align: justify;"> <br /></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><b>Hablar con los pacientes preocupados por el Ébola</b></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><br /></span></div> <div style="text-align: justify;"> <ul> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Escuche sin juzgar los temores / preocupaciones de los pacientes.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Evite las garantías simples o desestimar las preocupaciones del paciente con frases como "No hay nada de qué preocuparse" o "Todo va a estar bien."</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Educar a los pacientes en que, aunque el virus Ébola puede causar enfermedad grave, es extremadamente rara.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Informar a las personas en cuanto a buscar atención médica tan pronto como los síntomas aparezcan. Esto también protege a las personas cercanas al paciente de entrar en contacto con sangre y fluidos corporales.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Evitar el contacto con pacientes infectadas o que viajan a zonas con brotes de Ébola.</span></li> <li><span style="font-family: Verdana, sans-serif;">Anime a lavarse las manos con regularidad como precaución general de control de infecciones.</span></li> </ul> </div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><i><span style="font-size: x-small;"><b>Fuente:</b></span></i></span></div> <div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Verdana, sans-serif;"><i><span style="font-size: x-small;">Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.</span></i></span></div>

Ébola: La realidad para profesionales de la salud

Dada la reciente atención de los medios y la cobertura permanente de los brotes de Ébola en África occidental, así como el caso recien...

Read more »