Traumatismo Craneoencefalico

Un traumatismo craneoencefálico es una lesión de las estructuras óseas y nerviosas del cráneo como consecuencia de un impacto o un movimiento brusco que causa inmediatamente (lesión primaria) o tras un periodo de tiempo (lesión secundaria) alteraciones neurológicas transitorias o definitivas.

CARACTERÍSTICAS

El TCE frecuentemente forma parte de un politraumatismo  y puede ser importante en el estado clínico del paciente.

En los TCE se observan lesiones primarias (ocasionadas por el impacto o movimiento) y/o secundarias:

Lesiones primarias:

Ø  Oseas: fracturas

Ø  Encefálicas: focales (contusión, hemorragias y hematomas) y difusas (conmoción y lesión axonal difusa).

Lesiones secundarias:

Ø  Origen sistémico: hipotensión arterial, hipoxemia, hiponatremia, hipercapnia, hipertermia, hipo/hiperglucemia, acidosis y anemia.

Ø  Origen intracraneal: hipertensión intracraneal (HPIC), vasoespasmo, convulsiones, edema cerebral, hiperemia y hematoma cerebral tardío.

CLASIFICACIÓN

Habitualmente la mayoría de los autores clasifican  los TCE según distintos criterios en:

Ø  Abiertos o cerrados: según haya o no comunicación de la cavidad craneal con el exterior por solución  de continuidad en el cuero cabelludo.

Ø  Leves moderados o graves: según la escala de Glasgow (GCS)= 13-15, moderado si GCS = 9-12 y grave si GCS = 3-8.

Clasificación tomografica: (TAC) del TCE (según Traumatic Coma Data Bank):

·         Lesión difusa tipo I = TAC normal.

·         Lesión difusa tipo II = pequeñas lesiones (línea media centrada y cisternas visibles).

·         Lesión difusa tipo III = edema bilateral (ausencia de las cisternas de la base).

·         Lesión difusa tipo IV = edema unilateral (línea media desviada > 5 mm).

·         Lesión focal evacuada = cualquier tipo de lesión evacuada.

·         Lesión focal no evacuada = lesión > de 25 cc no evacuada.

Son tratados como norma general  en cuidados intensivos los TCE moderados y graves.

ACTIVIDADES ENFERMERAS

El objetivo es evitar daños cerebrales secundarios y dotar al encéfalo lesionado de medios para la recuperación de las lesiones primarias mediante el reconocimiento precoz de signos y síntomas que permitan establecer el tratamiento adecuado lo antes posible.

Preparación del box

Hay que conocer la mayor cantidad de datos sobre el paciente con el fin de preparar todo lo necesario antes de su llegada

Comprobación/inserción de accesos venosos.

Tras la  recepción del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e incluso durante esta, es necesario comprobar la permeabilidad de los accesos venosos que porte o canalizar al menos una vía venosa periférica (VVP). Posteriormente se decidirá la inserción de otros catéteres venosos o y/o arteriales.

Monitorización de los signos vitales.

Dependiendo de la gravedad del TCE, las medidas tomadas antes de su ingreso en la UCI y siempre en colaboración con el facultativo. Las principales son:

Ø  Frecuencia cardiaca (FC): se deben reconocer las alteraciones patológicas.

Ø  Presión arterial (PA): puede ser invasiva o no invasiva. Cuando se monitoriza la presión intracraneal, el transductor de la PA se calibrara a cero a nivel del conducto auditivo externo. Mantener PAS > 90 mmHg.

Ø  Presión venosa central (PVC): mantener niveles fisiológicos.

Ø  Presión  intracraneal (PIC): la monitorización puede ser a través de un catéter ventricular o uno intraparenquimatoso. El primero permite drenar líquido cefalorraquídeo (LCR). Hay que vigilar las variaciones de PIC no justificadas por aspiraciones, movilizaciones, etc., o mantenidas tras realizar cualquier maniobra con el paciente. Mantener PIC < 20mmHg.

Ø  Presión de perfusión cerebral (PPC): valor resultante de restar la PIC a la presión arterial media (PAM), es decir PPC = PAM – PIC. Mantener PPC > 70 mmHg.

Ø  Frecuencia respiratoria (FR): importante vigilar el ritmo y el patrón respiratorio, ya que está asociado a variaciones de PIC.

Ø  Saturación de oxigeno (SaO₂): primer dato que se observara en cambios de oxigenación (PCO₂).

Ø  Capnografia: cuando el paciente está conectado a VM se puede monitorizar el CO_2. Se deben vigilar las variaciones sin justificación. Algunas veces por orden médica se comprobara por gasometría arterial el decalaje entre el capnografo y el gasómetro disponible.

Ø  Oxigenación cerebral: para ello se pueden utilizar dos monitorizaciones independiente o conjuntamente. Son la presión tisular de oxigeno (PtiO₂) y la saturación yugular de oxigeno (SjO₂). Además de ayudar durante la colocación de los catéteres y realizar labores.

Ø  Temperatura central: es muy  importante en el manejo de la TCE. Si el paciente porta catéter de SjO₂ a arteria pulmonar, se hará  través del termistor del mismo catéter, si no se coloca un catéter rectal o vesical.

Ø  Presión de la arteria pulmonar: se monitoriza a través de un catéter de swan-Ganz. Menos utilizado, se reserva para aquellos pacientes que precisan  altas dosis de catecolaminas o inestables por causas desconocidas.

Valoración de la función respiratoria

Mantener una oxigenación y ventilación adecuada dada la gravedad que añaden al pronóstico del paciente la hipoxemia y la hipercapnia. En los casos de TCE moderado, habrá pacientes capaces de defender la vía aérea a los que solo se les dará aporte de oxigeno (oxigenoterapia pautada por el médico). Sin embargo los criterios de intubación son GCS: < 8, dificultad respiratoria o ritmos anormales, PAS < 90mmHg, saturación arterial de oxigeno < 95%, lesiones graves del macizo facial, si precisa cirugía y siempre que se dude de su necesidad. Es conveniente descartar lesiones cervicales antes de la técnica, si no es posible se tomaran mas medidas adecuadas.

Cuando el facultativo decide colocar una intubación orotraqueal (IOT) es necesario tener preparado el material de intubación, el ventilador y la medicación (etomidato 20mg/10cc y succinilcolina 100mg/10cc); además, se llevaran a cano los cuidados posteriores (movilizaciones, cambios de fijación, limpieza, etc.). En ese momento se colocara una sonda nasogastrica (SNG) si no tiene, valorando la posibilidad de traqueotomía y sonda orogastrica (SOG) cuan haya fracturas maxilares y/o de la base del cráneo.

Valoración de la función hemodinámica

Se valorara la FC por su valor indicativo e cambios en la PIC (ver tema de hipertensión intracraneal). La PAS debe permanecer > 90 mmHg, cuando no se así se iniciara el tratamiento médico pautado (habitualmente noradrenalina en infusión) con el objetivo de mantener  la PPC > 70 mmHg. También es fundamental en el manejo de los TCE el control de la temperatura: hasta ahora se buscaba la normotermia, para ello se administraban medios físicos y químicos (paracetamol 1-2 gr/6 h/IV) pero en la actualidad se realizan estudios sobre los efectos/beneficios e la hipotermia en estos casos.

Valoración neurológica

En la valoración de la función neurológica se deben observar las pupilas (tamaño, reactividad y reflejo consensuado), el test de Glasgow (teniendo en cuenta indiferencias como el alcohol, medicamentos, hipoxia), la existencia, aparición o agravamiento de las alteraciones motoras y/o sensitivas (paresias, plejias, hiperestesia, hipoestesia, mioclonias y convulsiones) y otras alteraciones como la agitación, vómitos y mareos. Además es conveniente la utilización de escalas de sedación para la correcta utilización de estas. La frecuencia con la que se harán y se registraran estas mediciones es indicación médica pero está reconocido como mínimo cada hora durante las primeras 24-48 horas y mientras no se resuelva el estado crítico.

