HISTORIA CLINICA

■  Datos biográficos: Registre nombre del paciente, edad, fecha de nacimiento, género, raza, grupo étnico, nacionalidad, religión, estado civil, hijos, nivel educa- tivo, actividad y pautas de avance.

■  Queja principal (subjetiva): Lo que el paciente refiere. Analice los síntomas de la queja principal, que no deberá confundirse con el diagnóstico médico (p. ej., el paciente se queja de náusea y más tarde se diagnostica como infarto del miocar- dio; la queja principal es náusea y se documenta como tal, aunque el diagnóstico médico pueda ser MI).
■  Antecedentes de salud: Registre enfermedades infantiles, intervenciones qui- rúrgicas, hospitalizaciones, heridas graves, problemas médicos, inmunizaciones y viajes o servicio militar reciente.
■  Medicamentos: Medicamentos de prescripción que se tomen regularmente, así como los que se tomen sólo cuando es necesario (prn). Nota: es posible que estos últimos no se tomen muy a menudo y estén prontos a expirar; recuerde a
los pacientes reemplazar los medicamentos que hayan expirado. Pregunte acerca del consumo de medicinas de venta sin receta, vitaminas, hierbas y regímenes alternativos, así como sobre drogas recreativas o alcohol.
■  Alergias: Incluya alergias a fármacos, alimentos, insectos, animales, cambios
estacionales, productos químicos, látex, adhesivos, etc. Trate de diferenciar entre alergia y sensibilidad, pero en caso de duda, mejor peque de cauteloso. Determi- ne el tipo de reacción alérgica (comezón, urticaria, disnea, etcétera).
■  Antecedentes familiares: Estado de salud de la familia (padres, hermanos,
hijos, tíos y abuelos), así como del cónyuge o la pareja. Entérese de la edad y causa de muerte de los familiares fallecidos.
■  Antecedentes sociales: Valore prácticas de higiene y creencias al respecto, día
típico, patrones nutricionales y de actividad/ejercicio, actividades recreativas, mas- cotas, pasatiempos, patrones de sueño y reposo, hábitos personales, patrones de terapia ocupacional, situación socioeconómica, funciones y relaciones, patrones sexuales, apoyo social y mecanismos para encarar las presiones.
■  Valoración física (objetiva): Tres tipos de valoración física:
❚ De cabeza a pies: Es la más completa; se valora cada región del cuerpo (p. ej., cabeza y cuello), antes de pasar a la siguiente.
❚ Valoración de sistemas: Más enfocada; se valora cada sistema del organismo (p. ej., cardiovascular) antes de pasar al siguiente.

❚ Valoración enfocada: La prioridad de la valoración es dictada por la queja principal del paciente.