Algunos órganos, como el cerebro, la medula ósea y los eritrocitos, son consumidores obligados de glucosa y no pueden utilizar otro carburante metabólico, lo cual implica la necesidad de suministrar una cantidad mínima de glucosa en todo régimen de NPT.
Por otra parte, se requiere administrar lípidos en una mínima cantidad para prevenir el desarrollo de insuficiencia de ácidos grasos. La NPT debe ser preparada y administrada bajo estrictas condiciones de asepsia, y su infusión ajustada a las condiciones particulares de cada paciente, dentro de un patrón progresivo y monitoría cuidadosa.
CUIDADO DE ENFERMERÍA
El cuidado de enfermería es fundamental al administrar la NPT. Cada Servicio debe definir sus propias guías de manejo.
El hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá estableció las siguientes normas:
El Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional (SSMN) tiene una enfermera jefe, quien asume la responsabilidad de la ejecución y/o supervisión global de los procedimientos de enfermería en el paciente en régimen de soporte nutricional, parenteral y enteral. Tales procedimientos son:
· Evaluación global subjetiva
· Monitoria clínica, incluyendo la toma de signos vitales, el registro del balance de líquidos, la determinación diaria del peso corporal y las pruebas bioquímicas y fisiológicas pertinentes
· Cuidado del acceso intravenoso, incluyendo curaciones, monitoria de la infección y registro de las complicaciones
· Supervisión de los accesos enterales, equipos y bombas de infusión, monitoría de la infección y registro de las complicaciones
· Registro y reporte regular de indicadores de calidad como infección y complicaciones relacionadas con el soporte nutricional
· Adiestramiento y supervisión del personal de enfermería y residentes sobre el cuidado del paciente con NPT • Coordinación de los cursos de posgrado que dicta el servicio de soporte dicta el servicio de soporte metabólico y nutricional.
· Además del cirujano, el químico farmacéutico, la enfermera, el Servicio tiene una nutricionista especializada.
La mayoría de las acciones de manejo clínico del paciente que recibe soporte nutricional, parenteral y enteral, recaen en la enfermera, en tanto que la mayoría de las acciones en el paciente con alimentación por vía oral recaen en la nutricionista.
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
La NPT implica la administración simultánea de substratos calóricos, glucosa y grasa; de substratos proteicos; electrolitos, vitaminas y elementos traza.
La "fórmula estándar" de NPT (1 litro) contiene:
Glucosa 250 g - 500 ml de dextrosa al 50%
Aminoácidos 50 g - 500 ml de AA al 10%
En esta fórmula la relación calorías/nitrógeno es 125:1, remedo de la relación característica en la alimentación ordinaria de un individuo normal.
A cada litro de la "fórmula estándar" se añaden electrolitos en las cantidades siguientes:
Cloruro de potasio: 50 mEq
Cloruro de sodio: 40 mEq
Fosfato de potasio: 400 mg
Acetato de sodio: 20 mEq
Sulfato de magnesio: 400 mg
Gluconato de calcio: 400 mg.
La NPT promueve el movimiento de potasio y fósforo (anión intracelular) del espacio extracelular hacia el interior de la célula, con la consiguiente hipokalemia e hipofostatemia. Para cubrir tal fenómeno, se debe administrar suficiente potasio, usualmente en la misma cantidad que el sodio.
Alrededor de 40% de los aniones se administran como acetato o como fosfato, a fin de evitar la acidosis hiperclorémica.
Calcio y magnesio deben ser también administrados a diario, pero cuidando no exceder la solubilidad del producto, lo cual causaría precipitación de fosfato de calcio.
Tabla 1. Recomendación Diaria de Líquidos y Electrolitos en Nutrición Parenteral
| Sodio | Cloruro de Sodio 2 mEq/Kg - 1 ampolla 10 ml - 1 ml = 2 mEq de sodio |
| Potasio | Cloruro de Potasio 1 mEq/ Kg - 1 ampolla 10 ml - 1 ml = 2 mEq de potasio |
| Fósforo | Fosfato de Potasio Sodio 20 - 39 mM- 400-600 mg/ día 1 ampolla 15 ml - 1ml = 4,4 mEq de K o Na = (170,3 mg) = 93 mg de fósforo |
| Magnesio | Sulfato de Magnesio 3 mEq/g de nitrógeno - 400-600 mg/día 1 Ampolla 10 ml = 32 mEq-400 mg. |
| Calcio | Gluconato de Calcio 8 - 16 mEq/día - 400-600 mg/día 1 Ampolla 10 ml = 0,45 mEq Ca 108 mg |
| Líquidos | Joven previamente sano: 40 ml/Kg/día < 50 años con patología previa 35 ml/Kg/día. >50 años 30 ml/Kg/día. |
En la Fundación Santa Fe de Bogotá la formulación del soporte metabólico y nutricional se hace en forma individual y diaria por lo que el uso de las "soluciones estándar" es poco frecuente. De suerte que la NPT, igual que la nutrición enteral, se ordena en las horas de la mañana, previa observación de la evolución del paciente, signos vitales, variación en el peso, balance de líquidos, tolerancia a los macro y micro nutrientes y situación integral del paciente, entre otras; para lo cual se siguen las siguientes recomendaciones. (Tabla 1).
Se añaden también elementos traza (oligoelementos) así:
Tabla 2. Elementos Traza en Pacientes en Estado Crítico
| Zinc | 4 mg |
| Manganeso | 0,8 mg |
| Cobre | 1 mg |
| Cromo | 10 mg |
Para pacientes estables, generalmente con terapia nutricional a largo plazo se utiliza el vial que contiene hierro y otros oligoelementos necesarios para pacientes con NPT por largos periodos de tiempo.
Tabla 3. Elementos Traza en Pacientes con NPT a Largo Plazo
| Hierro | 1,95 mg |
| Zinc | 3,27 mg |
| Manganeso | 0,5 mg |
| Cobre | 0,76 mg |
| Cromo | 0,01 mg |
| Molibdeno | 0,01 mg |
| Selenio | 0,02 mg |
| Flúor | 0,57 mg |
| Yodo | 0,13 mg |
La NPT requiere la adición diaria de multivitaminas, con el fin de suplir los requerimientos diarios, los cuales han sido bien establecidos (National Research Council 1989).
Complejo B
| Ampolla | 10 ml - en 1 ml |
Multivitaminas concentradas
| Vial de | 5 ml |
De igual forma una vez por semana se adicionan a la infusión de nutrición parenteral total 10 mg de vitamina K. Debido a su efecto antioxidante, se agrega diariamente además 1 g de vitamina C y tres veces por semana un gramo de ácido fólico.
Pacientes con alteraciones de la mucosa gastrointestinal pueden requerir el aporte adicional de glutamina, aminoácido esencial en algunas patologías específicas. Se administra a dosis de 0,3-0,4 g/kg/día.
Dipeptiven.
100 ml= 20 g L-Alanil L-Glutamina
Osmolaridad= 921 mOsm/L.
Debido a la alta concentración de los nutrientes que componen las soluciones de Nutrición Parenteral Total, debe administrarse a través de un acceso venoso central. Osmolaridades menores de 600 mOsm/L pueden infundirse a través de una vena periférica.
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