DIERISIS
Es la incisión de los tejidos. De
acuerdo como se efectúa hay distintos tipos. En la diéresis a cielo abierto, se
incide directamente sobre la superficie con el bisturí o la tijera; se la
realiza en zonas carentes de vecinos peligrosos que puedan en esta forma ser heridos.
Tal cometido por ejemplo, se cumple al
incidir la piel el tejido celular o los planos músculo-aponeuróticos. Este tipo
de diéresis se llama también magistral.
Cuando debajo del tejido a seccionar se
encuentran estructuras vitales que no deben ser alcanzadas por la incisión, se
los protege y se hace por encima de ése elemento protector, la sección; se
llama entonces a éste proceder diéresis protegida. A tal efecto se puede interponer
por encima del elemento a proteger un instrumento (sonda acanalada, separador
maleable, tijera cerrada, etc.) ó simplemente los dedos del cirujano. En ésta forma
se procede por ejemplo cuando se incide la aponeurosis del oblicuo mayor del abdomen
para exponer el saco herniario (con posible contenido visceral) dentro del trayecto
inguinal; igualmente cuando se debe abrir la aponeurosis de envoltura de un miembro para localizar una arteria
trombosada o con un embolo en su interior, antes de practicar la arteriotomía.
Estos tipos de diéresis se cumplen en
consecuencia con instrumentos cortantes que efectúan una sección neta aguda. Cuando
al contrario se procede por separación de los tejidos aprovechando la dirección
de sus fibras sin seccionarlos, se está efectuando una divulsión. Es el caso de
la penetración de la pared abdominal
para efectuar una apendicectomía con la incisión de Mc Burney. Aunque
censurable por algunos, la divulsión se puede efectuar en algunos casos especiales
con el dedo del cirujano, permitiendo por el tacto proteger algunos elementos nobles.
Otras veces se prefiere hacer la disección con una pequeña bola de gasa montado
en una pinza (hisopo).
La diéresis debe hacerse plano por
plano, progresando paulatinamente según la sucesión anatómica de los distintos
tejidos. Se comienza con la piel y se sigue con el celular subcutáneo, las
cubiertas aponeuróticas y los músculos.
En el caso del abdomen sigue el
peritoneo antes de penetrar en la cavidad abdominal, en el tórax es la pleura,
y en otras zonas serán los elementos óseos que se interponen antes de llegar a
la zona de tratamiento.
En circunstancias especiales donde las
urgencia del caso exige proceder con rapidez se pueden cortar todos los tejidos
en un solo trazo; tal ocurre en la ahora poco frecuente amputación a la turca,
con que se efectúa la extirpación de un miembro.
Otra forma de efectuar diéresis es con
el bisturí eléctrico que corta coagulando y modernamente por medio de los rayos
láser.
HEMOSTASIA
Producida la sección tisular, la
respuesta inmediata es la sangría de los vasos capilares, venosos y arteriales
comprometidos. La detención de la misma constituye la hemostasia. Hay varias
formas de conseguir este cometido. El inmediato es la simple compresión digital
o con compresas del tejido seccionado; prolongando esa compresión unos pocos minutos,
se consigue detener por vasoespasmo y formación de coágulo la hemorragia. Esto
es efectivo cuando el vaso seccionado es de pequeño calibre.
Cuando los pedículos son más
importantes, se debe recurrir a una hemostasia provisoria pinzando la boca
sangrante con las pinzas de forcipresión (tipo Kocher-Halsted, Bertola, etc.)
luego se pasa a la hemostasia definitiva ligando el pedículo presionado y
retirando la pinza. También puede usarse la electrocoagulación con el
electrobisturí.
La hemostasia puede y debe ser a veces
preventiva; antes de seccionar un vaso importante
que sea necesario hacerlo por la extirpación del segmento que nutre, puede realizarse
mediante el pinzado o pasando una ligadura y anudarla antes del corte.
La detención de una hemorragia
importante en un miembro o su prevención en el caso de efectuar una amputación,
puede lograrse por compresiones en la raíz del mismo (muslo o brazo) con
ligaduras de goma o manguitos neumáticos especiales. Así se consigue operar “en
blanco” sin sangría; luego se descomprimirá la ligadura y al comenzar a sangrar
los pedículos se procederá a efectuar la hemostasia aislada de los mismos por
pinzas y ligaduras.
