Protocolo de Atención Quirúrgica de Apendicitis Aguda

INTRODUCCIÓN 

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo que requiere de cirugía. Alrededor del 5% de la población desarrolla apendicitis en algún momento.  Ocurre más comúnmente en adolescentes y en la segunda década de la vida, pero puede presentarse a cualquier edad. Es la emergencia abdominal más frecuente en las emergencias, posicionándose como la cirugía no electiva más común de urgencia. La misma se puede presentar en cualquier edad, su incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30 años de edad, declinando a partir de la cuarta década y en la mayoría de los casos se convierte en dilema para el médico general o cirujano que desea establecer un diagnóstico. Se estima que cerca del 7 al 12% de la población mundial podría llegar a presentar un cuadro de apendicitis aguda en algún momento de su vida, la magnitud de su frecuencia es tan representativa que se puede estimar con cierta certeza que una persona de cada 15, debe esperar un ataque en cualquier momento de su vida, teniendo en cuenta y de manera aclarar que no podemos predecir ni evitar dicho evento. Existe una mayor tendencia de presentación en el sexo masculino con una tasa hombre: mujer de 1,4:1. El pico de incidencia se encuentra entre los 10 y los 30 años de edad; aproximadamente, el 70 % de los pacientes es menor de 30 años. 

1. OBJETIVO 

Estandarizar el conjunto de directrices requeridas para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de pacientes afectados por apendicitis aguda, para disminuir la morbilidad de la patología asegurando la adecuada rehabilitación. 

2. DEFINICIÓN 

Apendicitis aguda: inflamación aguda del apéndice cecal. 

3. USUARIOS DEL PROTOCOLO 

Médicos y médicas generales, especialistas en cirugía, medicina interna y medicina familiar;  enfermeros y enfermeras. 

4. POBLACIÓN DIANA 

Todos los pacientes con cuadro de dolor abdominal sugestivo de apendicitis aguda que requieren cuidados tratamiento quirúrgico. 

5. DIAGNÓSTICO 

A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la actualidad, la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas asociados así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún las piedras angulares del diagnóstico de la apendicitis.

5.1 Signos y síntomas de la patología: Dolor en la fosa ilíaca derecha -en el epigastrio o en la zona periumbilical-, fiebres, náuseas, vómitos, anorexia, sensibilidad dolorosa a la palpación en la fosa ilíaca derecha, signos de McBurney, Psoas, Bloomberg y Markle positivos, dolor al toser.

5.2  Pruebas de laboratorio: Hemograma, glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, TP, TPT, INR, tipificación, amilasa, lipasa, examen de orina, gonadotropina coriónica humana y subunidad beta (en mujeres). 

5.3  Estudios complementarios e imágenes: a) Radiografía de abdomen simple de pie b) radiografía de tórax PA c) sonografía abdominal y pélvica d) tomografía abdominal y pélvica a criterio médico 

6. CRITERIOS PARA LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 

Pacientes que presentan persistencia del dolor en fosa iliaca derecha que persista más de 6 horas luego de la primera evaluación con signos clínicos característicos.  El procedimiento quirúrgico puede ser: 

1. Apendicectomia convencional 

2. Laparoscopia

Al ingresar paciente se seguirá las siguientes pautas en el manejo en sala:

• Suministro de dieta cero. 

• Administración de soluciones parenterales.

• Recuperación de las analíticas realizadas en emergencia. 

• Realización de hemograma a las seis (6) horas del ingreso  del paciente, si se sospecha de apendicitis aguda. 

• Utilización de antibióticos de amplio espectro y de analgésicos por vía endovenosa después de la realización del diagnóstico. 

• Suministro de medicamentos para la protección gástrica. 

• Evaluación cardiovascular pre quirúrgica. 

• Evaluación pre anestésica. 

• Obtención del consentimiento informado del paciente, firmado y completado. 

7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

Descripción del proceso quirúrgico. 

Paso 1. Recepción del paciente y verificación de programación de cirugía 

Paso 2.  Chequeo de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía 

Paso 3.  Verificar que el consentimiento informado está firmado. 

Paso 4. Comprobar la existencia del informe pre anestésico. 

Paso 5.  Procedimiento de revisión por parte de Anestesiología del cumplimiento de los requisitos pre quirúrgicos. 

Paso 6.  Traslado del paciente al quirófano desde el área prequirúrgica. 

Paso7.  Colocación correcta del paciente en la cama quirúrgica. 

Paso 8.  Procedimiento de asepsia y antisepsia. 

Paso 9.  Procedimiento de control de la anestesia y las medidas oportunas para mantener las constantes vitales del paciente. 

Paso 10.  Realización del procedimiento quirúrgico. 

Paso 11. Al finalizar el acto quirúrgico, el cirujano de la intervención deberá completar la descripción quirúrgica. 

Paso 12. Traslado de paciente a recuperación post anestésica. 

8.   REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO 

a) Llenar la hoja de descripción de procedimientos y anexar al expediente. 

b) Anotar el procedimiento en el libro de patología (biopsias). 

c) Actualizar historia clínica.

9. CUIDADOS DURANTE LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO 

• Control de hemorragia.

• Evitar lesionar los  nervios laríngeo recurrente y laríngeo superior. 

• Revisar y evitar una lesión o ablación de las glándulas paratiroides. 

10.      CUIDADOS EN LA UNIDAD DE RECUPERACIÓN  POS ANESTÉSICA 

Tras examinar el estado hemodinámico y de alerta del paciente, así como cualquier signo  de efecto secundario, el anestesiólogo decidirá el momento oportuno para trasladarlo a la Unidad de Recuperación Pos anestésica (URPA). 

El anestesiólogo pasará al paciente a la cama quirúrgica, con la asistencia del cirujano de la intervención, los ayudantes y la enfermera circulante. 

Luego, el anestesiólogo estará a cargo del traslado del paciente y será asistido por el auxiliar de Enfermería o de transporte. para dicha movilización, será utilizada la cama de hospitalización o de UCI,  o la camilla destinada al efecto. 

Al finalizar la intervención, el paciente podrá ser trasladado a planta o a la URPA. En este segundo caso, una vez finalizada la estancia del paciente en la URPA y de acuerdo con su evolución, éste puede ser movilizado hacia:

• Planta. Será trasladado por los auxiliares de Enfermería o de Transporte. Los cuidados prescritos por el cirujano del paciente serán administrados de acuerdo con lo descrito en el punto Ingreso y Manejo en Sala de Hospitalización. 

• La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El personal de enfermería contactará telefónicamente con dicho servicio para solicitar una cama. El anestesiólogo será quien entregue al paciente en uci, con la ayuda de una enfermera y de un auxiliar de Transporte. 

10.1  Cuidados y manejos posquirúrgicos: Los médicos del área y auxiliares del departamento de Enfermería se encargarán de: 

• Que el paciente no reciba medicamentos, alimentos ni bebidas por vía oral  durante las primeras 12 horas. 

• Tomar y registrar los signos vitales cada hora durante las primeras cuatro horas. Si el paciente muestra estabilidad en los signos vitales, se procederá a realizar dicho seguimiento cada cuatro horas. 

• Administrar los medicamentos prescritos, entre los que pueden encontrarse 

10.2    Donde registrar el procedimiento 

• En la hoja de descripción del procedimiento 

• En el récord del paciente 

• En la historia clínica digital (HCD).

11. CRITERIOS DE EGRESO 

• Paciente asintomático durante 24 horas, sin fiebre y con el tránsito intestinal restablecido. 

• Hemodinámica mente estable.

12.     INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES  En intervenciones prolongadas o cuando el tiempo estimado para el acto quirúrgico exceda el previsto inicialmente, un miembro del personal de Enfermería contactará a los familiares del paciente, a fin de informarles sobre la marcha de la operación. 

Al finalizar el acto quirúrgico, el cirujano de la intervención deberá completar la descripción quirúrgica e informar al paciente y a sus familiares acerca del resultado del mismo, especificando los siguientes aspectos: 

• Procedimiento realizado: apendicetomía mediante el método laparoscópico o abierto.  

• Causa por la cual fue realizado el procedimiento: la causa principal es una obstrucción de la luz del apéndice. 

