PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS EN ENFERMERÍA

El equipo quirúrgico en la sala de operaciones controla muchos factores que afectan el proceso de cicatrización. Su prioridad principal es mantener una técnica estéril y aséptica para prevenir la infección. En tanto que los microorganismos que se encuentran en el paciente causan con frecuencia infección posoperatoria, los microorganismos del personal médico también constituyen una amenaza. Independientemente de la fuente, la infección impide la cicatrización. Además de las preocupaciones acerca de la técnica estéril, el cirujano debe tomar en consideración los siguientes puntos cuando planea y realiza un procedimiento quirúrgico:

Longitud y dirección de la incisión -

Una incisión adecuadamente planeada es sólo lo suficientemente grande para proporcionar espacio operatorio y exposición óptima. Cuando decide acerca de la dirección de la incisión, el cirujano debe tener en cuenta:

La dirección en que las heridas cicatrizan naturalmente es de un lado a otro, y no de un extremo a otro. La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionarse varía con el tipo de tejido.

Se obtienen los mejores resultados cosméticos cuando las incisiones son paralelas a la dirección de las fibras del tejido. Los resultados pueden variar dependiendo de la capa del tejido involucrado.

Técnica de la disección -

Cuando se diseca un tejido, se debe hacer una incisión limpia ininterrumpida a través de la piel con una presión uniforme sobre el bisturí. Debe emplearse la disección aguda para cortar los tejidos restantes. El cirujano debe preservar la integridad de todos los nervios, vasos y músculos subyacentes que sea posible.

1.  Manejo del tejido -

Si se mantiene al mínimo el trauma, se favorece una cicatrización más rápida. Durante el procedimiento operatorio, el cirujano debe manipular todos los tejidos con gran suavidad - y lo menos posible. Deben colocarse con cuidado los separadores para evitar presión excesiva, ya que la tensión puede causar complicaciones severas: alteración del flujo de sangre y linfa, modificación del estado fisiológico local de la herida, y propensión a la colonización microbiana.

2.  Hemostasia -

Se pueden utilizar diversos métodos mecánicos, térmicos y químicos para detener el flujo de sangre y líquido en el sitio de la herida. La hemostasia permite al cirujano trabajar con mayor precisión en un campo lo más limpio posible. Sin un control adecuado, el sangrado de los vasos seccionados o puncionados, o el sangrado difuso en superficies grandes denudadas puede interferir con la visión del cirujano en las estructuras subyacentes.

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formación de hematoma posoperatorio. Un hematoma o seroma en la incisión puede impedir la aposición directa necesaria para la unión completa de los bordes de la herida. Más aún, el acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para el crecimiento bacteriano que puede causar infección. Sin embargo, cuando se pinza o se liga un vaso o tejido, no se debe aplicar un control demasiado agresivo. La ligadura en masa que involucra áreas grandes de tejido puede producir necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de cicatrización.

3.  Manteniendo los tejidos húmedos -

Durante los procedimientos prolongados, el cirujano puede irrigar periódicamente la herida con solución salina fisiológica (normal) tibia, o cubrir las superficies expuestas con gasas empapadas en solución salina, o cintas de laparotomía para evitar que los tejidos se resequen.

Eliminación del tejido necrótico y del material extraño -

Para una buena cicatrización es muy importante la debridación adecuada de todo el tejido desvitalizado y la eliminación de materiales extraños especialmente en heridas traumáticas. La presencia de fragmentos sucios, metal, vidrio, etc., aumenta la probabilidad de infección.

4.  Selección del material de sutura -

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y escoger el material de sutura que brinde la mayor oportunidad de cicatrización y minimice la probabilidad de infección. El material de sutura adecuado permite al cirujano aproximar el tejido con el menos trauma posible, y con la suficiente precisión para eliminar espacios muertos. La preferencia personal del cirujano juega un papel importante en la selección del material de sutura; pero la localización de la herida, la dirección de las fibras del tejido y los factores del paciente influyen también en su decisión.

5.  Respuesta celular a los materiales de sutura -

Siempre que se implantan materiales extraños como las suturas en el tejido, éste reacciona. Dicha reacción varía de mínima a moderada, dependiendo del tipo de material implantado. La reacción será más marcada si se complica con infección, alergia o trauma.

Inicialmente, el tejido desvía el paso de la aguja del cirujano y la sutura. Una vez que las suturas se han implantado, ocurre edema de la piel y del tejido subcutáneo. Esto puede ocasionar molestia importante al paciente durante la recuperación, así como una cicatriz secundaria a necrosis isquémica. El cirujano debe tomar en cuenta todos estos factores al ejercer tensión en el material de sutura.

6.  Eliminación del espacio muerto en la herida -

Esto es crítico para la cicatrización. El espacio muerto en una herida es el resultado de la separación de los bordes que no se han aproximado estrechamente, o del aire atrapado entre los planos del tejido. Esto es especialmente cierto en la capa de grasa que tiende a carecer de aporta sanguíneo. Puede acumularse suero o sangre, proporcionando un medio ideal para el crecimiento de microorganismos que causan infección. El cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un apósito de presión para ayudar a eliminar espacios muertos en la herida.

10. Cierre con suficiente tensión -

En tanto que se debe aplicar suficiente tensión para aproximar los tejidos y eliminar el espacio muerto, las suturas deben estar lo suficientemente flojas para evitar molestias exageradas al paciente, isquemia, y necrosis del tejido durante la cicatrización.

11. Tensión sobre la herida después de la cirugía -

La actividad del paciente después de la cirugía puede ejercer una tensión excesiva sobre la incisión que cicatriza. La fascia abdominal tendrá demasiada tensión después de la cirugía si el paciente hace esfuerzos para toser, vomitar, orinar o defecar. Los tendones y extremidades también pueden estar sujetos a tensión excesiva durante la cicatrización. El cirujano debe estar seguro que la herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante el tiempo suficiente después de la cirugía para evitar alteraciones de la sutura.

12. Inmovilización de la herida -

Es necesaria una inmovilización adecuada de la herida, pero no necesariamente de toda el área anatómica, para la cicatrización eficaz y la mínima formación de cicatriz.