ASISTENCIA DEL PREMATURO ORIENTADA AL DESARROLLO

>Karina Millanao, Jenny Zárate , Sussy Zárate .     
Matronas Servicio de  Neonatología Hospital Dr. Gustavo Fricke

Introducción

Los cuidados de enfermería deben de ser universales y son especialmente aplicables en los momentos iniciales de la vida, continuándose a lo largo de ésta, hasta la muerte.>La neonatología ha alcanzado en los últimos años unos avances tecnológicos impensables, enfocados a salvar a prematuros extremos y recién nacidos graves, que poco tiempo atrás no hubieran sobrevivido; éstos avances han hecho proliferar unidades de Cuidados Intensivos Neonatales en las que el niño es aislado y su atención tecnificada en exceso, generando un cierto olvido del riesgo >de ruptura del vínculo paterno-materno y la salud emocional de nuestros pacientes.

Partiendo de la base de que el niño prematuro, es un ser consciente que reacciona a estímulos, con  capacidades que se van modelando, y con unas expectativas de su entorno familiar y social puestas en su nacimiento, intentamos transmitir la importancia que tiene el conocimiento de lo que son estos pequeños antes de "caer en nuestras manos", olvidándonos de verlos como seres sin formar, sin experiencias para enfocarlos como niños capaces de sentir, ver, oír.Las UCIN han aumentado significativamente el índice de supervivencia de neonatos, mantenimiento un ambiente por lo general poco apacible y a veces incluso ruidoso y molesto, que contrasta con el cálido, oscuro y dulce ambiente del uterino. Los bebés están expuestos a luces brillantes, ruidos importantes, procedimientos dolorosos e incómodos, superficies relativamente duras y ausencia de un micro-ambiente de apoyo y límites protectores,Muchos de los procedimientos que realizamos en nuestras unidades de cuidados neonatales (intubaciones, punciones venosas, arteriales, vesicales, lumbares.) producen cambios fisiológicos en el niño: - aumento de la frecuencia cardiaca, - aumento de la presión arterial, - disminución de la saturación de oxígeno, que puede llevar a hemorragia intracraneana en los prematuros extremos. Algunas de las consecuencias a largo plazo de estas experiencias dolorosas, producen alteraciones tanto en el desarrollo neurológico como en la percepción del dolor, y se pueden manifestar en forma de trastornos en la alimentación, de las etapas del sueño, alteraciones del carácter y otras secuelas a largo plazo.Se ha demostrado, que el cuidado individualizado de estos niños desde el nacimiento, prestando especial atención a todos los aspectos que suponen una disminución de la agresividad de los cuidados intensivos, favorece el desarrollo psíquico y proporciona puntuaciones mayores en el cociente de desarrollo que los niños que reciben cuidados tradicionales. Por otro lado, la disminución de las agresiones ambientales facilita la estabilización del niño clínicamente grave y disminuye las complicaciones.
 

Objetivo general

Implementar un plan de cuidados de enfermería adaptados a las características fisiológicas del RN prematuro, disminuyendo factores estresantes con modificaciones ambientales, cambiando la forma de aplicación de los cuidados y enfatizando las necesidades individuales de cada paciente, denominado Protocolo de Estimulación mínima.

Objetivos específicos

• Modificar el ambiente para reducir elementos causantes  de stress.
• Disminuir iatrogenias e infecciones nosocomiales.
• Optimizar el apoyo al crecimiento y al desarrollo integral  del recién nacido prematuro.
• Promover la atención individualizada.
• Incrementar el conocimiento del equipo que presta los cuidados sobre el comportamiento y el desarrollo del recién nacido.
• Modificar rutinas y procedimientos para apoyar mejor el desarrollo neuromotor.
• Procurar confort y prevenir el dolor.
• Incrementar los periodos de descanso y periodos de sueño profundo
• Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal
• Disminuir el gasto calórico.
• Prevención de la hipotermia e hipertermia consiguiendo un ATN.

     1. -PLAN CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

>En el niño gravemente enfermo, la interrupción de los periodos de sueño supone una agresión importante, altera su situación fisiológica y psíquica y consume tiempo, oxígeno y calorías para recuperarla. Las continuas interrupciones del descanso aumentan los periodos hipóxicos, las pausas de apnea, el consumo de oxígeno e incrementan la presión intracraneal.. Por todo ello se recomienda un sistema de horario para realizar los cuidados, exploraciones, radiografías y administración de medicación. Sólo una urgencia justifica la manipulación del niño fuera de estas horas.

 

10:00	Control Signos Vitales Evaluación permeabilidad vía aérea Toma exámenes Visita médica Visita padres Confort	14:00	Control Signos vitales Medicación Visita Padres Cambio fleboclisis, NPT Evaluación permeabilidad vía aérea Confort
18:00	Control signos vitales Medicación Evaluación permeabilidad vía aérea	22:00	Control signos vitales Aseo y confort Peso del RN Cuidados de Piel Evaluación permeabilidad vía aérea Medicación
02:00	Control Signos vitales Confort SOS Evaluación permeabilidad vía aérea	06:00	Control signos vitales Evaluación permeabilidad vía aérea Confort

2. INTERVENCIONES ORIENTADAS A LAS NECESIDADES DE LOS PREMATUROS

A.  Proporcionar seguridad

 El RN no debe sentirse agredido por el medio que lo rodea.  Debe tenerse sumo cuidado con la temperatura, humedad, el ruido, la luz y su piel.

A.1 Termorregulación

>Objetivos

• Prevención de la hipotermia y el estrés por frío.
• Prevención de la Hipertermia.
• Conseguir un ambiente térmico neutro (ATN): rango de temperatura de aire en el que el consumo de O₂ es mínimo.

>Fundamentación:

• Los Pacientes internados en la UCI Neonatal corren mayor riesgo de inestabilidad térmica debido a ciertos factores como:
• Prematurez
• Anomalías congénitas
• Septicemia
• Asfixia e Hipoxia
• Compromiso SNC
• Aporte nutricional y calórico inadecuado
• Disminución de los movimientos involuntarios
• Inmadurez sistema termorregulación

>Cantidad deficiente de tejido adiposo subcutáneo

• >Hipotermia: En el prematuro, los signos son mas sutiles, pero sus efectos mas graves pudiendo ocasionar apnea e hipoglicemia que si no son detectadas pueden poner en peligro su vida. Además el enfriamiento se ha asociado con la incidencia de enterocolitis necrotizante y con un aumento de la presión en la arteria pulmonar.

>Cuadro Clínico:  Extremidad y tórax frío, Intolerancia alimentaria debido a la disminución de la motilidad intestinal (residuos, distensión abdominal); letargo, Llanto débil, cambios de coloración en la piel, Irritabilidad, Apnea y Bradicardia, dificultad respiratoria.

>Hipertermia: Este es un evento que puede suceder tanto en el RNT como en el prematuro.   Se define con una temperatura axilar de >37,5ºC,; con el esfuerzo del organismo por disipar calor, ocurre vasodilatación periférica  Puede ser en consecuencia de anomalías en el SNC, por sustancias tóxicas que afectan el centro de termorregulación, como en las infecciones bacteriana en las que se liberan toxinas o también se puede deber a condiciones ambientales, los cuales deberían ocurrir dado los sistemas de control que tienen las incubadoras y calefactores radiantes, los cuales presuponen siempre una buena enfermería. 

>Cuadro Clínico: Intolerancia alimentaria, disminución o aumento de la actividad, Irritabilidad, Llanto débil, Acidosis Metabólica, Taquicardia, Polipnea, deshidratación en casos graves.

>Ambiente Térmico neutral: >Este es muy importante en el cuidado de los prematuros y del RNT enfermo. Se ha comprobado que se asocia con una menor mortalidad y mejor incremento de peso en los prematuros. Mejora la evolución de cualquier recién nacido enfermo, ya que el RN no necesita incrementar ni disminuir los niveles naturales de reposo teniendo un consumo mínimo de oxígeno.

>Pérdida Calórica:

Mecanismo	Características	Intervenciones
Conducción	Transferencia de calor entre dos objetos en contacto directo La rapidez de transferencia de calor es directamente proporcional a la magnitud  del gradiente térmico.	Entibiar superficies  y objetos en contacto con el RN Calentar ropas, fonendoscopios, pañales Utilizar manta térmica para pesar al RN Lavarse las manos con agua tibia para tocar al paciente.
Convección	Transferencia de calor al aire que se desplaza alrededor. Las pérdidas por convección aumentan cuando el RN está expuesto a corrientes, oxígeno frío, abertura de las puertas de la incubadora.	Utilizar oxígeno calefaccionado. (32-36ºC) Vestir a los RN para disminuir el área de superficie expuesta y lograr aislamiento térmico externo. Solo abrir incubadora para procedimientos importantes En las cunas radiantes utilizar un cobertor plástico entre ambos paneles laterales Utilizar incubadoras de doble pared en prematuros extremos.
Evaporación	Pérdida calórica al transformarse en agua. Es más intensa en el prematuro por la falta de madurez de la epidermis	Secar el RN después de nacer o bañarlo, contar con gorro seco precalentado. Calentar y humidificar el oxígeno. Bañar al RN bajo calor radiante. Utilizar cobertor plástico 5.   Utilizar humedad ambiental sobre el 80%, para disminuir las pérdidas insensibles, lesiones cutáneas.
Radiación	Transferencia de calor entre dos objetos que no están contacto directo. Es la forma principal de pérdida calórica de los neonatos en incubadora	El RN transfiere calor a las paredes de la incubadora, sin son frías, él se enfriará. Para RN <1500g utilizar incubadora de doble pared. No colocar incubadora cerca de ventanas o paredes frías. No exponer incubadora al sol. Utilizar una manta aislante sobre la incubadora.

>Intervenciones:

• La Termorregulación debe ser gradual, ya que el recalentamiento rápido puede producir vasodilatación periférica e hipotensión, lo cual afectará la perfusión de órganos vitales, comprometiendo aún más al recién nacido.
• Mantener el gradiente de temperatura entre el RN y el ambiente menor a 1.5ºC, ya que el consumo de oxígeno es mínimo con esta diferencia.
• Controlar la Temperatura del RN cada 30 minutos hasta que logre termorregulación para evaluar eficiencia del sistema utilizado.
• Colocar el sensor de temperatura alejado  de las áreas de grasa parda.  La ubicación ideal es en la línea media abdominal entre apéndice xifoides y ombligo.  Evitar zonas óseas. Es importante que el cuerpo del niño no esté colocado sobre la sonda, ya que originará falsas lecturas de la temperatura cutánea y enfriará la temperatura del aire y el cuerpo del RN.
• Mantener al RN en ayunas hasta que termorregule, ya que alteraciones metabólicas a causa de la hipotermia disminuyen la motilidad intestinal aumentando el riesgo de ENC.
• Calefactores Radiantes: Se conserva la temperatura corporal y permite acceso fácil, se utiliza el servocontrol.  Existen mayores pérdidas calóricas por convección y evaporación, que incrementan las pérdidas insensibles.  No es recomendable para prematuros.
• Ya que al utilizar humedad ambiental, nidos, cobertor plástico y manta sobre la incubadora se reduce la pérdida calórica facilitando la termorregulación, se sugiere mantener el ATN de la incubadora cerca del límite inferior.
• Se recomienda usar la modalidad de servocontrol en el neonato de bajísimo peso o del niño cuya temperatura fluctúa cuando se controla por métodos manuales controlando el aumento de temperatura lentamente manteniendo la temperatura cutánea abdominal en  36-36.5ºC.  La temperatura cutánea  es menor gracias a la vasoconstricción periférica.
• La medición de la temperatura debe realizarse simultáneamente midiendo: Temperatura axilar y cutánea abdominal.  Lo normal es que haya 0.5-1.0 ºC de diferencia entre temperatura cutánea y axilar (central).
• Se ha sugerido programar el servocontrol a 35-35.5ºC, que corresponde a la temperatura de las extremidades inferiores y colocar la sonda con gasa en un pie para disminuir las lesiones cutáneas que inevitablemente ocasiona el uso de telas adhesivas en el abdomen del RN.
• Mantener la temperatura del calefactor del ventilador entre 38-39 C, ya que el los circuitos del ventilador y TET se pierden 2ºC logrando administrar gases a 36-37ºC a los pulmones, lo cual es ideal.

A.2.- Humedad ambiental

>Objetivo

• Evitar las pérdidas insensibles
• Mantener integridad de la piel

>Fundamentación:

• En el RN de muy bajo peso, las pérdidas de agua por evaporación están muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua son: deshidratación, falta de equilibrio de líquido y electrolitos, lesión del estrato córneo superficial y posible absorción percutánea de tóxicos.

>Intervenciones:

• Mantener humedades altas durante los primeros 10 días; los tres primeros días de vida el grado de humedad debe estar por encima del 80%. Programar humedad al máximo sin que se produzca condensación.
• Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases.
• Mantenimiento de la incubadora: cambiar al tercer día mientras utilizamos humedades altas y posteriormente cada siete días.

>A.3.- Control de signos vitales

>Objetivos

•       Incrementar los periodos de descanso y periodos de sueño profundo
•       Evaluar estado hemodinámico del paciente
•       Mantener al RN lo más relajado posible
•       Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal

  >Intervenciones

•       Para una evaluación del sistema cardiorrespiratorio se deben controlar los signos vitales.  Si existiesen factores de riesgo para cardiopatía congénita, verificar la presión en las cuatro extremidades
•       Los signos vitales a través de manipulación deben ser tomados cada 4 horas, excepcionalmente cada 3 horas.
•       Los pacientes deben estar monitorizados con saturometría continua y monitor cardiorrespiratorio, los cuales deben mantenerse encendidos con alarmas prefijadas y con volumen estandarizado en nivel 4.
•       Los vasos umbilicales deben ser cateterizados para la toma de exámenes, administración de soluciones parenterales y monitorización invasiva de presión arterial continua en niños hemodinámicamente inestables
•      El control de peso debe hacerse una vez al día.  Si el niño está en ventilación mecánica, se debe realizar entre dos personas.  Debe usarse una manta térmica para  evitar las pérdidas de calor por convección.

  A.4.- Cuidado de la piel

>Objetivos

• Mantener la integridad de la piel.
• Prevenir lesiones físicas y químicas
• Minimizar la pérdida insensible de agua
• Mantener estable la temperatura corporal
• Prevenir infecciones
• Protección de la absorción de agentes tópicos

>Fundamentación >En los prematuros el estrato córneo está poco desarrollado, lo que facilita la pérdida de calor, de agua y de protección frente a toxinas y agentes infecciosos. Existe además edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre pudiendo ocasionar necrosis por presión. Hay menor número de fibras que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido conectivo está casi ausente, por lo cual son más propensos a sufrir lesiones como ampollas.  El pH de la piel al nacimiento es de 6,34 , durante los cuatro primeros días disminuye a 4,95, este manto ácido protege frente a microorganismos.

• Factores que favorecen el deterioro de la piel: Alteración del riego o perfusión de tejidos, de la nutrición, Inmovilidad física, secreciones, humedad excesiva o escasa, retiro de telas adhesivas, punciones, puntos de presión, quemaduras químicas y térmicas debidas a sensores de temperatura y saturometría.
• Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel de los prematuros es parecida a la RN a término, debido a un incremento en el proceso de maduración de la epidermis.
• Factores de riesgo para presentar lesiones en la piel:
• Edad gestacional <32 semanas
• Edema
• Uso de paralizantes (Pavulón)
• Uso de Tubo endotraqueal, CPAP nasal, SNG, SOG
• Vías venosas periféricas
• Monitores, electrodos
• Cirugía reciente
• Ostomia

• Causas Potenciales de lesiones en la piel:
• Remoción de telas adhesivas
• Quemaduras químicas: extravasaciones
• Abrasión y Fricción
• Dermatitis del pañal
• Ulceras por presión

>Intervenciones

• >Limpieza de la Piel:
• Utilizar guantes y material estéril hasta que la piel esté íntegra (mínimo una semana); para prevenir infecciones.
• >Baño: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves. Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el baño diario y conviene esperar que su piel madure y de este modo no alterar su pH y función e>vitando el secamiento excesivo de la piel, la hiperestimulación, stress y fatiga.
• Cuando la piel esté íntegra es aconsejable el baño por inmersión. A partir de los quince días se puede utilizar jabón neutro, dos veces a la semana. Evitar el uso de jabones alcalinos ya que alteran el pH  y pueden destruir la capa protectora ácida de la piel. La Limpieza de la piel procura efectos estéticos y antimicrobianos.
• Para mantener la piel área genital en óptimas condiciones:
• Cambiar pañales frecuentemente.
• Utilizar pañales absorbentes. 
• Utilizar agua y algodón para el aseo.
• Estimule la alimentación con leche materna
• Uso de lubricantes que contengan petolatum o barreras que contengan oxido de zinc
• >No utilizar productos no recomendados para neonatos.
• Para tratar dermatitis del pañal utilizar los siguientes métodos:
• Identificar y modificar su causa.
• Proteger la piel utilizando una gruesa aplicación de barrera que contenga óxido de Zinc.
• Utilizar una barrera libre de alcohol, basada en pectinas o hidrocloides por mínimo tres días, sin manipular.
• >Identificar candidiasis genital mediante la presencia de lesiones rojas satélites.  Esta dermatitis será más intensa si es cubierta por lociones oclusivas.  El tratamiento es la utilización de lociones antifúngicas, además se puede dejar expuesta y con luz.  No colocar pectinas o hidrocoloides (Duoderm).

Cuando sea necesario realizar asepsia con soluciones de yodo, utilizar el mínimo posible y sólo en el área específica, eliminar inmediatamente la solución después del procedimiento, limpiando el área con agua tibia.  A causa de la inmadurez de las capas de la piel, en especial del estrato córneo, es común que se produzcan quemaduras con soluciones a base de yodo, principalmente en los prematuros extremos.  También ocurre absorción a través de la piel.  Se recomienda evitar su uso y utilizar tintura de clorhexidina.

El alcohol tiene efectos adversos potenciales como la absorción, las quemaduras, el impacto sobre la barrera de la piel y los cambios del pH, por lo cual debe ser utilizado en mínima cantidad como asepsia pre-procedimiento invasivo y retirado con agua estéril o suero fisiológico después del término.

• Monitorear con cuidado los sitios de punción, en el caso de infusión continúa monitorear cada hora.  Observar signos de infiltración (edema, isquemia, hipertermia local).
• De existir infiltración, retirar vía venosa inmediatamente.  Según la sustancia que se extravasó y el tiempo transcurrido, puede ocurrir necrosis del tejido con ruptura de la capa superficial y afección del tejido subcutáneo.  Los medicamentos más peligrosos son: gluconato de calcio, bicarbonato de sodio, antibióticos e inótropos.
• Prevenir lesiones en la piel:
• Utilizar solamente cinta adhesiva adecuada para la piel sensible del recién nacido utilizando la mínima cantidad para fiar vías venosas, manteniendo un área libre para poder observar el sitio.> Se debe tener gran cuidado cuando se las quite humedeciendo con algodón y agua, para no desprender la epidermis y producir dolor.
• En los prematuros menores de 1000g, usar protectores o barreras cutáneas a base de pectinas como segunda piel para evitar la remoción de la epidermis.
• La tintura de Benjuí forma un vínculo potente entre el material adhesivo y la epidermis agravando el peligro de que se desprenda la epidermis al retirar el adhesivo.  Es mejor no utilizar este producto en los RN pretérmino.

Cambiar los electrodos del monitor cardiaco solamente cuando no estén funcionando.  En prematuros extremos, utilizar sostén.

Colocar apósitos adhesivos transparentes, tales como el Tegaderm en las eminencias óseas como las rodillas para evitar abrasiones en la piel.

Los cambios posturales frecuentes previenen la aparición de escaras.  La presión prolongada del peso corporal disminuye la circulación local y favorece lesiones en la epidermis, originado a veces necrosis local.

Prevenir quemaduras:

Cuando sea necesario utilizar el monitor transcutáneo de oxígeno, la rotación frecuente de la posición del sensor ayuda a prevenir quemaduras locales.> Para fijarlo utilizar gasa o algodón.  Evitar aplicar presión excesiva al fijar los sensores.

Fijar el sensor del servocontrol el área apropiada con una vigilancia continua de su fijación.

Prevenir pérdida insensible de agua:

Mantener al prematuro en incubadora ya que las cuna de calor radiante aumenta la pérdida insensible de agua a través de la epidermis.

Usar humidificación y calor a través de la incubadora durante los primeros 10-15 días de vida.

La humidificación recomendada en la incubadora se obtienen mediante mecanismos especiales, como en el caso de incubadoras con dispositivos portátiles, lavables con filtro que disminuyen la contaminación, especialmente con pseudomonas.

Aplicar una capa de crema a base de aceite mineral, lanolina y vaselina, sin fragancias ni sustancia preservantes.  (Aquafor)  Aplicar cada 12 horas en prematuros < 30 semanas una capa fina en todo el cuerpo, excepto en la cara.  En varios estudios la utilización de esta crema no tuvo influencia sobre infecciones cutáneas.

>A.5 Consideraciones ambientales

>Objetivo

Disminuir el impacto ambiental para favorecer el desarrollo neuromotor, la relajación, la orientación espacial, el desarrollo del control de la cabeza, la habilidad visual  y el desarrollo auditivo.

>Fundamentación

El feto crece en el interior de una cavidad muy débilmente iluminada, por el contrario, el niño ingresado en cuidados intensivos está expuesto permanentemente a la luz brillante, sin variaciones de intensidad entre el día y la noche.

El uso de fototerapia y focos luminosos incrementa la intensidad de luz hasta cuatro veces por encima del nivel recomendable para el ojo adulto. En algunos  estudios, se ha observado que la exposición a la luz muy intensa puede producir daño al ojo inmaduro.

Se ha demostrado que el disminuir la intensidad de luz, facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento del niño, aumenta los períodos de sueño, disminuye la actividad motora, la frecuencia cardiaca, las fluctuaciones de la tensión arterial y aumenta la ganancia de peso.

Durante las últimas 2 décadas, la Academia Americana de Pediatría ha recomendado que los ruidos crónicos de una UCIN no debe sobrepasar los 45 decibeles.  Sin embargo, el típico ruido de una UCIN frecuentemente sobrepasa los estándares recomendados, llegando incluso a los 135 Db.

>Intervenciones

>Disminuir la intensidad lumínica, evitando luces intensas y brillantes y utilizando una intensidad que permita trabajar.

Intentar aislar a los RN con Fototerapia de los demás RN para disminuir el estímulo Lumínico.

Reducir las luces por determinados periodos o cubrir la incubadora casi totalmente para promover un ambiente más oscuro para promover el sueño profundo y descanso, facilitando también el ciclo día –noche.

>Proteger al niño de la luz cubriendo parte de su incubadora con una manta acolchada.  Es importante que también existan periodos de claridad moderada para la estimulación y la maduración de la retina.

Las paredes de la incubadora funcionan como un aislante de la voz humana pero actúan de caja de resonancia para los ruidos que se producen en la unidad.   Se ha relacionado el ruido con la aparición de hipoxemia, bradicardia y aumento de la presión intracraneana por lo que es preciso intentar la disminución del ruido en las unidades.

Intentar aislar  a los RN graves de los más estables.

Evitar ruidos bruscos

Cerrar puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad

Evitar el choque de las mesas, sillas soportes de suero y tabla contra la incubadora.

No colocar objetos sobre la incubadora. (mamadera, oxímetro ect)

Evitar golpear con los dedos la superficie de la incubadora.

Hablar en tonos bajos y lo absolutamente necesario,

No utilizar radio en la UCIN

Colocar señales de advertencia en la unidad para recordar: SILENCIO.

Responder rápidamente a las alarmas

>Favorecer los ciclos circadianos de los RN instaurando horarios de siesta y evitando estrictamente  procedimientos que se pueden diferir a otro horario, como por Ej.: Instalación de catéter central percutáneo.  Además se debe educar a los padres con respecto a la importancia del sueño del RN.

PARÁMETROS	DECIBELES
Voz normal	50-60
Motor de la incubador	50-86
Alarmas, Radio	45-86
Abrir ventanilla incubadora	92
Apoyar mamadera sobre la incubadora	92-112
Abrir o cerrar puerta inferior incubadora	110-116
Golpear incubadora para estimular el RN	130-140

 

B. Proporcionar comodidad y bienestar

 

>B.1.- Evitar dolor

>Objetivos

• Mejorar la calidad de cuidados.
• Procurar confort y prevenir el dolor.
• Disminuir el gasto calórico.
• Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal

>Fundamentación

• En el pasado se consideraba que el RN debido a su inmadurez neurológica, era incapaz de sentir dolor.  Estudios recientes revelan que los prematuros y RN de término tienen una capacidad nocioceptiva completa, por lo cual se han producido cambios importantes en las UCIN.  El complejo sistema nervioso del neonato muestra muy diversas respuestas a los estímulos ambientales.  Por esta causa, sus reacciones al dolor pueden describirse como conductuales en relación al dolor, estrés y estabilidad. El RN no debe sentir dolor.  Si es necesario se deben poner en práctica todas las medidas farmacológicas y no farmacológicas para aliviarlo. 
• El dolor tiene como objetivo principal proteger y ocurre cuando existe una lesión tisular.  Las terminaciones nerviosas se encuentran en la piel y en otros tejidos.

La Comunicación del Recién Nacido   Así como los adultos tienen una forma verbal y corporal para comunicarse, también los recién nacido posee su propio lenguaje no verbal.  Cuando se atiende a un paciente adulto, antes de comenzar se le suele preguntar si está cómodo, si siente dolor, y si en algún momento del procedimiento éste siente molestias, se interrumpe.  Por el contrario, en la atención del prematuro, se abren las ventanillas de la incubadora en cualquier momento para poder seguir con la lista de procedimientos que deben ser realizados durante el turno, sin darnos cuenta si el pequeño paciente puede intentar comunicar que no se siente bien, que tienen dolor y que necesita tiempo para mejorar su oxigenación y estabilizarse antes de experimentar stress con algún procedimiento.

Recién a mediados del siglo XX comenzaron a ser reconocidos el sistema sensitivo y las capacidades interactivas del recién nacido.  Als (1982) escribió sobre el modo de evaluar la individualidad y la comunicación del recién nacido.  La competencia de la habilidad para comunicar del recién nacido implica un grado de suavidad y modulación, así como la regulación y el aumento de las diferenciación de los cinco sistemas funcionales que podemos observar. 

Autónomo	Incorpora las funciones fisiológicas, como respiración, estabilidad de la coloración de la piel, frecuencia cardiaca y la actividad visceral (intestinal y gástrica)
Motor	Postura Movimientos Rigidez y tono muscular
Estado	Sueño profundo Sueño liviano Somnolencia Alerta Activo/alerta Llanto, agitación
Sistema de atención e interacción	Analiza la capacidad del recién nacido para estar disponible durante el estado de alerta y la capacidad de regular o ajustarse a los cambios
Sistema autorregulador	Es la capacidad del recién nacido para ajustarse y mantener el equilibrio en relación con los cambios ambientales

Cada uno de estos sistemas interactúa con los otros y es indicador de que el paciente está preparado para la interacción y los procedimientos.  Saber identificar signos de stress y anticiparlos, puede hacer que el paciente que pasa por procedimientos estresantes mantenga y retorne más rápidamente a la estabilidad inicial existente antes del procedimiento.  No todos los signos de stress ocurren inmediatamente después de los procedimientos; muchas veces pasan 5-10 minutos antes que se manifiesten ciertos signos de stress e inestabilidad fisiológica, como la bradicardia y la apnea.

>Signos de stress:

Sistemas	Signos
Respiratorios/Cardiacos	Irregularidad en la respiración Apnea Disminución en la oxigenación Aumento de la presión Arterial Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria
Coloración de la Piel	Palidez Veteada Cianosis
Visceral	Náuseas Hipo Evacuación Flatulencia Vómitos
Motor	Hipotonía Hiperextensión de las extremidades Temblores
Nivel  de atención	Mueve los ojos, sin mantener contacto visual Bostezos Estornudos Irritabilidad Llanto

Signos de dolor

• Muchas actividades e intervenciones en la unidad de Cuidados intensivos causan dolor.  De ellas, las más prevalentes son las punciones, intubaciones, colocación de sonda nasogástrica, eliminación de cintas adhesivas, aspiraciones.

l entorno de la UCI se vuelve un sitio sobrecogedor que puede originar tensión y angustia en el neonato.  La estimulación excesiva puede hacer que el niño entre en un estado de hiporreflexia y así no presenta respuestas conductuales al dolor además con el tiempo afecta el sistema inmunológico, que es reducido, además de aumentar las hormonas del stress. 
Existen ciertos mitos con respecto al dolor en el neonato como los siguientes: Los RN no tienen memoria del dolor, es imposible la valoración objetiva, no se pueden administrar inocuamente analgésicos, y que el dolor es una experiencia subjetiva que los neonatos no pueden comunicar.

 Signos conductuales

• Respuestas motoras incluyen retiro de una extremidad, pataleo, rigidez y cierre de puños, hipotonía. Manos abiertas que cubren las cara con las palmas hacia afuera
• Expresiones faciales y gesticulaciones como bajar las cejas, cierre fuerte de los párpados, surcos en la frente, abrir la boca, mentón tembloroso. Actividad frenética y desorganización.
• El llanto se modifica en su intensidad y duración y frecuencia alta. Llanto sin consuelo.

Signos fisiológicos inmediatos del dolor

• Reducción del Volumen Minuto y de la capacidad vital de los pulmones, con aumento de la PaCO2 y aumento de los requerimientos de oxígeno.
• Aumento de las demandas del sistema cardiovascular. (Aumento de la Presión Arterial y Frecuencia Cardiaca).
• Aumento del metabolismo, lo que lleva a un desequilibrio del sistema endocrino, como el aumento o disminución de la glicemia.
• Respuesta del sistema nervioso simpático, que conduce a hipotensión arterial, cambios en la perfusión periférica, aumento o disminución de la temperatura corporal.
• La liberación de endorfinas durante el proceso también puede originar hipotensión o apnea.

>Evaluación del dolor en el recién nacido

• La evaluación del dolor debe ser considerada cono el quinto signo vital y debe evaluarse periódicamente, aunque sea un desafío.
• Uno de los problemas que surgen al utilizar los indicadores del comportamiento ante los estímulos doloroso está muy influenciada por la maduración neuromuscular y por la severidad de la enfermedad.
• >CRIES: validado para medir el dolor en el postoperatorio del RN, aun no tiene validez para medir el dolor en otros procedimientos dolorosos.

 

	0	1	2
Llanto	No	Agudo	Inconsolable
Requerimiento de Oxígeno	No	<30%	>30%
Aumento de los Signos Vitales	Ninguno	<20%	>20%
Expresión Facial	Ninguna	ontraída	Contraída
Sueño	No	Despierta a intervalos frecuentes	Constantemente despierto

>NIPS: (Neonatal Infant Pain Scale) indicado para RNPT y RNT en las primeras seis semanas de vida.  Utilizada durante punción capilar en los estudios y falta aún más para otros estímulos.

Expresión Facial 0= Músculos relajados 1= Contraída	Cara en reposo con expresión neutra Músculos faciales tensos, frente fruncida
Llanto 0= Ausente 1= Rezongo, quejido 2= Llanto vigoroso	Quieto. No llor Rezongo intermitent Llanto fuerte y continuo
Patrón Respiratorio 0= Relajad 1= Diferente del basal	Mantenimiento del patrón respiratorio normal Retracciones, irregular, rápido, contención de la respiración
Movimiento de los brazos 0= Relajados 1= Flexionados/Extendidos	Sin rigidez muscular, movimientos ocasionales Tensos, rígidos, extendidos, flexionados
Movimiento de las piernas 0= Relajada 1= Flexionadas/ extendidas	Sin rigidez muscular, movimientos ocasionales Tensos, rígidas, extensión y flexión rápidas
Estado de Conciencia 0= Dormido/ despierto 1= Inconsolable	Quieto, duerme tranquilamente; o alerta pero calmo Despierto, inquieto

>Dolor versus Irritabilidad

El diferenciar entre el dolor e irritabilidad es uno de los mayores desafíos.  La siguiente tabla puede ser útil.

Expresión	Dolor	Irritabilidad
Verbal	Llanto repentino, fuerte y alto	Llanto débil (lloriqueo)
No Verbal	Disminución de la actividad Flexión de las extremidades Tensión muscular Postura rígidaCara ruborizada Disminución de los períodos de alerta	Aumento de la actividadPostura rígida Movimiento continuo de las extremidades
Fisiología	↑ súbito de la frecuencia cardiaca hasta un 40↑ de la Presión Arterial Cambio de color↓ saturación de oxígeno Las alteraciones ocurren incluso cuando el RN aparenta estar dormido	La frecuencia cardiaca y la presión arterial aumentan sólo con la actividad No hay alteración del color, a menos que la irritabilidad sea prolongada

Signos de estabilidad

• Color estable
• Ritmo respiratorio regular
• Frecuencia cardiaca regular
• Posición flexionada o recogida
• Mano en la cara
• Movimiento de la mano a la boca
• Succionar
• Sonreír
• Mirar
• Tono y postura relajado
• Estado de sueño evidente

>Intervenciones

• Evitamos las manipulaciones bruscas e innecesarias, pautando y programando los cuidados individualizados, respetando las pausas de sueño y descanso del niño.  Evitar la estimulación ayuda a calmar al RN, permitiendo que éste se focalice solamente en organizarse y volver al estado calmo y tranquilo que poseía antes del stress.
• Realizar aspiración endotraqueal sólo cuando es necesario
• Planificamos las extracciones de sangre, consiguiendo disminuir el número de procedimientos dolorosos
• Utilizar como mecanismo de reducción del dolor la succión no nutritiva por medio del chupete.  La succión no nutritiva reduce la agitación, mejora la oxigenación, estabiliza la presión intracraneana, aumenta los períodos de sueño profundo y facilita la transición a la alimentación oral.
• Evitar la punción del talón con lanceta ,ya que es más dolorosa que otras técnicas
• Facilitar la autorregulación, es decir, el esfuerzo que el recién nacido está haciendo para ajustarse al dolor y al stress.  Permitir que el recién nacido lleve las manos al rostro o boca, que succione un dedo y que flexione las piernas constituyen mecanismos que e neonato utiliza para confortarse.
• Realizar suaves estímulos auditivos (voz, música) ,también resultan muy efectivos
• Contención con las manos, flexionando las piernas y las manos y manteniendo la línea central del tórax (posición fetal).  Esta posición ayudará al recién nacido a organizarse más rápidamente.
• Utilización de nidos y barreras para el posicionamientos del recién nacido.

>B.2.- Posicionando al Prematuro

>Objetivos

• Disminuir iatrogenias por posición inadecuada.
• Promover la estabilidad fisiológica y facilitar la flexión de extremidades y del tronco.
• Favorecer el equilibrio y la capacidad de centralización, que es un movimiento que sirve como base para otras funciones como succionar, sentarse, gatear y caminar.
• Mantener al RN lo más relajado posible disminuyendo el stress.
• Disminuir el gasto calórico.
• Prevención de la hipotermia e hipertermia consiguiendo un ATN.
• Estimular el desarrollo motor óptimo

>Fundamentación

• A lo largo de la gestación, el feto va adquiriendo una postura en flexión. Cuando un niño nace prematuramente los músculos no han adquirido el tono adecuado y por ello la acción de la gravedad les hace adoptar una postura en extensión que es absolutamente contraria a la que ellos hubieran adquirido de haber continuado dentro del útero. Además el tejido cartilaginoso aún está en proceso de maduración y hay una disminución de movimientos espontáneos, lo cual inciden para que ocurran deformidades. 
• >Si se les permite estar en la posición de extensión, se va a dificultar la evolución motora pues es la causante de la hipertonía de miembros inferiores y de los siguientes trastornos que posteriormente se observa en el seguimiento:
• Retracción y abducción del hombro
• Tobillo y pies invertidos
• Aumento de la extensión del cuello, de preferencia para uno de los lados.
• Aumento de la extensión del tórax con arqueo del cuello y del dorso.
• Problemas en las caderas debido a la posición “de rana”, cuando permanecen por  tiempo considerable sin contención. 
• Privar a los prematuros de la adecuada flexión de los miembros, dificulta las actividades mano-boca y el encuentro con la línea media que son fundamentales para la organización del sistema nervioso central y para su desarrollo.
• En el futuro los prematuros tendrán dificultades, en especia para caminar en forma correcta, para levantar un peso y para llevar las manos hacia el centro del cuerpo, entre otros problemas
• Una vez estabilizados hay que procurar mantener los RN en "posición fetal", tratando de acercarse a su medio intrauterino, con la finalidad de reducir los cambios en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y por ende, disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular. 
• >La postura es un mecanismo de defensa frente al frío. El prematuro tiene una posición con todos sus miembros extendidos y después de las 4 semanas con sus extremidades inferiores en flexión. De tal manera que éste es también una factor que limita sus defensas frente a ambientes fríos.  
• >PRONO: Es la posición más cómoda para el RN, favoreciendo la utilización de los músculos extensores del cuello y tronco, además facilita la flexión, disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación. Se recomienda utilizar rodillo bajo las caderas para evitar abducción y flexión de las caderas desde los 7 días de vida, hasta las 36 semanas corregidas. 
• Es importante que los brazos estén flexionados con manos cerca de la boca para estimular succión.  De esta manera el niño respira mejor, si regurgita no corre peligro de aspiración, su vía aérea está extendida disminuyendo apneas.  Además brinda comodidad y disminuye el dolor.
• >DECUBITO LATERAL. Permite mantener los miembros superiores en la línea media, llevar las manos a la boca, los miembros es flexión, incluyendo la del tronco y pelvis.  Además le da mayor posibilidad de autoorganizarse.
• >SUPINO: Necesaria para intervenciones, observación de movimiento torácico y acomodación de catéteres, promueve la asimetría y lo desorganiza, se dificulta la flexión y se facilita la extensión.  La posición corporal inapropiada contribuye a molestias y dolor.  También se describe hiperextensión del cuello  y retracción escapular anormal que reduce la habilidad de rotar los hombros hacia delante.
• >NIDOS: El feto se ve constantemente arropado por las paredes uterinas que le sirven de apoyo y referencia de sus movimientos. Cuando el prematuro está dentro de una incubadora, se siente desprovisto de estos límites físicos, lo que le causa inseguridad, aumento de la actividad motora, mayor gasto calórico e irritabilidad. Cuando no se dispone de nidos confeccionados, se pueden hacer con toallas o mantas pequeñas, éstos deben ser proporcionales al tamaño del prematuro, mantiene al RN en posturas adecuadas sin inmovilizarlo. 
• >Sin dejar de considerar el hecho fundamental de que el nido se creó para brindar contención, calma y apoyo al RN prematuro aprovechamos las propiedades del mismo junto con el cobertor plástico para lograr buena termo-regulación y disminuir las pérdidas insensibles.
• Se sugiere colocar un rollito de gasa en las manos para impedir un cierre muy acentuado, en forma intermitente.  Esto facilita el reconocimiento de las distintas superficies.  No se recomienda la inmovilización, ya que limita posibilidades de auto-organización.
• >ALMOHADILLA ESCAPULAR: Aumenta la capacidad toráxica y la ventilación, evita retracción de los hombros y promueve comodidad en posición prono.

Intervenciones:

• Evitar mantener a los RN en Supino, especialmente cuando se encuentran con oxigenoterapia.  Se puede utilizar protección abdominal para los catéteres umbilicales.
• Se recomienda mantener a los RN en decúbito lateral derecho durante alimentación por sonda.
• Intentar mantener flexionadas las extremidades superiores e inferiores.
• Facilitar contacto mano-cara-boca.
• Utilizar almohadilla para mantener permeabilidad vía aerea.
• Utilizar nidos y barreras desde el primer día de vida, éstos deben ser proporcionales al peso del RN.

  C. Promover el descanso físico del recién nacido

Sonidos perjudiciales>

Para los prematuros, quienes son incapaces de controlar el estado en que se encuentran, mantener un sueño profundo en un medio de hiperestimulación como lo es la UCI es casi imposible.  Se deben hacer todos los esfuerzos para limitar ruidos innecesarios e introducir horas de descanso. Toda manipulación debería intentar adaptarse para respetar los periodos de sueño.  Cuando el RN se encuentra en sueño ligero REM muestra menor oxigenación que cuando está en sueño profundo.

Ya que se requiere que la mayor cantidad de energía se dirija al crecimiento, es de particular importancia respetar los periodos de sueño del prematuro, pero esto difícilmente se logra en la UCI.

Se ha demostrado que la diferencia entre ritmo diurno y nocturno es importante para relajar al bebe.  Lo prepara desde ya para un alta con un ritmo socialmente adecuado, promoviendo su estabilidad sicológica.  Los ritmos ya eran conocidos por el bebe in útero, reconociendo latidos cardiacos, sueño y actividad materna. 

>La organización del sueño-vigilia auxilia al RN prematuro a estructurar mantener y facilitar los cambios de conciencia evitando agitación.  Favorece la auto-organización, se disminuye el consumo de calorías y de oxígeno y los prematuros presentan menos periodos de apneas y tienen mejor incremento de peso. 

Se ha comprobado que el 75% de los episodios de hipoxemia ocurren durante el manejo del niño por el personal.

La exposición del prematuro extremo lábil se relaciona a anoxia y bradicardia, además tiene un efecto negativo sobre la presión arterial, perfusión, saturación de oxígeno y flujo sanguíneo cerebral.  En consecuencia, estos pacientes se encuentran en mayor riesgo de presentar hemorragia intracraneana y  daño neurológico.

Sonidos fuertes crónicos también pueden causar daño significativo auditivo al afectar la extremadamente sensible cochclea en éste periodo

Sonidos beneficiosos

No se debe pensar que todos los sonidos son perjudiciales para el prematuro.  Hay algunos sonidos que los prematuros prefieren, como la voz humana suave, especialmente la voz de los padres

Algunas unidades neonatales utilizan sonidos para estimulación de sus pacientes, grabaciones de sonidos uterinos, la voz materna, latidos del corazón, música clásica.  Estas grabaciones son utilizadas en los estados de alerta.

Intervenciones:

• >Favorecer la inducción del sueño
• No interrumpir el sueño profundo, facilitando la transición gradual del sueño de la vigilia, hablándole antes de iniciar cualquier intervención.
• Arrullar con voz suave
• No despertarlo bruscamente
• >Colocar letreros vistosos para recordar SILENCIO!!!!!!!
• Realizar caricias cíclicas y acordes a su estado de salud.
• Colocar a los RN más lábiles en el lugar más tranquilo de la sala, alejado de lavamanos, escritorios, etc.

3. INTERVENCIONES RELACIONADOS A PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA >A.-  Lavado de catéteres arteriales y venosos

• No lavar con volúmenes exagerados para no ocasionar elevación de la presión arterial brusca.
• Al extraer sangre  del catéter debe ser la mínima cantidad y a una mínima velocidad que no provoque cambios bruscos de volumen que alteran la presión arterial. (extraer y reponer sangre en aprox. 40 segundos).
• >La administración cuidadosa de líquidos y coloides> evitando su infusión rápida ha demostrado disminuir la incidencia de hemorragia intracraneana.

>B. Compresión vesical

• No se debe realizar ya que aumenta la presión arterial y la presión intracraneana.  Los pacientes deben mantener un catéter urinario de permanencia cuyo tratamiento provoca retención urinaria, tal como el uso de algunos analgésicos-sedantes (Fentanyl)

>C.- Intubación endotraqueal

• Con los Intentos reiterados de intubación se ocasionan modificaciones en la presión intracraneana y sus intentos no deben durar más de 20 segundos siempre acompañado de oxígeno a flujo libre para disminuir los riesgos de hipoxia.
• Los tubos endotraqueales, se deben de lubricar  con una sustancia inerte que no dañe las mucosas por las cuales tenga contacto el tubo endotraqueal

>D.- Aspiración de la vía aérea

• >El propósito principal de la aspiración endotraqueal es facilitar remoción de secreciones de la vía aérea, lo cual previene obstrucción, atelectasias, optimizando oxigenación y ventilación.
• >Es un procedimiento estresante y perjudicial si utilizado en exceso.  Ocasiona hipoxemia e hipercapnia que alteran el flujo cerebral elevando la presión intracraneana y arterial.  Debe realizarse según criterio y no en forma rutinaria.
• Incrementar el oxígeno inspirado inmediatamente antes de la aspiración (preoxigenación) en 10-20% de la FiO2 basal  como un procedimiento para minimizar los riesgos de complicaciones disminuyendo la hipoxemia durante el procedimiento.
• Para reducir la formación de atelectasias y mejorar la hipoxemia se sugiere utilizar un sistema de aspiración cerrada o un adaptador colocado al lado del tubo endotraqueal.
• Se recomienda que la sonda de aspiración no se inserte más de 1 cm por debajo del extremo del tubo endotraqueal para reducir injuria traqueal y daño a las mucosas.
• No aspirar rutinariamente faringe y orofaringe para prevenir el reflejo nauseoso.  Sólo aspirar en pacientes paralizados, sedados o inconscientes.  Se debe aspirar en primer lugar la cavidad oral para evitar que haya aspiración del contenido oral cuando se procede a la aspiración nasal.
• Se debe instilar suero fisiológico en mínima cantidad sólo en presencia de secreciones espesas.
• Retirar la sonda de aspiración con movimientos rotativos, al tiempo que se aspiran las secreciones para evitar el bronco espasmo a causa de la movilización de la sonda hacia arriba y hacia abajo.
• Es razonable utilizar una presión de aspiración no mayor a 50-100 mmHg para evitar el barotrauma de las vías aéreas.
• Se recomienda que los prematuros, los cuales tienen volúmenes pulmonares pequeños deben ser aspirados con sondas de aspiración con válvulas de control de presión para minimizar los riesgos de atelectasias y trauma traqueó bronquial.  La aspiración no debe durar más de 20 segundos para evitar la hipoxia.
• Para prevenir el movimiento y fricción contra el frágil endotelio traqueal los tubos deben fijarse con seguridad.>Valorar parámetros como: frecuencia cardiaca, sonidos respiratorios, nivel de actividad, saturación y movimiento corporales para decidir realizar este procedimiento.

>E.-  Kinesioterapia respiratoria

• La percusión pulmonar se asocia a HIV severa, especialmente durante los primeros días. 
• La vibración toráxica es más suave y efectiva.
• No utilizar en neumotórax no drenado, neumomediastino, hemorragia intracraneana, apnea, bradicardia, inestabilidad severa del cuadro general.

>F.- Manejo de apneas

• Pesquisar y definir la causa de las apneas para tratar directamente su causa.
• Apnea obstructiva: Aspiración de secreciones, posicionar correctamente el cuello
• Apnea Central: Revisar temperatura del RN, presencia de infecciones, u otras causas idiopáticas.  Realizar estímulos táctiles suaves no traccionado los pies, ni sentando al RN.
• No sentar al niño para prevenir cambios bruscos de velocidad de flujo cerebral

>G.- Transfusiones

• La velocidad debe ser lenta 5ml/Kg/Hr para prevenir sobrecarga de volumen y aumento de presión arterial e intracraneana

>H.-  Hipotensión

• Si el paciente está bien prefundido y sin historia de pérdida sanguínea es más beneficioso mantener una conducta expectante.
• Los expansores de volumen no deben utilizarse a menos que haya evidencia de pérdida sanguínea aguda.

            

4.- CUIDADO DEL DESARROLLO NEUROLOGICO Y VICULO AFECTIVO

>Objetivos

• Prevenir que el cerebro sea dañado por la estimulación intensa y dolorosa.
• Proveerle las experiencias cotidianas que, en la medida de lo posible, le ayudarán a desarrollarse normalmente en las 5 áreas (fisiológica, motora, estado sueño/insomne, atención, autorregulación) que son la base de su desarrollo motor, mental y social.

