jueves, 17 de diciembre de 2020

Algoritmo recuperación de la circulación espontánea

 FASE INICIAL DE ESTABILIZACIÓN

La reanimación continúa durante la fase posterior al RCE, y muchas de estas actividades pueden ocurrir simultáneamente. Sin embargo, si se debe establecer una priorización, siga estos pasos:

·         Manejo de la vía aérea: Capnometria o capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal.

·         Manejo de los parámetros ventilatorios: ajuste la Fio, para la Spo2 en un 92% a un 98%; comience con 10 ventilaciones/min. Ajuste a una Paco, de 35 a 45 mm Hg.

·         Manejo de los parámetros hemodinámicos: administre cristaloides o vasopresores o inotrópicos para la presión arterial sistólica objetivo de >90 mm Hg o la presión arterial media de >65 mm Hg.

CONTROL CONTINUO Y PRÁCTICAS DE EMERGENCIA ADICIONALES

Estas evaluaciones deben realizarse simultáneamente para que las decisiones sobre manejo específico de la temperatura (MET) reciban una alta prioridad como intervenciones cardíacas.

·         Intervención cardíaca de emergencia: Evaluación temprana de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, considere la hemodinamia para la toma de decisiones sobre la intervención cardíaca.

·         MET: si el paciente no está siguiendo Órdenes, inicie el MET lo antes posible; comience a una temperatura de entre 32 °C y 36oC durante 24 horas utilizando un dispositivo de refrigeración con un bucle de retroalimentación.

·         Otros tratamientos críticos.

                - Monitoree continuamente la temperatura central (esofágica, rectal, de la vejiga).

                - Mantenga la normoxemia, la normocapnia y la euglucemia.

                - Monitoree el electroencefalograma (EEG) de forma continua o intermitente.

                - Proporcione ventilación de protección pulmonar.

LAS H Y T

·         Hipovolemia

·         Hipoxia

·         Hidrogenión (acidosis)

·         Hipopotasemia/hiperpotasemia

·         Hipotermia

·         Tensión, neumotorax (a tensión)

·         Taponamiento cardíaco

·         Toxinas

·         Trombosis pulmonar

·         Trombosis coronaria



FUENTE: RECOPILACIÓN DE ALGORITMOS OFICIALES PROPIEDAD DE AHA ELENA PLAZA MORENO URGENCIAS Y EMERGENCIAS

miércoles, 16 de diciembre de 2020

Algoritmo de paro cardiaco en adultos

CALIDAD DE LA RCP

• Comprima fuerte (al menos 5 cm [2 pulgadas]) y rápido la entre 100 y 120 C. p. m.). y permita una expansión torácica completa

• Minimice las interrupciones entre compresiones

• Evite una ventilación excesiva.

• Cambie de compresor cada 2 minutos, o antes si está cansado.

Si no hay un dispositivo de manejo avanzado de la vía aérea, considere una relación de compresión ventilación debe ser de 30:2

• Capnografia cuantitativa

- Si la PETCO, es baja o está en disminución, vuelva a evaluar la calidad de la RCP

ENERGÍA DE DESCARGA PARA DESFIBRILACIÓN

Bifásica: recomendación del fabricante (por ejemplo, dosis inicial de 120 a 200 J): si se desconoce, use el valor máximo disponible. La segunda descarga y las posteriores deben ser equivalentes, y puede considerarse la administración de valores superiores.

 Monofásica: 360 J.

FARMACOTERAPIA

• Dosis IV/IO de adrenalina: 1 mg cada 3 a 5 minutos

• Dosis IV/IO de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg

·  Dosis IV/10 de lidocaina: Primera dosis: De 1 a 1,5 mg/kg. Segunda dosis: De 0,5 a 0,75 mg/kg

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

• Intubación endotraqueal o dispositivo supraglótico para el manejo avanzado de la vía aérea.

• Capnometria o capnografia para confirmar y monitorizar la colocación del tubo ET.

·  Una vez llevado a cabo el manejo avanzado de la vía aérea, realice 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) con compresiones torácicas continuas.

