El examen físico que se realiza en enfermería tiene como principal fin el reunir datos inherentes a la salud del cliente, mediante técnicas específicas que permiten esa recolección de datos. El examen físico puede ser general o segmentario, el general se utiliza para recoger datos de forma aleatoria, el segmentario permite examinar parte por parte las zonas a examinar. si al momento del examen , no es la primera vez que el enfermero y el paciente se ven entonces el examen físico también sirve para Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la Historia de Enfermería. así como para Confirmar e identificar Diagnósticos Enfermeros, Realizar Diagnósticos Enfermero sobre la evolución del paciente/cliente y/o evaluar los resultados.
Técnicas de las que se vale el enfermero para realizar el examen físico
1. inspección
2. palpación
3. percusión
4. auscultación
5. olfación
INSPECCIÓN
Proceso de observación. Detectar características normales, signos físicos significativos, y hallazgos anómalos. se deben considerar factores como edad, sexo. y tener en cuenta los siguientes principios
* Zona bien expuesta.
* Comparar zonas.
* Tiempo.
PALPACIÓN
Empleo de las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel:
1. tamaño
2. forma
3. textura
4. temperatura
5. humedad
6. pulsos
7. vibraciones
8. consistencia
9. movilidad.
El dorso de la mano es útil para estimar Tº ya que su piel es más fina.
Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas.
La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de fenómenos como peristaltismo intestinal.
PERCUSIÓN
Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que generan ondas sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades.
Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).
La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras.
El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas sólidas.
Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de aire del estómago).
Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.)
Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hígado).
Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).
AUSCULTACIÓN
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Está técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia, intensidad, calidad y duración. Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda.
Preparación del paciente para el examen físico
ORGANIZACIÓN.
Precauciones: guantes.
Entorno: intimidad, ruidos, T°.54b n cccc4
Equipo: reunir el equipo necesario para realizar el examen de manera eficiente
PREPARACIÓN FÍSICA DEL CLIENTE.
Colocación: posición por lo general decúbito supino o sentado
Preparación psicológica: disminuir ansiedad, actitud profesional, explicación, con el fin de obtener colaboración y participación.
Recuerde siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales necesarios y lavarse las manos de acuerdo a la norma existente. La superficie donde realice el examen físico debe estar a una altura que resulte cómoda para la persona y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulos.
Si no se realizo una entrevista previa, el examen físico, debe comenzar con la identificación de la persona. Pregunte nombres y apellidos y consúltele cómo quiere que lo llamen. El examen físico comienza desde el momento en que se saluda a la persona usando la técnica de la observación.
Examen general
Posición: horizontal, fowler, decúbito.
Postura: derecho, sentado, soporte..
Actitud: abierta, rechazo, retraimiento.
Facie: relajada, dolor, ansiosa...
Conciencia: conciente, inconciente, soporoso …
Forma de andar: sólo, vacilante, movimientos coordinados.
Mov. Corporales: tics, temblor, inmóvil.
Estatura: percentilo 50 (la media para la edad), fuera del percentilo 50.
Altura, peso y perímetros: IMC, estado nutricional, cambios de peso...
Constitución: asténico, pícnico, atlético.
Higiene y arreglo: cabello, piel, uñas ropa (Considerar nivel cultura, nivel socioeconómico).
Signos vitales: Pulso, T°, P.A., Resp.
PIEL
Considerar luz, T° ambiental.
- Color: cianosis, pálida, vitíligo, ictericia...
- Hidratación: seca, hidratada, sudorosa.
- Temperatura: tibia, caliente, fría.
- Textura : suave, áspera, delgada, gruesa..
- Turgencia: elasticidad.
- Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas.
- Edema: causa
- Lesiones: angiomas, lentigos, verrugas...
- Integridad: cicatrices
El examen físico general siempre va precedido de un examen físico segmentario, el cual complementa al primero aportando datos adicionales al examen, pero no por eso menos importantes.
Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal, aunque ya como estudiantes sabemos que existe otra forma de realizar un examen físico segmentario, el denominado "examen físico por sistemas"
La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal.
Preocúpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados, velando así por el pudor de la persona, recuerde que está desnuda. Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo, puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales.
CABEZA
Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona.
La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial.
Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología, presencia de nódulos
Cuero cabelludo
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.
Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de parásitos.
CABELLO:
Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribución.
CARA
Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.
Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
OJOS
Expresión, agudeza visual, uso de lentes , prótesis, reacción pupilar, diplopía, fotofobia, movimientos, esclerótica, conjuntivas, dolor, infección, picazón, párpados . .
Inspeccione párpados observando color, edema, orzuelo, exoftálmico.
