Un traumatismo
craneoencefálico es una lesión de las estructuras óseas y nerviosas del cráneo
como consecuencia de un impacto o un movimiento brusco que causa inmediatamente
(lesión primaria) o tras un periodo de tiempo (lesión secundaria) alteraciones
neurológicas transitorias o definitivas.
CARACTERÍSTICAS
El TCE frecuentemente
forma parte de un politraumatismo y
puede ser importante en el estado clínico del paciente.
En los TCE se
observan lesiones primarias (ocasionadas por el impacto o movimiento) y/o
secundarias:
Lesiones primarias:
Ø Oseas: fracturas
Ø Encefálicas: focales (contusión,
hemorragias y hematomas) y difusas (conmoción y lesión axonal difusa).
Lesiones secundarias:
Ø Origen sistémico: hipotensión
arterial, hipoxemia, hiponatremia, hipercapnia, hipertermia,
hipo/hiperglucemia, acidosis y anemia.
Ø Origen intracraneal:
hipertensión intracraneal (HPIC), vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral,
hiperemia y hematoma cerebral tardío.
CLASIFICACIÓN
Habitualmente la
mayoría de los autores clasifican los
TCE según distintos criterios en:
Ø Abiertos o
cerrados:
según haya o no comunicación de la cavidad craneal con el exterior por
solución de continuidad en el cuero
cabelludo.
Ø Leves
moderados o graves: según la escala de Glasgow (GCS)= 13-15,
moderado si GCS = 9-12 y grave si GCS = 3-8.
Clasificación tomografica: (TAC) del
TCE (según Traumatic Coma Data Bank):
·
Lesión difusa tipo I = TAC normal.
·
Lesión difusa tipo II = pequeñas lesiones
(línea media centrada y cisternas visibles).
·
Lesión difusa tipo III = edema bilateral
(ausencia de las cisternas de la base).
·
Lesión difusa tipo IV = edema unilateral
(línea media desviada > 5 mm).
·
Lesión focal evacuada = cualquier tipo de
lesión evacuada.
·
Lesión focal no evacuada = lesión > de 25
cc no evacuada.
Son tratados como
norma general en cuidados intensivos los
TCE moderados y graves.
ACTIVIDADES ENFERMERAS
El objetivo es evitar
daños cerebrales secundarios y dotar al encéfalo lesionado de medios para la
recuperación de las lesiones primarias mediante el reconocimiento precoz de
signos y síntomas que permitan establecer el tratamiento adecuado lo antes
posible.
Preparación
del box
Hay que conocer la
mayor cantidad de datos sobre el paciente con el fin de preparar todo lo
necesario antes de su llegada
Comprobación/inserción
de accesos venosos.
Tras la recepción del paciente en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) e incluso durante esta, es necesario comprobar la
permeabilidad de los accesos venosos que porte o canalizar al menos una vía
venosa periférica (VVP). Posteriormente se decidirá la inserción de otros
catéteres venosos o y/o arteriales.
Monitorización
de los signos vitales.
Dependiendo de la
gravedad del TCE, las medidas tomadas antes de su ingreso en la UCI y siempre en colaboración
con el facultativo. Las principales son:
Ø Frecuencia
cardiaca (FC): se deben reconocer las alteraciones patológicas.
Ø Presión
arterial (PA): puede ser invasiva o no invasiva. Cuando se monitoriza la
presión intracraneal, el transductor de la PA se calibrara a cero a nivel del conducto
auditivo externo. Mantener PAS > 90 mmHg.
Ø Presión
venosa central (PVC): mantener niveles fisiológicos.
Ø Presión intracraneal (PIC): la monitorización puede
ser a través de un catéter ventricular o uno intraparenquimatoso. El primero
permite drenar líquido cefalorraquídeo (LCR). Hay que vigilar las variaciones
de PIC no justificadas por aspiraciones, movilizaciones, etc., o mantenidas
tras realizar cualquier maniobra con el paciente. Mantener PIC < 20mmHg.
Ø Presión de
perfusión cerebral (PPC): valor resultante de restar la PIC a la presión arterial
media (PAM), es decir PPC = PAM – PIC. Mantener PPC > 70 mmHg.
Ø Frecuencia
respiratoria (FR): importante vigilar el ritmo y el patrón respiratorio, ya que
está asociado a variaciones de PIC.
Ø Saturación
de oxigeno (SaO2): primer dato que se observara en cambios de
oxigenación (PCO2).
Ø Capnografia:
cuando el paciente está conectado a VM se puede monitorizar el CO2. Se
deben vigilar las variaciones sin justificación. Algunas veces por orden médica
se comprobara por gasometría arterial el decalaje entre el capnografo y el
gasómetro disponible.
Ø Oxigenación
cerebral: para ello se pueden utilizar dos monitorizaciones independiente o
conjuntamente. Son la presión tisular de oxigeno (PtiO2) y la
saturación yugular de oxigeno (SjO2). Además de ayudar durante la
colocación de los catéteres y realizar labores.
Ø Temperatura
central: es muy importante en el manejo
de la TCE. Si
el paciente porta catéter de SjO2 a arteria pulmonar, se hará través del termistor del mismo catéter, si no
se coloca un catéter rectal o vesical.
Ø Presión de
la arteria pulmonar: se monitoriza a través de un catéter de swan-Ganz. Menos
utilizado, se reserva para aquellos pacientes que precisan altas dosis de catecolaminas o inestables por
causas desconocidas.
Valoración
de la función respiratoria
Mantener una
oxigenación y ventilación adecuada dada la gravedad que añaden al pronóstico
del paciente la hipoxemia y la hipercapnia. En los casos de TCE moderado, habrá
pacientes capaces de defender la vía aérea a los que solo se les dará aporte de
oxigeno (oxigenoterapia pautada por el médico). Sin embargo los criterios de
intubación son GCS: < 8, dificultad respiratoria o ritmos anormales, PAS
< 90mmHg, saturación arterial de oxigeno < 95%, lesiones graves del
macizo facial, si precisa cirugía y siempre que se dude de su necesidad. Es
conveniente descartar lesiones cervicales antes de la técnica, si no es posible
se tomaran mas medidas adecuadas.
Cuando el facultativo
decide colocar una intubación orotraqueal (IOT) es necesario tener preparado el
material de intubación, el ventilador y la medicación (etomidato 20mg/10cc y
succinilcolina 100mg/10cc); además, se llevaran a cano los cuidados posteriores
(movilizaciones, cambios de fijación, limpieza, etc.). En ese momento se
colocara una sonda nasogastrica (SNG) si no tiene, valorando la posibilidad de
traqueotomía y sonda orogastrica (SOG) cuan haya fracturas maxilares y/o de la
base del cráneo.
Valoración
de la función hemodinámica
Se valorara la FC por su valor indicativo e
cambios en la PIC
(ver tema de hipertensión intracraneal). La PAS debe permanecer > 90 mmHg, cuando no se
así se iniciara el tratamiento médico pautado (habitualmente noradrenalina en
infusión) con el objetivo de mantener la PPC > 70 mmHg. También es
fundamental en el manejo de los TCE el control de la temperatura: hasta ahora
se buscaba la normotermia, para ello se administraban medios físicos y químicos
(paracetamol 1-2 gr/6 h/IV) pero en la actualidad se realizan estudios sobre
los efectos/beneficios e la hipotermia en estos casos.
Valoración
neurológica
En la valoración de
la función neurológica se deben observar las pupilas (tamaño, reactividad y
reflejo consensuado), el test de Glasgow (teniendo en cuenta indiferencias como
el alcohol, medicamentos, hipoxia), la existencia, aparición o agravamiento de
las alteraciones motoras y/o sensitivas (paresias, plejias, hiperestesia,
hipoestesia, mioclonias y convulsiones) y otras alteraciones como la agitación,
vómitos y mareos. Además es conveniente la utilización de escalas de sedación
para la correcta utilización de estas. La frecuencia con la que se harán y se
registraran estas mediciones es indicación médica pero está reconocido como
mínimo cada hora durante las primeras 24-48 horas y mientras no se resuelva el
estado crítico.