RETORNO DE LA CIRCULACIÓN ESPONTANEA (RCE)

• Pulso y presión arterial

• Aumento repentino y sostenido de la PETCO, (normalmente de 240 mm Hg)

• Ondas espontáneas de presión arterial con monitoreo intraarterial

CAUSAS REVERSIBLES

• Hipovolemia

• Hipoxia

• Hidrogenión (acidosis)

• Hipo-/hiperpotasemia

• Hipotermia

• Tensión, neumotorax

• Taponamiento cardiaco

• Toxinas

• Trombosis pulmonar

• Trombosis coronaria




 

 FUENTE: RECOPILACIÓN DE ALGORITMOS OFICIALES PROPIEDAD DE AHA - ELENA PLAZA MORENO - URGENCIAS Y EMERGENCIAS


jueves, 9 de abril de 2020

SEMIOLOGÍA DE LOS PARES CRANEALES


EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
Deberá realizarse en forma ordenada, bilateral y comparativa. En este apartado se hará  mención de los 12 nervios craneales, sin embargo, de cada uno de ellos se abordará n solamente aquellos elementos que resulta más importante conocer para realizar una ENB.



Nervio olfatorio (I)
Nervio Olfatorio primer par craneal 
No se explora de manera rutinaria, ya que en la mayoría de los casos los trastornos de la  olfacción son provocados por patologías o problemas nasosinusales y no de origen central. En caso de que el paciente refiera alguna alteración, es importante considerar sus antecedentes e  identificar factores que se encuentren asociados a ella (tabaquismo, infección reciente de vías respiratorias altas, exposición a sustancias tóxicas o ilícitas, etc.).
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Nervio óptico (II)
Técnicas de exploración neurológica - nervios craneales

Su exploración comprende cuatro pasos, que deben realizarse en el siguiente orden :

  • Agudeza visual (lejana y cercana)


Para evaluar la agudeza visual lejana, se suele utilizar la tabla de Snellen, que consiste en una serie de letras de tamaño decreciente colocadas a una distancia de seis metros; el paciente debe leer cada línea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir más detalles. En caso de no contar con este instrumento, el médico puede realizar una evaluación “gruesa” mostrándole al paciente su mano a distintas distancias, pidiéndole que cuente el número de dedos que distingue. En cuanto a la agudeza visual cercana, se utiliza la tabla de Jaeger, que muestra una serie de texto en tamaño decreciente, o la carta de Rosenbaum, que muestra letras y números que deben colocarse a 30 cm de distancia y se identifica cuál es la línea de tipo más pequeño que puede leer correctamente. Si no se tiene este instrumento, también puede ser de utilidad pedirle al paciente que lea cualquier otro texto.

  • Visión cromática


La forma más sencilla de evaluarla es mostrarle al paciente objetos de colores primarios (azul, amarillo, rojo y verde), evaluando cada ojo por separado, es decir ocluyendo el ojo contralateral. Primero se le pregunta si distingue el color y después se le pide que lo nombre. Una alternativa más compleja (si se cuenta con ella) es realizar la prueba de Ishihara, que consiste en mostrarle una serie de láminas donde aparecen círculos rellenos de múltiples puntos de diferentes colores, cada lámina está especialmente diseñada para que una persona con visión cromática normal pueda identificar el texto dibujado en su interior, normalmente un número.

  • Campos visuales


La prueba clínica más sencilla para evaluarlos es la campimetría por confrontación, en la que el médico compara sus campos visuales (asumiendo que su visión periférica es normal) con los del paciente. Se colocan frente a frente (sentados para mayor comodidad y a una distancia de aproximadamente 1 metro), ambos cubren un ojo de manera contralateral (el médico cubre su ojo derecho y el paciente cubre su ojo izquierdo) y deberán mantenerse mirando fijamente el ojo descubierto del otro. El médico desplaza su dedo índice (o algún otro objeto) a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) a la misma distancia de ambos y el paciente deberá indicar cuando vea o deje de ver el dedo u objeto (figura 1). Esta técnica permite detectar defectos importantes del campo visual, como las hemianopsias y algunas cuadrantanopsias.

  • Oftalmoscopía directa o examen de fondo de ojo


Si el médico utiliza lentes puede utilizarlos durante el examen, aunque es preferible que se los retire para mayor comodidad, y en ese caso previamente deberá corregir sus dioptrías utilizando los discos del oftalmoscopio. La habitación deberá oscurecerse lo más que se pueda con el fin de favorecer la dilatación pupilar y facilitar la exploración; adicionalmente se le indica que mire hacia un punto fijo lo más distante que se pueda (esto también favorece la dilatación pupilar). El médico sostiene el oftalmoscopio con la mano ipsilateral al lado que está explorando (explora el ojo derecho-sostiene el oftalmoscopio con la mano derecha) colocando el dedo índice en el disco de las dioptrías, y en caso de ser necesario, puede elevar el párpado del paciente con la otra mano. Se le pide que mire a un punto fijo distante. Se hace incidir el rayo de luz en el ojo a explorar a una distancia de 30-35 cm en dirección nasal. Una vez identificado el reflejo rojo, se acerca el oftalmoscopio lentamente hasta que se obtenga una imagen, teniendo precaución para no incomodar al paciente. Se observará la retina y se siguen los vasos hacia la retina nasal hasta encontrar el disco óptico. A continuación, se siguen los vasos hacia la periferia en cada una de las cuatro direcciones. Finalmente, se pide al paciente que mire directamente a la luz, para inspeccionar brevemente la mácula.

Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: pares ... Exploración neurológica huca

Nervios oculomotores (III, IV y VI)

Estos nervios se evalúan en conjunto, ya que todos inervan a los músculos relacionados con los movimientos oculares.

  • Motilidad extrínseca del ojo


Durante esta exploración, el médico debe estar mirando continuamente los movimientos oculares del paciente para evaluar si son conjugados y simétricos.

a) Inspeccionar la amplitud y simetría de la hendidura palpebral (dada por el músculo elevador del párpado, inervado por el III nervio craneal). La paresia completa del III nervio produce caída del palpado o ptosis palpebral.

b) Inspeccionar que la mirada conjugada sea normal; es decir, que ambos globos oculares se encuentran simétricos, en posición central cuando se encuentran en reposo y no presenten ninguna desviación. Para explorar los movimientos oculares, se pide al paciente que siga con la vista un objeto o dedo del explorador, el cual deberá moverse en las direcciones de la mirada: lateral (músculo recto externo [inervación: VI nervio]), medial (músculo recto interno [inervación: III nervio]), arriba y lateral (músculo recto superior [inervación: III nervio]), abajo y lateral (músculo recto inferior [inervación: III nervio]), arriba y medial (músculo oblicuo inferior [inervación: III nervio]), y abajo y medial (músculo oblicuo superior [inervación: IV nervio]). Se sugiere hacerlo tomando como referencia el esquema de “la doble H” o un movimiento radial (figura 2).


Figura 2 Esquema que representa la exploración de los movimientos oculares conjugados, así como los músculos y nervios craneales involucrados.

  • Motilidad intrínseca del ojo (III nervio)


a) Morfología y diámetro de las pupilas: Forma (circular), contorno (regular), situación (central), tamaño (2-5 mm) y simetría (iguales en tamaño [isocoria], asimetría en el diámetro [anisocoria]).

b) Reflejos pupilares (preferentemente oscurecer la habitación): Se trata de reflejos mixtos en los que participa tanto el II nervio (componente aferente), como el III nervio (componente eferente).

Reflejo fotomotor directo: Perpendicularmente al ojo, se dirige un haz luminoso a la oreja del paciente y se desplaza medialmente hasta que incide sobre la pupila (esto para provocar un cambio drástico de iluminación sobre la pupila y favorecer que el reflejo sea más evidente). Deberá observarse contracción de la pupila (miosis) en el ojo estimulado (figura 3).

Reflejo consensual o fotomotor indirecto: El estímulo y la respuesta son los mismos, sólo que esta vez deberá ponerse atención en el ojo contralateral, en el cual deberá observarse la contracción de la pupila contralateral.


Trastorno Agudo de Conciencia. - ppt video online descargar

Nervio trigémino (V)

Se trata de un nervio mixto, pues se encarga de transmitir la sensibilidad de la cara y dar la inervación motora a los músculos de la masticación (pterigoideos, temporales y maseteros). Por lo tanto, se evalúan sus funciones motora y sensitiva:

  • Motora


Por inspección se valora el trofismo de los músculos masetero y temporal. Posteriormente se le pide al paciente que apriete fuertemente sus dientes mientras se palpan ambos músculos maseteros, y después se hace lo mismo palpando ambos músculos temporales con el fin de evaluar el tono y la fuerza. Puede también explorarse solicitando al paciente que realice movimientos contra resistencia (puesta por la mano del médico), por ejemplo, abrir la boca o mover la mandíbula lateralmente (músculos pterigoideos).