Si bien la monitorización de la presión intracraneal (PIC) es una decisión medica, conocer cuando está indicada puede ayudar en la labor diaria (importancia de los Glasgow, necesidad de realización y/o realización de pruebas complementarias, etc.).

Otras actividades de enfermeras

Ø  Drenaje de LCR: en aquellos pacientes que porten catéter e drenaje. El catéter de drenaje suele ser ventricular, ya que son más precisos y efectivos. Colocados en el hemisferio cerebral de mayor expansividad según el TAC en el quirófano o dentro del propio box en la UCI. Se realizaran pues tareas de ayuda durante la técnica, si proceden y cuidados posteriores.

Ø  Controles radiológicos: siempre en colaboración con el médico. Habrá que comprobar que se ha hecho antes del ingreso en la UCI una radiografía (Rx) de cervicales hasta C7-D1, una Rx de tórax y un TAC craneal. Tanto la Rx cervical como el TAC craneal se repetirán a las 24-48 horas, tras la realización de técnicas que lo aconsejen y  si se observan variaciones de Glasgow, pupilas, PIC, etc.

Ø  Controles analíticos: en colaboración con el médico. Extracción de muestras para bioquímica, hemograma, coagulación, gasometría, niveles de  medicamentos y realización de glucemias. Objetivos analíticos: hemograma > 10g/dl, glucemia 80-180 g/dl, osmolaridad 285-320 mOsm/l, Na plasmático 135-145 mEq/l y K, Ca, lactato normales.

Ø  Instauración del tratamiento médico: además de los tratamientos habituales del paciente del paciente (ver tabla 1).

·         Sedación, analgesia y relajación: propofol (2-10mg/kg/h), midazolam (20-200 mcg/kg/h), morfina (5-10 mg/h), fentanilo (1-10 mcg/kg/h), cisatracurio ((bolo 0.15 mg/kg/IV y perfusión 0.06-0,2 mg/kg/h) y atracurio (bolo 0,5-1 mg/kg/IV).

·         Anticomiciales: Fenitoina (dosis de una carga 1gr/IV a pasar en 20 minutos y 100-250 mg/8 h según  niveles).

·         Sueroterapia: suero glucosado 5% (15 ml/kg/24h), CINa (2 mEq/kg) y CIK (1 mEq/Kg).

·         Nutrición: calorías (30 Kcal/kg/24h) y proteínas (1.5 g/kg/24h). se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas  posteriores al ingreso, siempre por prescripción médica.

·         Medidas posturales: alineación cabeza-tórax evitando flexión y lateralización del cuello, sin almohadas, elevación a 20-30° antitren e iniciar cambios posturales tras las primeras seis horas del ingreso (excepto ordenes medicas en contra).

Control ambiental: se evitaran los excesos de luz y ruidos.

Ø  Cuidados generales: a los que se prestara especial atención.

·         Aseo: siempre que sea necesario y o este contraindicado, movilizar el paciente. Se prestaran cuidados especiales a los ojos y la boca cuando se administre sedación/relajación, si IOT, etc.

·         Deposiciones: es importante mantener una regularidad para evitar maniobras que aumenten la PIC.

·         Cuidados de catéteres: dada la cantidad y localizaciones (flexuras, cráneo, cuello, etc.), se realizaran cada vez que sea necesario y  como mínimo cada 24 horas. Es importante el registro y control de catéteres, lugar y fecha de inserción, estado actual, etc.

·         Sondas: el sondaje vesical es necesario y recomendable para controlar el balance hídrico y del paciente. El sondaje gástrico se hará por nariz o boca.

·         Cuidados asociados a la inmovilización: que cobran especial importancia en aquellos pacientes en los que los cambios posturales están contraindicados.

·         Apoyo paciente familia: resaltado por su importancia, será mayor cuanto más graves sean las lesiones. En un primer momento son importantes los datos que pueden aportar solo de antecedentes, si no de los acontecimientos inmediatos, por ejemplo, mareos, cambios en el tratamiento, etc.

Vía: ENFERMERÍA NEUROLÓGICA. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS                             

Por: Ma. AZUCENA SILVA