El feto, en su etapa intrauterina tiene: control respiratorio, térmico, digestivo; estímulos cutáneos, movimientos controlados, regulación del estado de conciencia, mantención de una postura en flexión y la suspensión de los efectos de la gravedad.  Luego del nacimiento, pasa a otro ambiente completamente diferente, en el cual estará sometido a condiciones opuestas, tales como: acción de la gravidez, postura en extensión y ausencia del control en el sistema motor.  De esta forma, cuando el nacimiento ocurre a una edad gestacional normal (> o igual a 37 semanas) y sin enfermedades el niño se adapta y se desarrolla en forma satisfactoria. Cuando por algún motivo, este niño nace en forma prematura, hay una gran probabilidad de que su desarrollo sea anormal, principalmente a nivel motor .Hay algunos componentes que favorecen el desarrollo motor anormal del recién nacido pretérmino:

• Asimetría de la cabeza ( principalmente hacia la derecha)
• Aumento de la extensión del cuello o del tronco
• Retracción escapular
• >Extensión de las caderas, rodillas y del dedo gordo del pie
• Eversión de los pies.

Los componentes secundarios incluyen:

• Complicaciones pulmonares ( enfermedad de membrana hialina, neumonías congénitas, etc)
• >Cemorragia intraventricular, hipertensión pulmonar)
• Síndromes genéticos
• Hospitalización prolongada
• Disminución o pérdida del vínculo padres-hijo entre otras.

Estos elementos determinan en su gran mayoría una inadecuada ganancia de peso y altura, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, posturas anormales y patrones anormales de conducta, coordinación deficiente de los movimientos, anormal desarrollo del tono muscular y la dificultad de ejecutar habilidades funcionales (ejm. rodar, alcanzar objetos, explorar el ambiente) Los años 80 estuvieron marcados por la creencia de que la estimulación podía ser estresante para los prematuros y de que el ambiente de Enfermería era a veces  sobre-estimulante. Varios estudios señalaron que antes de iniciar programas de estimulación, era necesario eliminar los estímulos nocivos del ambiente que rodeaba al bebé y la estimulación debería ser individualizada para cada bebé.
La asistencia de soporte al desarrollo adapta tanto el medio de la UCIN como la forma en la cual se atiende al recién nacido para ofrecer una estrategia preventiva de la salud física y mental de los prematuros y de sus familiares. Esta estrategia ha demostrado ser muy prometedora al mejorar la evolución de los prematuros de muy bajo peso al nacer.
La necesidad de cuidar del desarrollo surgió cuando investigadores científicos estudiaron a prematuros hasta la edad escolar y encontraron que era más probable que estos niños, comparados con los de gestación completa, mostraran problemas con el aprendizaje, coordinación, lenguaje y comportamiento.
El desarrollo de todos los sentidos del recién nacido debe ser observado y avaluado durante el periodo de la hospitalización.  Las intervenciones debieran ser guiadas kinesiólogo o terapeuta ocupacional especializado, tomando en cuenta la madurez y el lenguaje del paciente.  Durante las intervenciones, los signos de stress y de fatiga deben ser evaluados.
Algunas sugerencias:

Estímulo	Intervenciones
Táctil	Masajear suavemente las extremidades y el cuerpo del recién nacido durante los cuidados generales Incentivar el contacto con los padres, piel a piel. Incentivar y promover la lactancia materna Contener al niño durante la alimentación Acoger al niño cuando se encuentre estable.
Visual	Colocar cartones  plastificados y lavables con imágenes en blanco y negro y otras con colores fuertes al alcance visual del recién nacido. Al atender al bebé, buscar facilitar que éste mire al rostro de la persona que le brinda los cuidados. Disminuir la iluminación para que el recién nacido abra los ojos. Colocar móviles en la cuna
Auditivo	Pasar música clásica suave por períodos breves, nomás de 10-15 minutos para inducir el sueño. En oportunidad de la visita de los padres, incentivarlos a hablarle suavemente al bebé por periodos breves.
Oral	Utilizar el chupete para facilitar la succión no nutritiva durante la alimentación por sonda, durante procedimientos y cuando el neonato está agitado.
Motor	Los ejercicios físicos del recién nacido deben ser guiados por un kinesiólogo especializado que realizará sesiones diarias, las cuales ayudan al desarrollo neuromuscular y a la relajación. Estos ejercicios deben ser iniciados cuando el paciente se encuentra estable.

A continuación se detallan la succión no nutritiva, las terapias de masaje y la técnica Canguro.

A. Succión no nutritiva

>La succión de la mano es uno de los comportamientos más comunes realizado por el feto y el recién nacido.  Incluso algunos recién nacidos naces con abrasiones en las manos debido a la succión vigorosa.  La succión no nutritiva en un comportamiento complejo que involucra la coordinación de varios músculos para la generación de patrones motores orales.  Ya que este comportamiento es menos organizado en los prematuros, se les provee un chupete adecuado.  Investigaciones informan que la succión no nutritiva calma al recién nacido cuando se encuentra en una situación estresante.  Promueve  organización sicológica e incluso estimula el desarrollo y crecimiento.

• A las 28 semanas de gestación, están perfectamente definidos los reflejos de puntos cardinales, succión y deglución, pero su respuesta puede ser lenta e imperfecta.
• A las 32 semanas de gestación se observa reflejo nauseoso y constituye un mecanismo protector de la alimentación.
• A las 34 semanas de gestación es posible la coordinación de la succión-deglución-respiración por la mielinización del bulbo raquídeo.

La succión no nutritiva, consiste en ofrecer al bebé un chupete  para que succione entre alimentaciones por sonda o por vía oral, lo cual requiere una intervención simple del personal de enfermería, mejores resultados para que el niño alcance el estado de alerta, lo cual mejorará los resultados positivos de la alimentación.
El chupete debe tener el tamaño y forma apropiada para favorecer la evolución normal del complejo esfuerzo de la succión.  Los chupetes demasiado cortos o bulbosos pueden propiciar un movimiento anormal de la lengua que quizás resulte difícil de eliminar durante la transición a la lactancia materna o artificial.  Además un rodete exterior blando facilitará una estimulación peri bucal positiva y favorecerá la correcta posición del lactante cuado está en decúbito lateral o prono y con la cabeza girada hacia un lado.
También hay que estimular a las madres de los bebés prematuros para que dejen que el bebé comience a succionar la mama durante los períodos de interacción .

Efectos de la succión no nutritiva

• >Calmante: Uno de los primeros estudios sobre el uso de chupetes se basó en la siguiente premisa: La succión es incompatible con el llanto, el cual promueve desorganización sicológica, lo cual se reduciría cuando a los recién nacidos se les proporciona un chupete.  Se comprobó que durante procedimientos dolorosos, la succión promueve una disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria.   La autorregulación de estado es uno de los mayores beneficios de la succión no nutritiva, ya que optimiza los periodos de alimentación y de descanso promoviendo el crecimiento.
• >Menor morbilidad: Los hallazgos de investigación indican que hay una correlación entre la succión no nutritiva durante la alimentación por sonda y una disminución de la incidencia de enterocolitis necrotizante. Los autores sostienen que la succión no nutritiva tiene ese efecto porque promueve la movilidad gástrica y aumenta así la liberación de enzimas gástricas. 
• >Aumento de peso y menores días de hospitalización: Se ha comprobado que durante la alimentación por sonda, la succión no nutritiva aumenta en intensidad.  En un estudio, se comprueba que la estimulación oral durante la alimentación estimula actividad vagal, lo cual facilita  la secreción de hormonas de absorción grastointestinal, que incluye la gastrina e insulina, lo cual facilita la absorción de nutrientes y el aumento de peso.  La actividad vagal  explica  la relación entre la succión no nutritiva y el aumento de peso.   También se ha demostrado el efecto de la succión no nutritiva en la alimentación con mamadera, en la cual hay mayor éxito en la alimentación; además se duermen antes, después de ser alimentados.  Todos estos factores promueven el alta cuando es indicado. B.- Terapia de masaje

>Otra forma de calmar a los recién nacidos prematuros fue introducido por algunas enfermeras en la década de los ochenta.  Consistía en la aplicación de leve presión sobre la espalda del bebé por un periodo de 10 minutos, con lo cual se documento una disminución en los requerimientos de oxígeno.

