Los registros de enfermería

Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y su evolución. Son fundamentales para:

1.  Desarrollo de la enfermería: 

  

La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de documentos a través de los cuales los profesionales dejemos constancia de todas las actividades que llevemos a cabo en el proceso de cuidados: 

  

-   Posibilitan el intercambio de información sobre cuidados, mejorando la calidad de la atención que se presta y permitiendo diferenciar la actuación propia, de la del resto del equipo; manifestando así el rol autónomo de la enfermería.

-  Facilitan la investigación clínica  y docencia de enfermería, ayudando así, a formular protocolos y procedimientos específicos y necesarios para cada área de trabajo.

-  Conforman una base importante para la gestión de recursos sanitarios tanto, materiales como personales, adecuándolos a las necesidades generadas en cada momento, permitiendo por un lado, el análisis del rendimiento, y por otro el análisis estadístico. 

  

-   Tienen una finalidad jurídico-legal, considerándose una prueba objetiva en la valoración del personal sanitario respecto a su conducta y cuidados al paciente.

Por lo tanto, sólo a través del registro de todo aquello que la enfermera realiza, podremos transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento científico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional.

2. Calidad de información:

La calidad de la información registrada, influye en la efectividad de la práctica profesional, por tanto los registros de enfermería deben cumplir unos estándares básicos que favorezcan la eficacia de los cuidados en las personas y legitimasen la  actuación del profesional sanitario.

Todas ésta normas para mejorar la calidad de información tiene como base, principios éticos, profesionales  y legislativos fundamentales, como el derecho a la intimidad, confidencialidad, autonomía y a la información del paciente.  

 
Recomendaciones básicas

• OBJETIVIDAD: 
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.

- No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente,  comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.

             Ej: Refiere consumir “dos litros de vino al día” 

NO: Alcohólico

- Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de  forma subjetiva.
Ej: Durante toda la mañana permanece en la cama, se muestra poco comunicativo y dice que “no tiene ganas de hablar ni de ver a nadie”

- Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre comillas. 
 
- Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por hechos documentados.
 
• PRECISIÓN Y EXACTITUD:
 
Deben ser precisos, completos y fidedignos.

- Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa. 
 
- Expresar sus observaciones en términos cuantificables. 
 
- Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y aspecto.

Ej: A las 12:00h, presenta apósito manchado de manera uniforme, de unos 5 cm. de diámetro y  aspecto hemático. SGR (D.U.E.)
NO: Apósito manchado

- Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible de la enfermera responsable. 

 
- Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían indicar unos cuidados de enfermería deficiente. “Lo que no está escrito, no está hecho”

Ej: A las 15:00, sonda vesical permeable con diuresis colúrica de 80 ml.  S. García (D.U.E.)

• LEGIBILIDAD Y CLARIDAD: 

Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas.

- Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta. 
 
- Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente 
 
- Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse  con más de un significado,  cuando existan dudas escribir completamente el término.

Ej: IR: Insuficiencia Respiratoria o Renal

- No utilizar líquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando solamente con una línea, para que sean legibles,   anotar al lado “error” con firma de la enfermera responsable. 
 
- Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido completo o bien iniciales de nombre y dos apellidos. 

Ej: L. Valentín ó LVM (D.U.E.)

- No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas. 
 
• SIMULTANEIDAD:

Los registros deben realizarse de forma simultánea a la asistencia y no dejarlos para el final del turno.
 
- Evitando errores u omisiones. 
 
- Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente. 
 
- Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos,  puesto que estas anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.

Ej: Si se registra “ha descansado bien toda la noche” y a las 6:00 h se produce una PCR, el registro ya no es fidedigno.

FUENTE: Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo