CIRUGIA CARDIOVASCULAR

 

DEFINICIÓN

Es el procedimiento quirúrgico que se realiza al paciente cuando tiene patología cardíaca y de acuerdo a su estado clínico y estudios diagnósticos realizados demuestran que el tratamiento debe ser quirúrgico.

REVASCULARIZACIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

La revascularización de la arteria coronaria está indicada en caso de enfermedad de este vaso, cuando existen signos demostrables de padecimiento arteriosclerótico grave que causa angina incapacitante. 

Existen varios métodos como son:

Método indirecto de implantación de la artería mamaria interna en el miocardio isquémico

Método de empleo de múltiples túneles en miocardio para implantar cuatro o cinco ramas de la arteria coronaria el método con derivación de la vena safena-arteria coronaria.

 Es posible que más de una arteria coronaria estén afectadas y por esta causa, el método puede entrañar la colocación de dos, tres o cuatro injertos.

CAMBIO VALVULAR AORTICO, MITRAL O TRICÚSPIDE

Consiste en el cambio de la válvula aórtica, mitral o tricúspide, la cual se reemplaza con prótesis de tipo válvula de tipo biológico, mecánico o anillos.

 Se hace en pacientes con valvulopatia, la cual se puede presentar en cualquiera de las cuatro válvulas, en ocasiones la patología se presenta, en dos o tres válvulas y puede haber estenosis o insuficiencia.

 La válvula mitral suele ser la más afectada seguida por la aórtica y la tricúspide.

PERICARDECTOMIA

Esta intervención se hace para eliminar las adherencias fuertes que estorban o impiden la salida de sangre de las cámaras cardíacas.

DUCTUS ARTERIO VENOSO

Es la persistencia del conducto arterioso; comunica un circuito de alta presión, la aorta, con un circuito de baja presión, la arteria pulmonar.  La corrección consiste en la ligadura del conducto arterioso.

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)

Con el fin de reducir el flujo pulmonar anormal se coloca un parche de goretex o dacron para corregir el defecto

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA)

Se corrige mediante la colocación de un parche de goretex o dacron

COARTACIÓN DE LA AORTA

Caracterizado por el estrechamiento de la luz de la aorta suficiente para crear un gradiente sistólico a través de la obstrucción.

REPARACIÓN DE LA AORTA ASCENDENTE:

Los trastornos de la aorta ascendente más frecuentes son los aneurismas los cuales se reparan quirúrgicamente mediante el pinzamiento transversal por arriba de la zona afectada y sustitución por un injerto de Goretéx o dacrón.

TRABAJO DE PARTO (Tp): PRIMERA ETAPA

Tp verdadero	Tp falso
Contracciones regulares	Contracciones irregulares.
Contracciones uterinas aumentan en intensidad, frecuencia y duración.	No aumentan en intensidad, frecuencia ni duración.
Se notan en la zona lumbar y se irradian alrededor del abdomen.
Borramiento y dilatación del cuello uterino.
Se intensifican al caminar.

El trabajo de parto comienza cuando las contracciones uterinas aparecen en intervalos regulares y producen el borramiento y dilatación del útero.

El Tp se divide en 4 etapas:

1. Periodo de dilatación: comienza con el inicio de las contracciones y termina con la dilatación cervical completa (10cm).
2. Periodo expulsivo: comienza con la dilatación completa del útero y termina con el nacimiento del niño.
3. Periodo de alumbramiento: comienza con el nacimiento del niño y termina con el alumbramiento o expulsión de la placenta.
4. Periodo de recuperación: la primera hora posterior a la expulsión de la placenta.

PERIODO DE DILATACIÓN.

·         Inicio del parto:

·         En las semanas o días previos al parto, la mujer puede percibir los pródromos del parto manifestados por un aumento de la contractilidad uterina irregular y no dolorosa.

·         Expulsión del tapón mucoso (muestra de sangre): pequeña cantidad de exudado vaginal rosáceo y sanguinolento cuya sangre proviene de los pequeños capilares del cuello uterino que se rompen a medida que el útero se prepara para el parto.

·         Descenso del fondo uterino por la acomodación de la presentación fetal; se acompaña de un alivio en la respiración de la madre.

·         También puede aparecer Polaquiuria y, en algunos casos, rotura de la bolsa amniótica.

·         Condiciones mínimas que debe presentar una mujer para efectuar un diagnóstico de Tp:

·         Exploración abdominal: la actividad uterina es rítmica y progresiva con un mínimo de 2 contracciones de mediana intensidad cada 10 minutos.