Observe movimientos oculares; posición y alineamiento.
Inspeccione conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
Inspeccione esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
Inspeccione pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.
OÍDOS
Otoscopio para inspección del oído
INSPECCIONAR:
Forma, Integridad, estado de audición, lesiones, dolor, tinitus, secreciones (olor, cantidad, consistencia), picor , uso de audífonos, sensibilidad a los ruidos., presencia de vértigos.
Mediante el otoscopio, según disponibilidad de este, inspecciona oído medio e interno observando color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos.
Nariz y senos paranasales
Forma, dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones, epistaxis, lesiones
BOCA
Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder.
Inspeccionar labios, lengua, (movimiento ) mucosas y encías (retracción), observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones y sangramiento.
Observar paladar (forma, prominencias)
Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor
GARGANTA
Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.
Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.
CUELLO
Movilidad, dolor, nódulos, arteria carótidas (pulsación), venas, yugulares (dilataciones, durezas.), alineamiento de la tiroides y tráquea.
Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión.
Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma y tamaño.
GANGLIOS LINFATICOS
Generalmente, los ganglios linfáticos, no deben ser palpables. Cuando su palpación es positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.
TORAX
Inspeccionar las características generales:
Tamaño, simetría, deformaciones.
Palpar músculos torácicos y esqueléticos, evaluando contracturas, abombamientos, depresiones y frémitos subcutáneos.
Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribución del vello.
Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad
TRONCO
En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel, corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias. Se debe observar tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones.
Observar características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias, inversión, sangrado, exudado (color, cantidad, consistencia
Cabe señalar, que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar.
CORAZÓN
Ayudándose con el uso de un fonendoscopio
Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implantación de marcapaso.
Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardíacos.
Palpar el ápex, identificando el punto de máxima intensidad, su localización (5º espacio intercostal, línea media clavicular izq.) y movimientos o turbulencias anómalas.
VALORAR EL SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
Simetría e igualdad de pulso, integridad de la piel, flebitis, varicosidades, fracturas, yeso...
SÍNTOMAS DE DETERIORO CIRCULATORIO: dolor, entumecimiento, edema, cianosis
PULMONES
Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y utilización de musculatura accesoria.
Se recomienda realizarlo en posición sentada, con la espalda descubierta.
Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausadamente por la boca. Cuando la persona respire profunda y continuamente, debe observarla atentamente ya que puede marearse. Pregúntale cómo se siente.
Forma, movilidad, alineamiento, masas, lesiones
ABDOMEN
Realizar un reconocimiento de todas las regiones topográficas del abdomen dentro del examen abdominal debe incluirse lo siguiente:
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| División topográfica del abdomen |
INSPECCIONAR LA PIEL: color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías, distribución del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y características del ombligo.
Volumen, ascitis, hernias, masas
Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona.
Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se produce relajación de la musculatura.
Debe preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen o producirá resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal.
Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, síntomas asociados, vómitos, patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs
Cuando termine la valoración abdominal superficial, continúa con una palpación más profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia de masas, hernias y distensión vesical.
VALORACIÓN DEL SISTEMA RENAL
Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario, para luego realizar el examen renal.
Valorar patrón de eliminación urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia.
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| Examen renal |
Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamaño y presencia de dolor en los riñones.
EXAMEN DE ESPALDA
Se inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratación, erupciones y lesiones.
Es muy importante que evalúe la postura corporal adoptada por el usuario. Para valorar la columna vertebral, observe si la persona se puede mantener de pie.
Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna.
Palpar columna vertebral, evaluando anomalías espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc.
Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.
Inspección y evaluación a nivel genital
El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testículos.
En la mujer inspeccionar labios mayores y menores, meato urinario, introito vaginal.
Valorar morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor etc.
Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar.
RECTO
Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía.
Se inicia con el examen del esfínter anal.
Observar tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y presencia en las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños, gusanos).
EXTREMIDADES SUPERIORES
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, pliegues, inflamación, prótesis, dolor, edemas
Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas; fuerza, tono muscular, deformidades...
Evaluar Axilas, Manos y Uñas: refleja estado de nutrición, ocupación, autocuidado, estado psicológico, enfermedades
EXTREMIDADES INFERIORES
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temblores, paresias, plejias, amplitud de movimiento, tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas.
Temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor, edema.
EVALUAR IRRIGACIÓN SANGUÍNEA, OBSERVANDO
Llene capilar palpando el pulso, presencia de várices, edema y flebitis.
Evaluar Talones: color, integridad.
Evaluar Pie: movilidad, integridad. . .
Uñas: color, textura, higiene, infecciones lechos ungulares. //