Si bien la
monitorización de la presión intracraneal (PIC) es una decisión medica, conocer
cuando está indicada puede ayudar en la labor diaria (importancia de los
Glasgow, necesidad de realización y/o realización de pruebas complementarias,
etc.).
Otras
actividades de enfermeras
Ø Drenaje de LCR: en aquellos pacientes que porten catéter e drenaje. El
catéter de drenaje suele ser ventricular, ya que son más precisos y efectivos.
Colocados en el hemisferio cerebral de mayor expansividad según el TAC en el
quirófano o dentro del propio box en
la UCI. Se realizaran pues tareas de ayuda durante la técnica, si proceden y
cuidados posteriores.
Ø Controles radiológicos: siempre en
colaboración con el médico. Habrá que comprobar que se ha hecho antes del ingreso
en la UCI una radiografía (Rx) de cervicales hasta C7-D1, una Rx de tórax y un
TAC craneal. Tanto la Rx cervical como el TAC craneal se repetirán a las 24-48
horas, tras la realización de técnicas que lo aconsejen y si se observan variaciones de Glasgow,
pupilas, PIC, etc.
Ø Controles analíticos: en
colaboración con el médico. Extracción de muestras para bioquímica, hemograma,
coagulación, gasometría, niveles de
medicamentos y realización de glucemias. Objetivos analíticos: hemograma
> 10g/dl, glucemia 80-180 g/dl, osmolaridad 285-320 mOsm/l, Na plasmático
135-145 mEq/l y K, Ca, lactato normales.
Ø Instauración del tratamiento médico: además de
los tratamientos habituales del paciente del paciente (ver tabla 1).
·
Sedación, analgesia y relajación: propofol
(2-10mg/kg/h), midazolam (20-200 mcg/kg/h), morfina (5-10 mg/h), fentanilo
(1-10 mcg/kg/h), cisatracurio ((bolo 0.15 mg/kg/IV y perfusión 0.06-0,2
mg/kg/h) y atracurio (bolo 0,5-1 mg/kg/IV).
·
Anticomiciales: Fenitoina (dosis de
una carga 1gr/IV a pasar en 20 minutos y 100-250 mg/8 h según niveles).
·
Sueroterapia: suero glucosado 5%
(15 ml/kg/24h), CINa (2 mEq/kg) y CIK (1 mEq/Kg).
·
Nutrición: calorías (30
Kcal/kg/24h) y proteínas (1.5 g/kg/24h). se debe iniciar en las primeras 24 a
48 horas posteriores al ingreso, siempre
por prescripción médica.
·
Medidas posturales:
alineación cabeza-tórax evitando flexión y lateralización del cuello, sin
almohadas, elevación a 20-30° antitren e iniciar cambios posturales tras las
primeras seis horas del ingreso (excepto ordenes medicas en contra).
Control
ambiental:
se evitaran los excesos de luz y ruidos.
Ø Cuidados generales: a los que
se prestara especial atención.
·
Aseo: siempre que sea
necesario y o este contraindicado, movilizar el paciente. Se prestaran cuidados
especiales a los ojos y la boca cuando se administre sedación/relajación, si
IOT, etc.
·
Deposiciones: es importante
mantener una regularidad para evitar maniobras que aumenten la PIC.
·
Cuidados de catéteres: dada la
cantidad y localizaciones (flexuras, cráneo, cuello, etc.), se realizaran cada
vez que sea necesario y como mínimo cada
24 horas. Es importante el registro y control de catéteres, lugar y fecha de inserción,
estado actual, etc.
·
Sondas: el sondaje vesical es
necesario y recomendable para controlar el balance hídrico y del paciente. El
sondaje gástrico se hará por nariz o boca.
·
Cuidados asociados a la inmovilización: que
cobran especial importancia en aquellos pacientes en los que los cambios
posturales están contraindicados.
·
Apoyo paciente familia: resaltado
por su importancia, será mayor cuanto más graves sean las lesiones. En un
primer momento son importantes los datos que pueden aportar solo de antecedentes,
si no de los acontecimientos inmediatos, por ejemplo, mareos, cambios en el
tratamiento, etc.
Vía: ENFERMERÍA NEUROLÓGICA.
PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