·         Exploración vaginal: el cuello uterino debe estar borrado en un 50%.

·         Borramiento y dilatación cervical: con las contracciones la pared del cuerpo uterino se engrosa y se acorta progresivamente y hace que las fibras del itmo y del cerviz se deslicen hacia arriba y a los lados, lo que contribuye a que esta zona se adelgace y amplie formándose el denominado segmento uterino inferior, lo que provoca el borramiento y la dilatación.

·         Primera etapa del parto: es la etapa más amplia y se divide en 3 fases:

·         Fase latente: es la más larga y se define como el periodo durante el cual el cuello uterino se dilata de 0-3 ó 4 cm, las contracciones suelen ser irregulares, con una frecuencia de 10-15 min, una duración de 15-20 seg y una intensidad leve. Puede durar de 8-12h con un límite de 20h para primíparas y 5h con un límite de 14h para multíparas. Entre los cuidados estarían:

                                 i.    Evaluar el progreso del parto a través de la dilatación del cuello.

                                ii.    Informar a la mujer de la evolución del mismo.

                              iii.    Administración de la medicación bajo prescripción.

                               iv.    Estimular a la paciente para que realice técnicas de relajación / respiración.

                                v.    Puede caminar durante las contracciones si la bolsa está intacta (BILCA = bolsa íntegra y líquido claro y abundante).

                               vi.    No dar alimentos sólidos.

                             vii.    Vigilar las constantes vitales y la FC fetal.

                           viii.    Evaluar la capacidad de la mujer para enfrentarse a la situación.

                              ix.    Si la mujer está acostada cambiar de posición cada ½ h.

·         Fase activa: comienza a partir de la dilatación del cuello de 3-4 cm hasta 7cm, las contracciones son más frecuentes, de intensidad moderada a fuerte y de 30-60seg de duración. Las membranas pueden romperse si no lo han hecho antes. La mujer se encuentra aprensiva, tiene dudas y temores mal definidos, deseo de compañía y no tiene certeza de aguantar las contracciones. Entre los cuidados estarían los mismos que la fase anterior pero sin tomar ningún tipo de alimento.

·         Fase de transición: el cuello uterino se dilata con rapidez hasta 8-10cm (8cm para multíparas), las contracciones se suceden con una frecuencia de 2-3min, de intensidad fuerte y una duración de 60-90seg. La mujer está muy aprensiva y confundida por la intensidad de las contracciones, ansiosa por que le pongan medicación para el dolor y es incapaz de realizar técnicas de relajación / respiración sin que se les recuerde y estimule. Al empujar en cada contracción debe tener la barbilla pegada al esternón favoreciendo así el efecto de empuje y la ingurgitación de las venas de las garganta. También puede tener calambres en MMII por la posición litotómica, molestias generalizadas, sudoración, mareos... Cuando el borramiento es del 100% y la dilatación de 10cm se pasa al siguiente periodo.

PERIODO EXPULSIVO.

Cuando el cuello de la madre está completamente dilatado, la mujer tiene una gran presión sobre el periné ejercida por la presentación fetal.

La presentación fetal: las contracciones son muy fuertes con intervalos de 1-2 min y una duración de 60-90seg.

Denominamos coronación cuando aparece la cabeza fetal en el orificio vaginal. El periné se abomba rectal y vaginalmente, las contracciones y el empuje materno fuerzan el descenso de la cabeza del feto. Finalmente se visualiza la cabeza fetal en el orificio externo de la vagina coincidiendo con las contracciones.

·         Preparación de la sala de parto: ASEPSIA (para prevenir el riesgo de infecciones materno-infantiles). Mientras se prepara el proceso se mantiene la intimidad de la mujer, se limpia el periné con una solución antiséptica y se comprueba la iluminación para asegurar la visualización clara del proceso.

o   Instrumental:

§  6 pinzas de campo (cangrejo).

§  4 pinzas de Kocher.

§  2 tijeras.

§  1 pinza de Hollister.

§  Si el parto evoluciona bien y se presume que es normal, el instrumental necesario es escaso pero puede necesitarse alguno más en casos de emergencia, por ejemplo para suturar periné en caso de desgarro o episiotomía:

·         Pinzas de disección con y sin dientes, portaagujas, agujas, material de sutura (catgut nº 0 y atraumático).