• Etapa fisiopatológica en la que se encontraba el proceso apendicular y la cavidad abdominal: explicará si el  apéndice estaba en etapa focal aguda, supurativa, gangrenada o perforada. 

• Pronóstico y cuidados posoperatorios: el pronóstico estará determinado por  la fase en la que se encontraba el apéndice. Los cuidados posoperatorios consistirán en  mantener el área quirúrgica limpia y seca.

• Eventuales complicaciones posquirúrgicas: la más frecuente es la infección de la herida. 

• Reposo y actividades limitadas: deambulación asistida. 

• Recomendaciones nutricionales y utilización de medicamentos: dieta hiperproteica. 

• Signos y síntomas de alarma en el posoperatorio: fiebre, peritonitis y diarrea. 

• Próxima cita: a los siete (7) días del egreso del paciente.

14.  BIBLIOGRAFÍA 

1. Ministerio De Salud Pública y Asistencia Social, Guía Técnica Para la Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía MSP/ VGC-GT01-15, Santo Domingo, República Dominicana, 2015. 

2. Ansari, P MD (2013): Appendicitis. The Merck Manual. Artículo visto. Febrero 12, 2014. http:// www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal 

3. Cheng, Y. Drenaje abdominal para evitar absceso intraperitoneal después de la apendicitis complicada, Cochrane library 2015. 

4. Goldman, M.A.): Pocket Guide to the Operating Room (3rd e.). Philadelphia: F.A. Davis Company, 2008. 

5. Howell JM; Eddy OL; Lukens TW; Thiessen ME; Weingart SD; Decker WW: American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of emergency department patients with suspected appendicitis. PubMed. Ann emerg med. 2010 Jan; 55(1):71-116.  

Protocolo en atención de Hepatitis A

INTRODUCCIÓN:

Enfermedad de etiología vírica producida por el virus de la hepatitis A que es un virus ARN, clasificado como enterovirus tipo 72, perteneciente a la familia de los Picornaviridae. Suele ser una enfermedad autolimitada siendo la edad el determinante más importante de la severidad. Durante la niñez la infección suele ser asintomática en el 70 % de los casos y no se acompaña de ictericia. La mayoría de las infecciones en adultos cursan con ictericia. La infección nunca evoluciona a la cronicidad y la letalidad en los casos notificados es del 0,6%.

El período de incubación es de 15 a 50 días (media de 28) y el período de mayor infectividad es durante las dos semanas anteriores a la aparición de la ictericia.

La hepatitis A es una enfermedad de distribución mundial que se transmite de persona a persona por contaminación fecal e ingestión oral. La transmisión se facilita cuando la higiene personal es deficiente y las condiciones higiénico-sanitarias son malas.

Dada la capacidad del virus de sobrevivir en el ambiente durante largos períodos, también se producen brotes por el consumo de agua y alimentos. Entre éstos están las frutas, verduras y otros alimentos consumidos crudos y que han estado en contacto con aguas contaminadas, así como alimentos manipulados por personas infectadas, incluidos los que se congelan, y moluscos bivalvos procedentes de aguas contaminadas con aguas residuales que sean consumidos crudos o incluso al vapor.

Otra forma descrita es la transmisión directa en personas con actividad homosexual. Tanto la transmisión por vía hemática como la vertical al recién nacido son raras.

Las mejoras en el saneamiento e higiene personal disminuyen la transmisión del virus; sin embargo, en zonas de bajo status socioeconómico puede producirse un aumento en la cantidad de enfermedad clínica. Esto se debe a que la infección se produce en grupos de mayor edad donde las manifestaciones clínicas de la enfermedad se presentan con mayor frecuencia.

En nuestro país, al igual que en otros desarrollados, se ha producido en la última década un cambio en el patrón epidemiológico, observándose un retraso en la edad de la infección relacionado con la mejora de las condiciones socio-sanitarias. Estudios seroepidemiológicos en los años 70 mostraban una prevalencia de Ac. Anti-VHA del 70-80% en la población de 20-40 años de edad, mientras que los realizados en la década de los 90 muestran cifras de prevalencia de 50%.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA:

Enfermedad con un comienzo insidioso de los síntomas (fiebre, malestar general, anorexia, náuseas, molestias abdominales, coluria e ictericia) y elevación en el suero de las transaminasas (GOT, GPT).

