En el contexto hospitalario, y en especial en el escenario quirúrgico, el paciente será el centro de atención constante para brindar una atención integral y de calidad en la que el personal de enfermería juega un papel importante, sin embargo, el trabajo en equipo es indispensable para lograr la calidad durante las etapas peri-operatorias, clasificadas de la siguiente manera:
Etapa pre-operatoria
Durante esta etapa se inicia la identificación correcta del paciente, examen físico minucioso, exámenes de laboratorio y de radiología, preparación física (preparación de la piel y, en especial, la preparación psicológica).
b) Etapa trans-operatoria: Es el periodo que transcurre desde que el paciente se sujeta al procedimiento quirúrgico, hasta su traslado a la sala de recuperación.
c) Etapa post-operatoria se puede dividir en tres partes: El periodo inmediato que incluye la atención que se proporciona al paciente en la sala de recuperación y durante las primeras horas en la sala de hospitalización. El periodo intermedio incluye la atención durante la convalecencia de la cirugía, hasta la pre-alta del paciente. La tercera etapa de la post-operatoria consiste en la planeación de alta, enseñanza de cuidados en el hogar y recomendaciones especiales.
Cuidado del paciente en la etapa pre-operatoria
Esta etapa comprende desde el momento en que se decide la cirugía, hasta que da inicio la misma. La asistencia de enfermería en esta etapa influye sobre la experiencia peri-operatoria global del paciente, por lo que es primordial valorar la respuesta psicológica (ansiedad) y fisiológica del paciente. Iniciaremos por los aspectos psicológicos:
Ansiedad pre-operatoria
La ansiedad y el estrés en el paciente es un factor esencial que especialmente el personal de enfermería debe afrontar como un reto a vencer, ya que no existe un patrón de “rutina”, sino debe ser enfocado en forma particular a cada paciente y el desafío consiste en identificar, planear y proporcionar un plan de asistencia que cubra las necesidades específicas de cada paciente. Tomando en cuenta la edad, evaluación física y psicológica, aspectos socioculturales, grado de temor elevado, moderado o escaso.
Una intervención quirúrgica origina ansiedad o estrés o ambas situaciones que dan respuestas fisiológicas y psicológicas, cuyo grado depende de múltiples factores, de los cuales mencionaremos algunos:
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Temor a lo desconocido, incertidumbre en relación al resultado de la cirugía o desconocimiento acerca de la experiencia quirúrgica (paciente que es intervenido por primera vez).
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Temor a la anestesia, miedo a una inducción desagradable, a imprevistos durante la anestesia, a despertarse durante la intervención quirúrgica o a sentir dolor mientras está bajo los efectos. Este temor suele estar relacionado con pérdida de control mientras se está bajo la anestesia, acciones o situaciones verbales fuera de control y el miedo a lo desconocido.
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Temor al dolor o a una analgesia post-operatoria no adecuada o no efectiva, el cual es un temor habitual.
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Temor a la muerte, es frecuente que el paciente experimente esta sensación a pesar de los avances científicos ytecnológicos en cuanto a cirugía y anestesia se refiere, no existe ninguna intervención quirúrgica ni anestesia totalmente segura. No obstante, en la vida diaria los individuos nos enfrentamos a riesgos mayores que lo que respecta a una cirugía.
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Temor a la separación, el paciente queda separado de su entorno familiar y de trabajo, el dejar tareas, contratos, el temor a no retornar por un tiempo o definitivamente.
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Temor a la alteración de los patrones de la vida, el temor a una capacidad temporal o definitiva, posterior a la cirugía. La recuperación interfiere en forma variable en las actividades cotidianas, de trabajo y en las profesionales.
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Temor a la mutilación o pérdida de una parte del cuerpo. Se debe considerar que la cirugía altera la integridad corporal y amenaza la imagen corporal. El paciente pediátrico requiere de una atención especial y apropiada, nivel de desarrollo, personalidad, historia y experiencia pasadas con profesionales de la salud y hospitales, antecedentes generales, entorno familiar, socioeconómico y cultural, los cuales servirán de referencia a la creación de un plan de asistencia para hacer frente a sus temores, de los cuales podemos señalar:
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Daño físico, lesión corporal, dolor, mutilación, muerte, etc.
b) Separación de los padres.
c) Ambiente extraño y desconocido.
d) Confusión e incertidumbre sobre sus límites de conducta esperada.
e) Pérdida del control de su mundo y de su autonomía.
f) Temor a la anestesia.
g) Temor al procedimiento quirúrgico.
Respuestas emocionales y defensivas
Al valorar la ansiedad o estrés en un paciente en etapa pre-operatoria, es necesario examinar conductas que en ocasiones son exageradas o que nos pueden dar la pauta para ayudar al paciente a superarlas.
Retraimiento
Suele manifestar aumento del tiempo de sueño, falta de disposición para hablar, desinterés, falsas ilusiones.
Ira
Manifiesta un comportamiento hostil con resentimiento, agresividad, falta de adaptabilidad, maldiciones, presunción, intentos para obtener el control e independencia.
Negación
Bromas, actitud descuidada, risa inapropiada, rechazo inminente al hablar de la cirugía.
Medidas para disminuir la ansiedad y el estrés
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Establecer una relación de confianza.
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Estimular la verbalización de sentimientos (exteriorización).
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Utilizar el tacto para comunicación con interés genuino.
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Evitar proporcionar falsas seguridades, utilizar resultados realistas.
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Utilizar técnicas para reducir el estrés. Una técnica consiste en pedirle al paciente que imagine un cielo azul y claro, con una nube mullida blanca. Se pide al paciente se concentre por 10 minutos, esta técnica a menudo permite la relajación de mente y cuerpo, otra alternativa sería, hacer que el paciente imagine un lugar o paisaje favorito.
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Escuchar con atención al paciente para detectar y dialogar sobre los factores estresantes que originan retraimiento, ira o negación.
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Cuando el paciente empiece a relajarse, reforzar el éxito logrado. Ayudarlo a reconocer su fuerza y progresos. Asimismo, estimularlo para que se mantenga alerta ante la tensión creciente y revierta de inmediato el aumento de ésta.
Respuesta fisiológica a la cirugía En las personas sanas, la homeostasis se mantiene gracias al sistema de mecanismos de control autorregulados, a través del sistema neuroendócrino y hormonal dirigidos a conservar la energía y a facilitar la reparación de las lesiones.
1. La respuesta metabólica al estrés quirúrgico se caracteriza por la liberación de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagón, con la supresión de insulina, dando como resultado una reacción catabólica. La duración y magnitud de la respuesta fisiológica depende de la extensión de la lesión quirúrgica, las enfermedades existentes, de las infecciones, medicamentes, inanición, anestesia, estado psicológico y diversos factores específicos de cada paciente.
2. El paciente puede presentar variación en los signos vitales, aumento de la tensión arterial de la frecuencia respiratoria y cardiaca. Vasoconstricción de vasos sanguíneos periféricos, dedos de manos y pies fríos con ligero aumento del llenado capilar. Vasoconstricción de vasos renales, con disminución del gasto urinario con relación a la ingesta de líquidos. Vasoconstricción de vasos gástricos y mesentéricos manifestado por náuseas y vómitos, distensión abdominal con flatos, disminución de los ruidos intestinales, hiperactividad y diarrea.
Valoración prequirúrgica
La valoración proporciona datos básicos del paciente, iniciando con al somatometría, cifras de signos vitales, anamnesis, historia clínica, el estado nutricional, de hidratación, etc.
Historia clínica
Es importante hacer un interrogatorio completo que incluya datos que deberán tomarse en cuenta y algunos documentarse con fechas, los cuales pueden dar la pauta y prevenir de complicaciones trans y post-operatorias, como son:
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Alergias a medicamentos, alimentos yodo povidona y al látex, que pueden ser de leves a letales.
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Tomar en cuenta la dosis de los fármacos actuales prescritos y no prescritos, vía de administración de todos los medicamentos tomados durante los últimos 6 meses.
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Hacer un análisis por aparatos y sistemas de los antecedentes de problemas médicos y quirúrgicos del paciente, sin olvidar la historia familiar y enfermedades infectocontagiosas con el fin de tomar las medidas pertinentes.
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Experiencias quirúrgicas previas como: Hemorragia, infección, tromboembolia y dificultad respiratoria.
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Complicaciones relacionadas con la anestesia como: Hipertermia maligna, sueño prolongado, sin olvidar las complicaciones post-operatorias inmediatas, mediatas y tardías.
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Tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas.
Es importante también considerar la reacción alérgica a sustancias utilizadas que se emplean para asepsia de la piel, ya que se han encontrado casos de quemaduras (ampollas flictenas) en zonas donde abundan las glándulas sudoríparas con el uso de yodo povidona. Para evitar este problema, se recomienda utilizar un antiséptico cloroxidante electrolítico hipoalergénico que posee amplio espectro contra bacterias grampositivas y gramnegativas, ácido resistentes, hongos, esporas y virus.
Valoración física del paciente por aparatos y sistemas
Es necesario tener cuenta los siguientes puntos:
Cardiovascular: Estos trastornos disminuyen la capacidad del paciente para resistir y reaccionar a los cambios hemodinámicos durante la cirugía. Datos de hipertensión, arteriosclerosis, angina de pecho, infarto del miocardio previo a 6 meses, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias.
Respiratorio: Se debe tener en consideración la presencia de enfermedades crónicas y antecedentes de tabaquismo, ya que existe el riesgo de atelectasia, disminuyendo la difusión de oxígeno a los tejidos, la pérdida de elasticidad de los pulmones, reduce la eficacia de la eliminación del agente anestésico. El tabaquismo aumenta la concentración carboxi-hemoglobina circulante, lo que a su vez disminuye el suministro de oxígeno a los tejidos.
Renal: Se debe considerar que una disfunción renal afecta la filtración y la secreción de los productos de desecho, que a su vez puede trastornar el equilibrio de líquidos y electrólitos. La función renal anormal puede disminuir el índice de excreción de los medicamentes anestésicos y trastornar su eficacia.
Nervioso: La valoración de los niveles de conocimiento, orientación, capacidad o deficiencia afecta al paciente para determinar el tipo de cuidados que se requieren durante el periodo peri-operatorio.
Estado nutricional: La desnutrición y la obesidad ocasionan aumento de complicaciones quirúrgicas. La obesidad aumenta considerablemente los riesgos anestésicos y quirúrgicos, técnicamente es difícil para el cirujano la intervención. En la cicatrización de la herida debido al contenido de tejidos grasos, existe propensión a la infección y dehiscencia de herida.
Sistema musculoesquelético, valoración de exámenes de laboratorio y radiológicos. Considerar antecedentes de cirugía en espalda, xifosis, artritis cervical, que requieren de disposiciones especiales para procedimiento de la aplicación de la anestesia.
Sistema endocrino: Evaluar los antecedentes como: Diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperlipidemia y establecer el plan de tratamiento.
Datos de laboratorio
Las pruebas de laboratorio tienen como finalidad, el ser una referencia del estado de salud del paciente y estar alerta ante posibles complicaciones. Las muestras se toman 24 a 48 antes de la cirugía (programada). La selección de los estudios varía según el criterio médico y del hospital, pero los más frecuentes a practicar son: Análisis de orina, biometría hemática completa, glucemia, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y electrólitos.
Datos radiológicos
Los estudios radiológicos se basan en las necesidades individuales del paciente, según la naturaleza del procedimiento quirúrgico y antecedentes médicos. La radiografía de tórax es de rutina para la valoración cardiopulmonar del paciente, determina el tamaño y contorno del corazón, los pulmones y grandes vasos, los cuales darán la pauta al anestesiólogo para el manejo de anestésicos. La presencia de infiltrado neumónico cancelaría o retrasaría el procedimiento quirúrgico.
Consentimiento del paciente para la práctica de la cirugía
Para la intervención quirúrgica del paciente se debe obtener una autorización, y para que ésta tenga validez, debe contener tres criterios básicos:
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La decisión del paciente debe ser voluntaria.
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El paciente debe estar informado.
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El paciente debe ser competente (en pleno uso de sus facultades).