·         Otro material: jeringas, agujas IV y IM, sonda vesical, sistema de goteo, estetósocopo de Pinard, broncoscopio de adultos y RN, sondas de aspiración endotraqueal (adultos y RN), ambú, mascarillas de oxígeno, pulseras de identificación (madre y RN), material para tomar huellas (pie derecho del RN y dedo pulgar de la mano derecha de la madre), etc.

·         Preparación para el nacimiento del niño y la asistencia a la expulsión fetal: en la presentación fetal debemos procurar que la cabeza salga a través de la vulva lo más flexionada posible y además lentamente. Para ello se coloca una mano en el periné para frenar la progresión de la frente y dejar salir lentamente el occipucio. Con la otra mano se despegan los labios de la vulva. Con esto se pretende que los tejidos se distiendan lentamente para evitar desgarros. Cuando el desgarro parece inevitable o para facilitar la salida de la cabeza podemos hacer una incisión en el periné (episiotomía). El momento para hacer esto es en la contracción, pero antes de llegar al acmé. La incisión puede ser media o medio-lateral. Debe suturarse por capas anatómicas una vez que haya salido la placenta y se haya revisado el cuello y la vagina. Cuando haya salido la cabeza se le limpiará la cara, especialmente la boca, para quitarle las mucosidades y evitar que las aspire. Después salen los hombros, para ello se tracciona de la cabeza hacia abajo para que salga el hombro anterior, que sale por debajo de la sínfisis púbica. Para que salga el hombro posterior, se eleva la cabeza hacia arriba. El resto del cuerpo sale sin problemas. A continuación se pinza el cordón umbilical con 2 pinzas de Kocher, cortándolo entre las 2 pinzas. Al RN se le coloca en una mesa preparada con un campo estéril y se procede a la ligadura definitiva del cordón con una pinza de Hollister (3cm). Si fuera necesaria la reanimación, se deja el cordón más largo para poder poner la medicación. La pinza definitiva se coloca por encima del punto de punción. Posteriormente se aspiran las vías respiratorias altas (boca, nariz y faringe). Si no se consigue una buena instauración respiratoria se administra oxigeno con mascarilla. Es importante mantener seco al bebé con objeto de conservar el calor corporal y evitar el estrés por frío. El lavado inicial del RN debe ser con agua tibia y jabón de pH neutro sin frotar para no eliminar el vernix caseoso o untus sebáceo. A continuación se pesa y mide al RN. Una vez limpio, se coloca en la cuna de la sala de observación posparto bajo una lámpara de calentamiento. Allí se le administra la gammaglobulina anti HB (0,5ml IM), la vitamina K (IM) y el colirio.

PERIODO DE ALUMBRAMIENTO.

Es la etapa placentaria à se inicia con el nacimiento del niño y termina con el alumbramiento.

·         Objetivos:

o   Expulsión de la placenta.

o   Prevención de hemorragias.

·         Conducta de la mujer:

o   Agotada por el esfuerzo.

o   Ansiosa por ver y escuchar a su hijo.

o   Sensación de alivio.

o   Hambre y sed.

·         Características:

o   El útero se reduce rápidamente.

o   Se rompen las conexiones maternas (venas y arterias) à herida retroplacentaria.

o   La sangre se acumula y se expulsa (aproximadamente 500cc).

o   Salida de la placenta (inspección): con ayuda de las contracciones uterinas a los 5-10min después del parto.

Los signos externos de que la placenta se ha separado es el alargamiento del cordón umbilical acompañado de un escurrimiento de sangre. Una vez que la placenta sale, hay que revisarla por si falta alguna porción o trozo.

EL PARTO. CONCEPTOS GENERALES DEL CUIDADO PSICOLÓGICO Y FÍSICO

Para que los cuidados del trabajo del parto sean completos debemos atender a las necesidades físicas y psicológicas. El objetivo de estos cuidados es conseguir que la experiencia del parto sea lo más satisfactoria y positiva para la mujer y la familia, ello mediante:

1. Establecimiento de una relación óptima.
2. Evaluación del grado de ansiedad y estimulación de la verbalización de sus ansiedades y temores.
3. Evaluación de la efectividad de las destrezas y conductas:
   1. Refuerzo de las conductas positivas.
   2. Modificación de las conductas no deseables.
4. Evaluación de la estimulación sensorial:
   1. Procurar que tenga intimidad.
   2. Uso de una voz suave con la paciente y no mantener una conversación con el resto del equipo sobre otros temas.
   3. Uso del contacto visual.
   4. Tocar y sujetar la mano de la paciente y dar masajes en el sacro (o enseñarle) en la sala de dilatación y siempre que el dolor se le refleje.
5. Transmisión de una preocupación sincera sobre el bienestar de la madre y el hijo.
6. Reconocimiento del deseo de independencia durante la fase inicial del parto y de su independencia en etapas más avanzadas del mismo.
7. Facilitación del vínculo materno-infantil permitiendo a la madre que vea y toque al RN inmediatamente después del parto.
8. Felicitarla por su comportamiento durante el parto.

Fisiología del parto.

Existen 2 características específicas del parto humano que lo diferencia del resto de los animales y que lo convierte en uno de los de mayor dificultad en su proceso, debido a:

• Gran desarrollo alcanzado por el cerebro fetal que determina el tamaño de la cabeza.
• Las características antropométricas de la pelvis materna que por estar permanentemente en bipedestación adquiere una forma de embudo (superior ancha / inferior estrecha).

Valoración de la actividad uterina.

Los elementos a valorar en las contracciones uterinas son:

• Duración: tiempo transcurrido desde el inicio al final de la contracción.
• Frecuencia: número de contracciones en un periodo de tiempo.
• Intensidad: grado de contracción del útero o fuerza de contracción.
• Tono base: presión intraamniótica (con el útero en reposo) entre las contracciones. A partir de la presión amniótica que se registra en ese momento, se iniciará el incremento propio de la contracción. Se mide en mmHg y los valores normales están entre 10-12 mmHg.
• Incremento: aumento de la contracción.
• Acmé: punto máximo de la contracción.
• Decremento: disminución de la contracción.
• Reposo.

Las contracciones de parto aumentan en intensidad y frecuencia progresivamente y se presentan de forma rítmica. Se caracterizan por su regularidad dentro de un patrón de frecuencia. Los intervalos se acortan de forma gradual y su intensidad y duración aumentan.

La mayoría de las mujeres perciben las contracciones uterinas como dolorosas.

Existen distintos métodos para registrar las contracciones uterinas:

· Palpación abdominal.

· Registro tocográfico externo (monitorización).

· Registro tocográfico interno (sonda por vía vaginal hasta la cabeza del feto à precisa que el cuello uterino esté dilatado y la bolsa amniótica rota).

Al principio del parto las contracciones son poco intensas, con una frecuencia de unos 15min y una duración de unos 30seg, mientras que al final del periodo de dilatación son muy intensas, con una frecuencia de unos 2-3min y una duración de unos 50-60seg.

Las contracciones se producen de forma intermitente, lo que permite un descanso a la mujer y posibilita la normalización del aporte de sangre materna a los espacios intravellosos de la placenta, que están disminuidos durante la contracción con la consiguiente disminución de la irrigación fetal. Por esto, en el útero contracturado no existe descanso entre las contracciones y disminuye la oxigenación del feto à requiere cesárea inmediata.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

 

El tercer trimestre comprende desde la semana 27 a la 40.

1. Valoración materna:
   1. Se revisan todos los sistemas físicos de la embarazada profundizando si existen hallazgos sospechosos.
   2. Se identifican las adaptaciones relacionadas con las molestias del embarazo.
   3. Se valora el conocimiento de la mujer sobre su autocuidado.
   4. Si el hijo es deseado à respuesta de la mujer, su pareja y su familia ante el embarazo.
2. Examen físico: se evalúan las constantes vitales (fundamentalmente la TA), el peso, y la existencia de edemas y varices. Además se confirma la edad gestacional y si existe algún riesgo.
3. Riesgos potenciales:
   1. Situaciones hipertensivas inducidas por el embarazo.
   2. Situaciones hemorrágicas: amenaza de aborto, placenta previa, apoplejía útero-placentaria (también denominada abrupto placentaria) à desprendimiento total o parcial en su zona natural.
4. Pruebas de laboratorio:
   1. Orina: glucosuria para descartar una DM; proteinuria para descartar una eclampsia; leucocituria para descartar una infección.
   2. Sangre: determinar el hematocrito mediante una punción en la yema de un dedo.
5. Valoración fetal:
   1. Se valora la presentación, la posición y el encajamiento del feto con las maniobras de Leopold.
   2. Las mediciones uterinas y el tamaño del feto se comparan con el tiempo de gestación.
   3. La ecografía permite determinar el peso fetal, midiendo el diámetro biparietal y diagnosticar un posible crecimiento intrauterino retardado, un embarazo múltiple o una fecha probable de parto errónea.
   4. Se le pide a la madre que describa los movimientos fetales y que informe de señales de alarma como la rotura de membranas o la disminución o ausencia de movimientos fetales.