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

Detección de IgM frente al virus de la hepatitis A en suero.

CLASIFICACIÓN DE CASOS:

Caso Sospechoso/Probable: Caso clínicamente compatible en una persona que presenta datos de laboratorio relacionados con hepatitis como aumento de las transaminasas 2,5 veces su límite superior normal, sin evidencia de padecer otra enfermedad hepática, o bien encaja en la descripción clínica y es un contacto de un caso confirmado por laboratorio.

Caso Confirmado: Cumple la descripción clínica de caso y está confirmado por laboratorio.

MODO DE VIGILANCIA: La enfermedad puede presentarse como casos aislados y como brotes.

Toda sospecha de caso de hepatitis A deberá ser notificada semanalmente de forma numérica e individualizada. Una vez identificado el caso se recogerá toda la información referente al mismo en la encuesta epidemiológica que figura en el protocolo de esta enfermedad.

Cuando los casos se presenten en forma de brote se procederá a su notificación urgente y a su estudio siguiendo las pautas habituales en cuanto a su caracterización en términos de persona, lugar y tiempo y a la identificación de la fuentes de infección. 

MÉTODOS DE CONTROL:

MEDIDAS PREVENTIVAS: Se deberán garantizar la potabilidad del agua, la eliminación sanitaria de aguas residuales, el control sanitario de los viveros de marisco y la educación de los manipuladores de alimentos. La educación sanitaria contribuye a dar a conocer los mecanismos de transmisión, los factores de riesgo y, por tanto, cómo prevenir la enfermedad. Se centrará en la importancia del lavado de manos y medidas de higiene para evitar la transmisión fecal-oral, tanto en el ámbito familiar como en instituciones donde se atiende a niños o personas que requieren cuidados higiénicos como el cambio de pañales. 

Se alertará sobre el consumo de marisco crudo sin las garantías sanitarias adecuadas.

A los viajeros a países o zonas con alta endemia se les darán recomendaciones como la de beber agua embotellada y rechazar aquella en que no se conozca el origen, evitar la utilización de hielo en las bebidas, evitar comer marisco crudo o al vapor, evitar comer verduras crudas y frutas sin pelar.

Los preparados de inmunoglobulina (IG) se han venido utilizando durante mas de 40 años para prevenir la enfermedad, demostrando su eficacia e inocuidad. Su administración (una única dosis de 0,02 ml/kg peso en inyección IM) antes de la exposición al virus o en las dos semanas siguientes previene el cuadro clínico de la enfermedad (no necesariamente la infección) en un 85 % de los casos de forma inmediata a su administración. El inconveniente de la inmunización pasiva con IG es que la protección que confiere es limitada y dura de 2 a 4 meses solamente. 

La administración de IG puede interferir con las vacunas de virus vivos, por lo que no se administrarán éstas desde tres semanas antes hasta tres meses después de la administración de la IG. No interfiere con la vacuna de la fiebre amarilla.

La vacuna de hepatitis A de virus inactivados ha demostrado su eficacia y seguridad. Las primeras vacunas utilizadas se administraban intramuscularmente con un esquema de dos dosis espaciadas en un período de un mes, con una dosis de recuerdo entre 6 y 12 meses después. 

Estas vacunas se están sustituyendo por vacunas de mayor potencia que utilizan una dosis única seguida de un refuerzo entre 6 y 12 meses después. La eficacia de estas vacunas es cercana al 100 % y la inmunidad se consigue entre 3 y 5 semanas con posterioridad a la administración de la primera dosis. No se conoce con exactitud la duración de la inmunidad pero se prevé al menos que ésta será duradera entre 5 y 10 años, si no durante toda la vida. Existen preparaciones diferenciadas para adultos y uso en pediatría. No es necesario hacer un análisis previo del estado inmunitario en personas que se van a vacunar menores de 30 años dada la baja  prevalencia de infección en nuestro medio a esas edades. Por el contrario, es conveniente, antes de recomendar la vacuna, realizar estas pruebas en aquellas personas mayores de 30 años. La administración de IG junto con la primera dosis de vacuna puede disminuir la respuesta de anticuerpos. Sin embargo, esta disminución del título no parece tener impacto sobre el efecto protector de la vacuna.