Los familiares directos del paciente, cónyuges e hijos podrán firmar el consentimiento solamente que se compruebe que el paciente es incompetente. El término incompetente se utiliza para describir a las personas que no pueden participar de las decisiones, relativas a su propio cuidado. La información que debe conocer el paciente con respecto a su cirugía es la siguiente:
1. Naturaleza y motivo de la cirugía.
2. Todas las opciones disponibles y los riesgos concomitantes de estas opciones.
3. Los riesgos del procedimiento quirúrgicos y los posibles resultados.
4. Los riesgos relacionados con la administración de la anestesia.
ADVERTENCIA
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No se debe administrar ningún medicamento preanestésico al paciente antes de que firme elconsentimiento. Se considera que entre los efectos del preanestésico, la mente del paciente podría estar alterada y estaría consciente para tomar ese tipo de decisiones (puede generarse un problema de tipo legal)
Preparación del paciente para la cirugía
Una vez evaluado el paciente de acuerdo al procedimiento quirúrgico que se le va practicar, se prepara el equipo necesario para llevar a efecto los procedimientos de determinación de signos vitales, tricotomía de la zona quirúrgica, instalación de venoclisis, sondas y administración de medicamentos preanestésicos.
Ayuno: El ayuno se debe mantener 6 a 8 horas antes de la cirugía, para cualquier tipo de intervención quirúrgica, independientemente del tipo de anestesia que se administre. El N.P.O. (nada por vía oral) incluye la no ingesta de agua y fumar, ya que la nicotina estimula la secreción gástrica. Con estas medidas se asegura que el estómago no contenga secreciones gástricas y así se evita la posibilidad de aspiración.
NOTA
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Consultar al médico sobre el cambio de vía o suspensión momentánea de medicamentos prescritos por vía oral del paciente prequirúrgico.
Tricotomía de la zona quirúrgica: En estudios recientes se ha demostrado que como se asocia con lesiones y erupciones exudativas y de desarrollo bacteriano incrementando las infecciones postquirúrgicas, en algunos casos se ha optado por la eliminación del procedimiento. Sin embargo, se considera que el vello suelto en el sitio de incisión puede llevar bacterias dentro de la herida, por lo tanto, esto dependería del criterio del cirujano.
De practicarse la tricotomía se tomarán en cuenta las siguientes pausas:
La tricotomía debe practicarse no más de dos horas antes de la cirugía. Este lapso se considera que limita la proliferación bacteriana debido a la pérdida de integridad de la piel.
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El área de la tricotomía debe determinarla el cirujano. Los límites de acuerdo a la cirugía a practicar se presentan sombreados.
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Preparar el equipo necesario como: Rastrillo, navajas, o bien, rasuradora o depilador químico, guantes y asegurar una buena iluminación.
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Proveer un ambiente cómodo y proteger la individualidad del paciente.
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El vello de la zona determinada, se debe humedecer y enjabonarse por completo antes de afeitar, con el objeto de facilitar el rasurado y prevenir abrasiones en la piel.
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El vello debe rasurarse en dirección del crecimiento y no en contra de él.
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Realizar la tricotomía en una forma profesional y tranquila, ayudando al paciente a reducir su ansiedad o vergüenza, sin apresurarse, ya que se pueden ocasionar heridas o erosiones.
RECOMENDACIÓN
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* Después de terminar la tricotomía, se debe practicar la asepsia de la zona con un antiséptico cloroxidante hidroelectrolítico, el antiséptico de amplio espectro actúa contra bacterias grampositivas, gramnegativas, ácido-resistentes, hongos, esporas y virus.
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Evitar rasurar las cejas o cortar las pestañas, únicamente se realiza si está indicado por escrito en el expediente clínico.
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Evitar (raspar) cortar el cabello del cuero cabelludo, solamente si está indicado específicamente en el expediente clínico. Tomar en cuenta en caso de corte del cabello, que es propiedad del paciente y quizá quiera conservarlo.
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Informar y documentar siempre cualquier lesión creada durante la tricotomía. Si existen lunares o verrugas o irregularidad en la piel se debe evitar lesionarlas durante el procedimiento
NO OLVIDAR
Enema: En los pacientes que van a ser sometidos a cirugía abdominal, pélvica o perineal mayor se realiza la evacuación del intestino. La preparación del intestino se realiza para prevenir lesión del colon, para lograr una buena visualización del área y reducir el número de bacterias intestinales. Una forma práctica y rápida es la aplicación de enema por irrigación, para esto se utiliza un equipo desechable el cual ya cuenta con cánula prelubricada. Otra forma es administrado un enema de fosfato, el cual es de efecto rápido y eficaz y no produce dolor y espasmos al paciente, además de ser de fácil aplicación. Depende de la preferencia del cirujano.