Molestias relacionadas con las adaptaciones maternas durante el tercer trimestre del embarazo.
· Polaquiuria (> frecuencia urinaria).
· Cansancio.
· Ganancia de peso.
· Disnea (por la limitación de la expansión del diafragma que opone el útero).
· Dificultad para dormir.
· Calambres en las piernas.
· Cambios psicosociales (variaciones anímicas, sentimientos encontrados,  ansiedad) debidos a las adaptaciones hormonales y sentimientos relacionados con la inminencia del parto.
· Edemas en tobillos y MMII (si se acompaña de albuminuria y HTA, preeclampsia o eclampsia).
Educación para el parto.
· Mantenimiento de una buena postura.
· Dormir con una almohada extra.
· No sobrecargar el estómago.
· Alimentación equilibrada.
· Buena higiene bucal.
· Tomar 2l/día de líquidos.
· Realizar descansos al día con las piernas elevadas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

 

El segundo trimestre se extiende desde la semana 14 a la 27. la mayoría de las mujeres no tienen problemas serios y se les programa un patrón común de controles prenatales.

Las visitas de seguimiento son menos intensivas que en la primera consulta. En cada visita se le pregunta sobre su bienestar fisiológico y emocional, así como si tiene algún problema.

1. Valoración materna:
   1. Constantes vitales y peso (comparación con los valores normales).
   2. Tensión arterial siempre en el mismo brazo y sentada.
   3. Muestra para examen de orina.
   4. Presencia de edemas.
   5. Palpación del abdomen (postura litotómica).
   6. Medición de la altura uterina.
   7. Presencia de HPT supina que cursa con:

i. Náuseas.

ii. Palidez.

iii. Mareos.

iv. Falta de aire.

v. Sudoración.

1. Valoración fetal: la medición de la altura uterina sobre la sínfisis púbica se usa como indicador del crecimiento fetal y de la edad gestacional. Una altura uterina estable o que decrece puede indicar retraso en el crecimiento uterino. Un aumento excesivo puede indicar la presencia de un embarazo múltiple o un hidramnios.
2. Edad gestacional: se determina a partir de la historia menstrual y los datos obtenidos durante la valoración clínica o mediante ecografía. El avivamiento (percepción de vida) se refiere a la primera percepción que tiene la madre de los movimientos fetales (entre las semanas 16-19 de gestación). El estudio de la salud fetal se valora por la comprobación de los movimientos fetales y los latidos cardiacos fetales.
3. Complicaciones potenciales maternas o fetales:
   1. Vómito pertinente o excesivo à puede indicar hiperémesis gravídica.
   2. Hemorragia vaginal à amenaza de aborto.
   3. Crecimiento uterino retardado, rotura prematura de membranas, FC fetal irregular o ausente o ausencia de movimientos fetales à puede ser causa de sufrimiento fetal o muerte fetal intrauterina.
   4. Contracciones uterinas à amenazan de parto prematuro.
   5. Glucosuria à DM gestacional.
   6. Trastornos visuales, edemas, cefaleas... à pueden deberse a una HTA.
4. Cronología del desarrollo y crecimiento uterino:
   1. Semanas 6-8: la forma es parecida a la del útero no grávido. El embrión solo ocupa una parte mínima de la cavidad uterina. El istmo y el cuello todavía son alargados y gruesos.
   2. Semanas 10-12: la forma del útero es parecida a una esfera. El feto todavía no ocupa el total de la cavidad uterina. El istmo empieza a desplegarse.
   3. Semanas 16-20: el útero adopta una forma ovoide. El feto ocupa toda la cavidad uterina. El istmo está totalmente desplegado.
   4. Semana 20: el útero alcanza el ombligo.
   5. Semana 38: el útero alcanza las costillas.
   6. Semana 40: el feto está encajado situándose el útero por debajo del diafragma.
   7. Todos estos cambios generan un problema de espacio en el abdomen porque las vías de expansión del útero están ocupadas por otras vísceras y órganos que tienen que desplazarse o comprimirse con diversas consecuencias para la mujer.