Protocolo en atención de Hepatitis A

INTRODUCCIÓN:

Enfermedad de etiología vírica producida por el virus de la hepatitis A que es un virus ARN, clasificado como enterovirus tipo 72, perteneciente a la familia de los Picornaviridae. Suele ser una enfermedad autolimitada siendo la edad el determinante más importante de la severidad. Durante la niñez la infección suele ser asintomática en el 70 % de los casos y no se acompaña de ictericia. La mayoría de las infecciones en adultos cursan con ictericia. La infección nunca evoluciona a la cronicidad y la letalidad en los casos notificados es del 0,6%.

El período de incubación es de 15 a 50 días (media de 28) y el período de mayor infectividad es durante las dos semanas anteriores a la aparición de la ictericia.

La hepatitis A es una enfermedad de distribución mundial que se transmite de persona a persona por contaminación fecal e ingestión oral. La transmisión se facilita cuando la higiene personal es deficiente y las condiciones higiénico-sanitarias son malas.

Dada la capacidad del virus de sobrevivir en el ambiente durante largos períodos, también se producen brotes por el consumo de agua y alimentos. Entre éstos están las frutas, verduras y otros alimentos consumidos crudos y que han estado en contacto con aguas contaminadas, así como alimentos manipulados por personas infectadas, incluidos los que se congelan, y moluscos bivalvos procedentes de aguas contaminadas con aguas residuales que sean consumidos crudos o incluso al vapor.

Otra forma descrita es la transmisión directa en personas con actividad homosexual. Tanto la transmisión por vía hemática como la vertical al recién nacido son raras.

Las mejoras en el saneamiento e higiene personal disminuyen la transmisión del virus; sin embargo, en zonas de bajo status socioeconómico puede producirse un aumento en la cantidad de enfermedad clínica. Esto se debe a que la infección se produce en grupos de mayor edad donde las manifestaciones clínicas de la enfermedad se presentan con mayor frecuencia.

En nuestro país, al igual que en otros desarrollados, se ha producido en la última década un cambio en el patrón epidemiológico, observándose un retraso en la edad de la infección relacionado con la mejora de las condiciones socio-sanitarias. Estudios seroepidemiológicos en los años 70 mostraban una prevalencia de Ac. Anti-VHA del 70-80% en la población de 20-40 años de edad, mientras que los realizados en la década de los 90 muestran cifras de prevalencia de 50%.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA:

Enfermedad con un comienzo insidioso de los síntomas (fiebre, malestar general, anorexia, náuseas, molestias abdominales, coluria e ictericia) y elevación en el suero de las transaminasas (GOT, GPT).

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

Detección de IgM frente al virus de la hepatitis A en suero.

CLASIFICACIÓN DE CASOS:

Caso Sospechoso/Probable: Caso clínicamente compatible en una persona que presenta datos de laboratorio relacionados con hepatitis como aumento de las transaminasas 2,5 veces su límite superior normal, sin evidencia de padecer otra enfermedad hepática, o bien encaja en la descripción clínica y es un contacto de un caso confirmado por laboratorio.

Caso Confirmado: Cumple la descripción clínica de caso y está confirmado por laboratorio.

MODO DE VIGILANCIA: La enfermedad puede presentarse como casos aislados y como brotes.

Toda sospecha de caso de hepatitis A deberá ser notificada semanalmente de forma numérica e individualizada. Una vez identificado el caso se recogerá toda la información referente al mismo en la encuesta epidemiológica que figura en el protocolo de esta enfermedad.

Cuando los casos se presenten en forma de brote se procederá a su notificación urgente y a su estudio siguiendo las pautas habituales en cuanto a su caracterización en términos de persona, lugar y tiempo y a la identificación de la fuentes de infección. 

MÉTODOS DE CONTROL:

MEDIDAS PREVENTIVAS: Se deberán garantizar la potabilidad del agua, la eliminación sanitaria de aguas residuales, el control sanitario de los viveros de marisco y la educación de los manipuladores de alimentos. La educación sanitaria contribuye a dar a conocer los mecanismos de transmisión, los factores de riesgo y, por tanto, cómo prevenir la enfermedad. Se centrará en la importancia del lavado de manos y medidas de higiene para evitar la transmisión fecal-oral, tanto en el ámbito familiar como en instituciones donde se atiende a niños o personas que requieren cuidados higiénicos como el cambio de pañales. 

Se alertará sobre el consumo de marisco crudo sin las garantías sanitarias adecuadas.

A los viajeros a países o zonas con alta endemia se les darán recomendaciones como la de beber agua embotellada y rechazar aquella en que no se conozca el origen, evitar la utilización de hielo en las bebidas, evitar comer marisco crudo o al vapor, evitar comer verduras crudas y frutas sin pelar.

Los preparados de inmunoglobulina (IG) se han venido utilizando durante mas de 40 años para prevenir la enfermedad, demostrando su eficacia e inocuidad. Su administración (una única dosis de 0,02 ml/kg peso en inyección IM) antes de la exposición al virus o en las dos semanas siguientes previene el cuadro clínico de la enfermedad (no necesariamente la infección) en un 85 % de los casos de forma inmediata a su administración. El inconveniente de la inmunización pasiva con IG es que la protección que confiere es limitada y dura de 2 a 4 meses solamente. 