Se hará profilaxis Pre-exposición:

A los viajeros a zonas endémicas. Se recomienda, para estancias de duración menor de dos meses, administración IG y las medidas higiénicas antes mencionadas. Para estancias más largas, se recomienda la vacunación tras la determinación de anticuerpos (sólo en mayores de 30 años).

La profilaxis con IG se recomienda a los niños y trabajadores  que sean admitidos o comiencen a trabajar en una guardería, si en las 6 semanas anteriores se ha producido un caso. En los adultos también se puede utilizar la vacunación, en este caso su ingreso en la guardería se debe posponer quince días tras ser vacunados.

Se recomienda la vacunación de hemofílicos jóvenes que van a ser tratados con factor VIII.

Otros grupos que la OMS propone que sean tenidos en cuenta a la hora de la vacunación son: varones homosexuales, usuarios de drogas por vía parenteral, pacientes con enfermedades crónicas hepáticas.

CONTROL DEL PACIENTE, DE CONTACTOS Y DEL MEDIO: En caso de identificación de un caso de hepatitis A se recomienda la administración de IG a todos los que tienen contacto estrecho con él (familiar o sexual). La profilaxis se hará lo más rápido posible y después de dos semanas de la exposición ya no está indicada. Se recomienda el aislamiento entérico del paciente así como extremar las medidas de higiene. 

Si el paciente asiste o trabaja en una guardería se recomienda, sobre todo cuando haya niños menores de dos años o incapaces de adoptar medidas higiénicas, el uso de la IG a todo el personal y niños. Si no se dan las circunstancias anteriores la IG sólo está indicada para los contactos del enfermo de la misma clase. Se excluirá al paciente de la guardería por un plazo de una semana o hasta que se haya administrado la IG de acuerdo con las recomendaciones anteriores. La exposición a un caso en el medio escolar no supone un riesgo significativo de infección para compañeros y profesores, por lo que el uso de IG no está indicado. Sí que se debe de recomendar a los contactos familiares o convivientes del caso. En caso de brote se aconseja la administración de IG a los contactos del caso.

Cuando se detecte un brote en instituciones como centros para disminuidos psíquicos, prisiones, etc, se debe administrar IG a todos los residentes y trabajadores que hayan tenido contacto con el enfermo. Si las circunstancias epidemiológicas lo aconsejan, se ampliará su administración a todo el centro.

Se debe  retirar a los manipuladores de alimentos infectados, al menos 7 días desde el inicio de la ictericia o del aumento de las transaminasas. Al mismo tiempo se debe administrar IG al resto de los compañeros del enfermo que manipulan alimentos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: 

• MMWR. Protection against viral hepatitis. 1990 vol 39 RR 2.
• Inactivated hepatitis A vaccine. Weekly Epidemiological Record 1992, 67: 261-263.
• Battegay M, Gust ID, Feinstone SM.Hepatitis virus. En:Madell GL, Bennett JE, Dolin R editores. Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone. 1995:1636-51.
• Chin J (ed.). Control of communicable diseases. Manual. 17ª Edición. American Public Health Association. 2001.
• Public health control of hepatitis A: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization, 1995,73(1):15-21. 
• Centers for Disease Control and Prevention. Manual of procedures for the reporting of nationally notifiable diseases to CDC. June 1995.
• Direcció General de Salut Pública. Protocol d'actuació per al control i prevenció de l'hepatitis A. Sèrie Documents de Vigilància Epidemiológica. 1991, nº 2.
• CDC. Case definitions for Public Health Surveillance. MMWR 1990;39 (No.RR-13).
• Dirección Xeral de Saúde Pública. Protocolo para a prevención e o control da hepatiti A. Guias de Saúde Pública. Serie I: Sección HEPATITE. Informe 4. 1995.
• Gonzalez A, Bruguera M, Calbo Torrecillas F. Encuesta seroepidemiológica de prevalencia de anticuerpos anti-hepatitis A en la población adulta joven española. Med Clin (Barc) 1994;103:445-8.