SEPARACION
Tiempo importante que permite apartar
los tejidos interpuestos en el camino a recorrer hasta llegar a la zona donde
se debe actuar. A tal fin con los instrumentos adecuados (separadores, valvas,
pinzas especiales, etc.) se van desplazando estructuras y permitiendo la
penetración en profundidad. Esa separación se hace en los planos superficiales
de las paredes abdominal y torácica antes de abrir cavidades y en los miembros
para el abordaje de pedículos vasculares o estructuras óseas. Ya en cavidades la
separación supone el apartamiento de los tejidos que rodean a la víscera que se
va a tratar. Por ejemplo en la colecistectomía
es necesario mantener el campo quirúrgico con la exposición correcta de
la zona manteniendo separados el estómago, colon, intestino delgado, epiplón
mayor, etc.; ello se consigue con las manos del ayudante, valvas especiales y
compresas.
PREHENSION Y EXPOSICION
Como complemento del tiempo anterior se
presenta la exposición de la víscera o el elemento a tratar. Para ello es
necesario “apresarlo” a veces con instrumentos delicados que permitan su manejo
en distintas orientaciones, tracciones o incurvaciones, necesarias para exponer
mejor desde distintos ángulos los pedículos y/o adherencias normales o
patológicas que lo fijan a estructuras vecinas. En el caso de la histerectomía,
se aprehende el útero en su fondo con un instrumento especial, el histerolabo.
OPERACION PROPIAMENTE DICHA
Está formado por el conjunto de
maniobras de disección, diéresis, hemostasia, sutura, etc. conque se va a
tratar la patología causal, pudiendo variar desde simples procedimientos
operatorios, drenajes de colecciones, extirpación de tejidos o vísceras, fijaciones,
transposiciones, suturas, etc.
SINTESIS
Es el conjunto de maniobras con que se
proceden a reparar las brechas dejadas por los tiempos anteriores, afrontando
tejidas para que cicatricen en condiciones normales; es la conocida sutura.
Hay distintas formas de efectuar este
tiempo y para él se necesitan agujas e hilos especiales que podrán ser
manejados directamente por las manos (caso de las agujas rectas) o
indirectamente por medio de porta-agujas especiales.
Las suturas se clasifican según
distintos criterios:
1.- por su ubicación: superficiales y
profundas.
2.- por la forma de aproximar los
tejidos: en masa, por planos, mixta.
3.- por la disposición que tiene el
hilo: continuas o de puntos separados.
4.- por el material utilizado:
absorbibles y no absorbibles.
5.- por los puntos que se emplean:
comunes y especiales.
6.- por la permanencia de los hilos:
transitorios o definitivos.
Dentro de los materiales de sutura, los
llamados reabsorbibles, tienen la ventaja de permanecer solo un periodo de
tiempo determinado siendo luego disgregados y reabsorbidos por los tejidos.
Esta particularidad le da la ventaja de no quedar como cuerpo extraño en el organismo
indefinidamente.
El ejemplo mas común de este material lo
constituye el Catgut, fabricado con materiales
orgánicos, fibras musculares del intestino de carnero. Tiene un promedio
de permanencia de 5 a 7 días; Se prolonga su permanencia a 15 días dando al
catgut un tratamiento especial con sustancias cromadas y protargolados.
Actualmente existen hilos de reabsorción
ultra lenta, hasta de 6 meses, por ejemplo las fibras sintéticas del ácido
propilenglicólico en sus distintos tipos como el Vicryl o el Dexon que gozan de
óptima tolerancia y resistencia.
Los clásicos materiales irreabsorbibles,
permanecen indefinidamente en el seno de los tejidos, que los enquistan y
constituyen en su torno los granulomas de cicatrización con un perfil anátomo
patológico definido.
Así se comportan los hilos de algodón,
lino, seda, alambres etc.. Pueden ser causa de intolerancia que se exterioriza
por supuraciones prolongadas y fístulas que obligan a su posterior extracción
para la curación.
Entre sus ventajas se anotan la de
permanecer el tiempo suficiente para asegurar la coaptación de los tejidos
durante el proceso de cicatrización.
Entre los requisitos que se anotan para
lograr una buena sutura son:
1) afrontar estructuras similares: piel
con piel, músculo con músculo, etc..
2) evitar la tensión divergente de los
bordes que conspira con la buena coaptación de los mismos.
3) evitar el ajuste excesivo de los
nudos que aprisionan los tejidos y son causa de isquemia, necrosis, gangrena
y/o infección.
4) correcta hemostasia, para evitar
dejar colecciones hemática interpuestas (hematomas) que por un lado son causa
de aumento de la presión dentro de los tejidos en forma divergente y por otro
son caldo de cultivo para futuras infecciones.
5) suturar heridas limpias, no
infectadas.
6) suturar tejidos que tengan irrigación
y vitalidad conservada.
A continuación les comparto este video, que gentilmente fue compartido en youtube por UNIRsocial.
Texto realizado por: Dr. Enrique Muñiz