Venoclisis: La instalación de venoclisis se inicia antes de la cirugía, y la elección de líquidos y electrólitos será de acuerdo a las necesidades del paciente, es importante la elección del sitio de venopunción, debe ser en un sitio donde no exista riesgo de infiltración y que permita el flujo adecuado.
Sondeo: Al paciente sometido a cirugía general abdominal de vías genitourinarias, ortopédicas y gineco-obstétrica, suele indicársele la instalación de sonda urinaria a permanencia, con el propósito de conservar la vejiga vacía y valorar la función renal. La sonda Foley de látex revestida de teflón y de silicona, ofrecen mayor confianza en su instalación, poseen más elasticidad. La de silicona 100% con punta redondeada que permite la remoción de coágulos y dos ojos de drenaje adicional presentación de 2 y 3 vías y en calibre 8 Fr al 30 Fr. La sonda nasogástrica suele instalarse antes de una intervención de urgencia o de una cirugía abdominal mayor, con el propósito de descomprimir o vaciar el estómago y la parte superior del intestino.
Medicamentos pre-operatorios: La selección de los medicamentes preanestésicos se basa en la edad del paciente, estado físico y psicológico, antecedentes patológicos y el tratamiento medicamentoso que está recibiendo el paciente. Los preanestésicos se administran para disminuir la ansiedad y facilitar la inducción de la anestesia e inhibir las secreciones gástricas y faríngeas. La administración de los fármacos se realiza por vía I.M. o I.V. cuando existe contraindicación para esta vía. Las combinaciones de fármacos que se utilizan se encuentran en un analgésico y en un neuroléptico, un analgésico y un hipnótico y un ansiolítico, añadiendo un anticolinérgico. Tradicionalmente las combinaciones de medicamentos pre-operatorio consiste en un sedante o tranquilizante Diazepan, que reduce la ansiedad y facilita un estado pre-operatorio en calma, y un anticolinérgico disminuye las secreciones y contrarresta los efectos vagales.
PRECAUCIONES
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Después de haber administrado los medicamentos preanestésicos, advertir el paciente que no puede bajarse de la cama, además de elevar los barandales de la misma. El paciente se encontrará somnoliento por los efectos del medicamento y su equilibrio estará afectado.
ADVERTENCIA
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En el paciente que esté recibiendo tratamiento con algunos fármacos como: Anticoagulantes (puede aumentar la pérdida de sangre), inhibidores de la monoaminooxidasa (puede provocar interacciones peligrosas con algunos anestésicos) e hipoglucemiantes (puede producir hipoglucemia cuando el paciente está en ayuno), se debe considerar si se interrumpe el tratamiento o modificarse la dosis.
Higiene: El propósito de la práctica del aseo corporal antes de la cirugía, es eliminar las impurezas y microbios que se encuentran en la piel e inhibir su proliferación. El baño con agua tibia ayuda al paciente a sentirse cómodo y relajado. El paciente prequirúrgico requiere ser desmaquillado y sobre todo despintar las uñas de esmalte de las manos y de los pies, con la finalidad de estar valorando el llenado capilar y datos de cianosis. Posterior a la higiene se colocará una bata clínica limpia, además si está indicado el uso de medias antiembólicas y/o vendaje de miembros inferiores como medida profiláctica.
Objetos de valor y prótesis: El paciente no debe portar alhajas al ingresar al quirófano (los objetos metálicos pueden producir quemaduras cuando se utiliza bisturí eléctrico). Las joyas y objetos de valor se deben etiquetar con los datos del paciente y resguardar de acuerdo a las políticas institucionales o entregarse a los familiares con una relación y descripción de los mismos, de preferencia con firma de recibido y en presencia de un testigo. Las prótesis dentales se deben retirar para evitar que se desplacen hacia la garganta. Los lentes de contacto se deben quitar para evitar las úlceras de córneas o desplazamientos.
Lista de verificación pre-operatoria: La lista de verificación pre-operatoria sirve para confirmar que la técnica quirúrgica planeada y realizada con un mínimo de error en su preparación, se auxilia de toda la documentación y del expediente clínico
FUENTE: Manual de procedimientos Pisa Segunda parte - Procedimientos Relacionados a Intervenciones Quirúrgicas
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