La estimulación táctil tiene como objetivo promover sensación de seguridad, ganancia de peso, mejorar la función gastrointestinal y genitourinaria, el crecimiento neuromuscular y la maduración de los reflejos, también ayuda a desarrollar la percepción del medio. >Se ha denominado terapia de masaje por que la única estimulación táctil que es efectiva emplea presión, más que caricias suaves.  Estas últimas son las más realizadas por los padres como una reacción instintiva a su “fragilidad”, pero no son agradables para los prematuros Un metaanálisis  de 19 estudios reveló que el 72% de los recién nacidos se beneficiaron con la terapia de masaje,  los estudios restantes habían utilizado caricias suaves, en lugar de aplicar ligera presión.
>El masaje se describe de la siguiente manera:>Está dividido en dos fases. 

• RN en PRONO.  Se le aplica ligera presión por cinco periodos de 1 minuto cada uno sobre algunas regiones en la siguiente secuencia:

De la cabeza a la base del cuello y de la base del cuello a la cabeza

Desde la base del cuello hacia los hombros y desde los hombros hacia la base del cuello

Desde la base del cuello hasta los glúteos y desde los glúteos hasta la bese del cuello

Desde los muslos hacia el pie y devuelta

Desde los hombros hacia las manos y devuelta

>          Se realiza el masaje con presión moderada, que esta sensación es preferida por los prematuros.  El toque muy suave   >          tiene respuestas como muecas, arqueo de la espalda  e irritabilidad. >  

• >En la segunda fase los brazos y piernas de los prematuros son colocados en SUPINO y se realiza suave movimiento de bicicleteo de las extremidades.   Esta movilización estimula también el sistema vestibular (orientación y equilibrio).  La aplicación de pequeños y delicados estiramientos en las regiones de los músculos pectorales, diafragma, intercostales resulta en una mejor función respiratoria, en los músculos paravertebrales en estímulo para la extensión del cuello (primera adquisición motora de los recién nacido que los prepara para sustentar la cabeza). Es fundamental que todos estos estímulos respeten la conducta del bebé, en caso contrario dejarían de ser beneficiosos. >Los niños sometidos a masajes en varios estudios demostraron tener un mayor incremento de peso,  menores signos de estrés, respondían más a estímulos como la mirada dirigida.  Promueve la mejoría de la función respiratoria, favoreciendo la mecánica de la misma, previene alteraciones articulares y musculares, mejora los patrones de movimientos, estímulos táctiles y del propio cuerpo, desarrolla el tono flexor normal y promueve la sensación de abrigo y proximidad y le brinda seguridad. A pesar de los descubrimientos positivos, el mecanismo de acción es aún desconocido.  Estudios animales estudian factores de  genéticos de crecimiento que sugieren una fuerte influencia entre la estimulación y el crecimiento.

C.-  Método Kanguro El método Canguro es una práctica originada en Bogotá, Colombia Se estableció una filosofía  de cuidados denominados "método Kanguro" (o Skin-to-Skin); que fue introducido por dos pediatras Edgar Ray y Hector Martines de Bogotá (Colombia). Se basa en un profundo respeto por el proceso natural y por la capacidad de las madres y los bebés, en el cual los prematuros son colocados piel a piel con sus padres, se comienza alrededor de las 30 semanas corregidas para proveer estimulación táctil y vestibular, además calor de sus padres.  Frecuentemente es posible llegar a amamantar a menor edad gestacional corregida.

         

Esta técnica se debe aplicar a prematuros que han alcanzado estabilidad fisiológica y no necesitan apoyo ventilatorio importante. El prematuro es colocado sobre el tórax de la madre, entre ambas mamas.
La técnica canguro mejora por igual el estado del neonato tanto si es realizada por el padre o por la madre. El contacto directo de la piel de la madre con su hijo en el tórax permite al prematuro experimentar las formas táctiles, auditivas, propioceptivas y rítmicas en la zona del latido cardiaco del progenitor; el flujo rítmico de grandes vasos y el contacto en la piel humana dentro de límites precisos. Además, se lleva al mínimo la estimulación auditiva y visual abrumadora que caracteriza al entorno de las salas. La técnica Kanguro integra dos enfoques: el de los programas de estimulación y los programas propioceptivos-rítmicos.

Estudios demuestran los efectos positivos de este método, que incluye organización sicológica, regulación de estado de patrones de sueño, impacto positivo en el amamantamiento permitiendo una mayor producción de leche, reducción de apneas y bradicardia, además de un menor consumo de oxígenos y facilita termorregulación
  >Criterios para el contacto piel a piel

• Los padres deben estar informados  y motivados sobre el método.
• Recién nacidos con temperatura estable dentro de la incubadora, dentro de parámetros normales
• Evitar el contacto piel a piel en RN con catéteres umbilicales, drenaje toráxico, medicación inotrópica, transfusión de sangre en progreso, parálisis medicamentosa y ventilación mecánica de alta frecuencia.
• La madre y padre deben estar libres de infecciones cutáneas que puedan poner en riesgo al neonato de adquirir infecciones.

>Intervenciones:

• Verificar signos vitales, especialmente la temperatura axilar, la cual debe estar entre 36.5-37º C antes de iniciar el procedimiento.
• Conseguir una silla cómoda y firme.
• Utilizar un delantal abierto en frente  para promover el libre acceso y el contacto piel a piel.
• El personal debe asegurarse de que los electrodos, vía venosa y equipos estén bien fijados durante el traslado desde la incubadora hacia los brazos de sus padres.  El traslado lo debe efectuar el funcionario para prevenir accidentes.
• Ubicar al recién nacido verticalmente sobre el tórax materno o paterno para prevenir extubación e hipoxia
• Cubrir al neonato con una manta protegiéndole las costillas y la cabeza con un gorrito, para prevenir la hipotermia.
• Alentar a los padres a que se concentren en su hijo, en sus sentimientos y emociones evitando cualquier tipo de conversación con ellos.
• Ofrecer apoyo en caso que los padres lo necesiten, sin interferir con la privacidad durante el procedimiento.
• El tiempo de contacto piel a piel debe estar fundado en la estabilidad del neonato para tolerar el procedimiento.

Por  lo tanto:

• Mejora el estado de alerta
• Mejora el sueño tranquilo
• Brinda a la madre una sensación de eficacia
• Permite el contacto madre-hijo
• Mejora la confianza de los padres para la atención de su hijo
• Permite alguna reparación del proceso de vinculación alterado

     

La técnica Kanguro tiene posibilidad de:

• Integrar perspectivas de autorregulación
• Manipulación mínima
• Estimulación táctil
• Enriquecimiento sensorial
• Contención vestibular, dentro del contacto físico del progenitor y su hijo.
• Las madres y los padres que tienen la oportunidad para vivenciarlo,  prefieren este método en comparación con la atención estándar de las incubadoras.
• Regulación térmica igual o mejor
• No hay incremento del consumo de oxígeno
• Apnea y respiración periódicas menores
• Mayores niveles de oxígeno y menores periodo de hipoxia y desaturación
• Mejoría neuroconductual
• No aumenta el riesgo de infecciones
• Mayor producción de leche materna

EN RESUMEN

Tres de los tipos de estimulación más populares en una UCIN han sido fruto de mucha investigación a través de los últimos años.  Los resultados sugieren que los prematuros se benefician no sólo de los efectos calmantes de estas técnicas, sino también conservando energía,  y mostrando mayor incremento ponderal.  Todas estas técnicas tienen un mecanismo de base en común que involucra un estímulo de la actividad vagal, asociado a un aumento en la secreción de hormonas de absorción gastrointestinal. Aun se requiere investigación para determinar los mecanismos específicos, ya que el descubrimiento de éstos se puede lograr una mayor adherencia a estas técnicas en las distintas UCIN y se puede mejorar la educación de los padres.

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