La administración de IG puede interferir con las vacunas de virus vivos, por lo que no se administrarán éstas desde tres semanas antes hasta tres meses después de la administración de la IG. No interfiere con la vacuna de la fiebre amarilla.

La vacuna de hepatitis A de virus inactivados ha demostrado su eficacia y seguridad. Las primeras vacunas utilizadas se administraban intramuscularmente con un esquema de dos dosis espaciadas en un período de un mes, con una dosis de recuerdo entre 6 y 12 meses después. 

Estas vacunas se están sustituyendo por vacunas de mayor potencia que utilizan una dosis única seguida de un refuerzo entre 6 y 12 meses después. La eficacia de estas vacunas es cercana al 100 % y la inmunidad se consigue entre 3 y 5 semanas con posterioridad a la administración de la primera dosis. No se conoce con exactitud la duración de la inmunidad pero se prevé al menos que ésta será duradera entre 5 y 10 años, si no durante toda la vida. Existen preparaciones diferenciadas para adultos y uso en pediatría. No es necesario hacer un análisis previo del estado inmunitario en personas que se van a vacunar menores de 30 años dada la baja  prevalencia de infección en nuestro medio a esas edades. Por el contrario, es conveniente, antes de recomendar la vacuna, realizar estas pruebas en aquellas personas mayores de 30 años. La administración de IG junto con la primera dosis de vacuna puede disminuir la respuesta de anticuerpos. Sin embargo, esta disminución del título no parece tener impacto sobre el efecto protector de la vacuna.

Se hará profilaxis Pre-exposición:

A los viajeros a zonas endémicas. Se recomienda, para estancias de duración menor de dos meses, administración IG y las medidas higiénicas antes mencionadas. Para estancias más largas, se recomienda la vacunación tras la determinación de anticuerpos (sólo en mayores de 30 años).

La profilaxis con IG se recomienda a los niños y trabajadores  que sean admitidos o comiencen a trabajar en una guardería, si en las 6 semanas anteriores se ha producido un caso. En los adultos también se puede utilizar la vacunación, en este caso su ingreso en la guardería se debe posponer quince días tras ser vacunados.

Se recomienda la vacunación de hemofílicos jóvenes que van a ser tratados con factor VIII.

Otros grupos que la OMS propone que sean tenidos en cuenta a la hora de la vacunación son: varones homosexuales, usuarios de drogas por vía parenteral, pacientes con enfermedades crónicas hepáticas.

CONTROL DEL PACIENTE, DE CONTACTOS Y DEL MEDIO: En caso de identificación de un caso de hepatitis A se recomienda la administración de IG a todos los que tienen contacto estrecho con él (familiar o sexual). La profilaxis se hará lo más rápido posible y después de dos semanas de la exposición ya no está indicada. Se recomienda el aislamiento entérico del paciente así como extremar las medidas de higiene. 

Si el paciente asiste o trabaja en una guardería se recomienda, sobre todo cuando haya niños menores de dos años o incapaces de adoptar medidas higiénicas, el uso de la IG a todo el personal y niños. Si no se dan las circunstancias anteriores la IG sólo está indicada para los contactos del enfermo de la misma clase. Se excluirá al paciente de la guardería por un plazo de una semana o hasta que se haya administrado la IG de acuerdo con las recomendaciones anteriores. La exposición a un caso en el medio escolar no supone un riesgo significativo de infección para compañeros y profesores, por lo que el uso de IG no está indicado. Sí que se debe de recomendar a los contactos familiares o convivientes del caso. En caso de brote se aconseja la administración de IG a los contactos del caso.

Cuando se detecte un brote en instituciones como centros para disminuidos psíquicos, prisiones, etc, se debe administrar IG a todos los residentes y trabajadores que hayan tenido contacto con el enfermo. Si las circunstancias epidemiológicas lo aconsejan, se ampliará su administración a todo el centro.

Se debe  retirar a los manipuladores de alimentos infectados, al menos 7 días desde el inicio de la ictericia o del aumento de las transaminasas. Al mismo tiempo se debe administrar IG al resto de los compañeros del enfermo que manipulan alimentos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: 

• MMWR. Protection against viral hepatitis. 1990 vol 39 RR 2.
• Inactivated hepatitis A vaccine. Weekly Epidemiological Record 1992, 67: 261-263.
• Battegay M, Gust ID, Feinstone SM.Hepatitis virus. En:Madell GL, Bennett JE, Dolin R editores. Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone. 1995:1636-51.
• Chin J (ed.). Control of communicable diseases. Manual. 17ª Edición. American Public Health Association. 2001.
• Public health control of hepatitis A: Memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization, 1995,73(1):15-21. 
• Centers for Disease Control and Prevention. Manual of procedures for the reporting of nationally notifiable diseases to CDC. June 1995.
• Direcció General de Salut Pública. Protocol d'actuació per al control i prevenció de l'hepatitis A. Sèrie Documents de Vigilància Epidemiológica. 1991, nº 2.
• CDC. Case definitions for Public Health Surveillance. MMWR 1990;39 (No.RR-13).
• Dirección Xeral de Saúde Pública. Protocolo para a prevención e o control da hepatiti A. Guias de Saúde Pública. Serie I: Sección HEPATITE. Informe 4. 1995.
• Gonzalez A, Bruguera M, Calbo Torrecillas F. Encuesta seroepidemiológica de prevalencia de anticuerpos anti-hepatitis A en la población adulta joven española. Med Clin (Barc) 1994;103:445-8.