  • Sensitiva


Se explora la sensibilidad facial táctil de las tres ramas del nervio (1.a oftálmica, 2.a maxilar y 3.a mandibular). La exploración completa requiere la evaluación de la sensibilidad al tacto grueso superficial, con un objeto delgado y romo (cepillo de cerdas suaves, algodón, papel higiénico, etc.); al dolor con un objeto puntiagudo, y a la temperatura. Se pide al paciente que cierre los ojos y con el objeto elegido se toca suavemente en el territorio inervado por cada una de las ramas de manera bilateral, comparativa y de arriba a abajo. En primera instancia el paciente deberá indicar sólo si siente o no (se identifican áreas de probable anestesia), y en un segundo momento se preguntará si existe una diferencia entre la sensación de un lado y otro de la cara (áreas de hipoestesia). Para que esta exploración resulte confiable, se requiere de mucha cooperación del paciente, y es muy importante no sugerir la respuesta, por ejemplo, “siente esto… siente aquí…”; lo correcto sería decirle al paciente: “cada vez que sienta algo en la cara, indíquemelo diciendo ‘sí’…”. La exploración del reflejo corneal (se produce cierre palpebral rozando suavemente el borde de la cornea con un objeto limpio y romo) solo se recomienda en el caso de pacientes que no cooperan adecuadamente para la exploración sensitiva o en pacientes con alteraciones del estado de alerta.

Pares craneales 1 6

Nervio facial (VII)

Es también un nervio mixto cuya función es la inervación motora de la mayoría de los músculos de la cara y la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Como parte de la ENB, no se sugiere la exploración de la función gustativa. Para evaluar la función motora, se pide al paciente que realice diferentes movimientos o gestos faciales comenzando por la frente y terminando con la boca, esto tiene la finalidad de identificar asimetrías faciales que sugieran paresia o parálisis de la musculatura facial

Clase 18 evaluacion pares craneales nervio facial

Nervio vestíbulo-coclear (VIII)

Está formado por dos nervios: el nervio vestibular (transmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientación espacial del cuerpo) y el nervio coclear (nervio sensorial encargado de la audición). Una manera de explorar rápidamente el componente acústico es evaluando la capacidad del paciente de percibir el sonido del frote de los dedos del médico. Para ello, primero se le muestra al paciente el sonido que debe detectar, después se le pide que cierre los ojos, el médico frotará sus dedos cerca del conducto auditivo externo y los alejará poco a poco, el paciente debe indicar el momento en que deje de escuchar el sonido. Se realiza lo mismo en el oído contralateral y se compara la distancia a la que escucha tanto uno como otro. En caso de que el paciente no perciba el sonido o lo perciba menos de un lado, deberá valorarse -con ayuda de un diapasón- la conducción aérea y ósea del sonido mediante las pruebas de Rinne y de Weber, lo cual permitirá distinguir entre una alteración de origen conductivo (oído externo y medio) vs. alteración sensorio-neural (daño coclear o del nervio coclear).
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Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)

Se exploran juntos, pues inervan estructuras relacionadas funcionalmente. Se le solicita al paciente que diga el fonema “A” de manera prolongada (debe observarse si la elevación del velo del paladar es simétrica y si la úvula se encuentra en posición central, además de evaluar si existen problemas en la fonación). En caso de una paresia unilateral de los nervios IX y X, se observa que uno de los pilares del paladar no se eleva, lo cual produce una deviación de la úvula hacia el lado sano. En segundo término se pide al paciente que abra la boca y se toca la pared posterior de la faringe con un abatelenguas (debe observarse la contracción de los pilares simultáneamente y el reflejo nauseoso).

Pares craneales y exploracion

Nervio accesorio (XI)

Se encarga de la inervación motora de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, por lo tanto, su exploración consiste en evaluar el trofismo (por inspección), tono y fuerza (pidiendo al paciente que eleve los hombros y gire la cabeza contra resistencia) de ambos músculos.

 Pares craneales (NEUROLOGÍA)

Nervio hipogloso (XII)

Al dar inervación motora de la lengua, se explora solicitando al paciente que la protruya y la movilice en todas las direcciones.

Exploración clínica de pares craneales

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

La exploración de la motilidad voluntaria se explora evaluando cinco aspectos del músculo: el trofismo, el tono, la fuerza, los reflejos de estiramiento muscular y, finalmente, los reflejos anormales o patológicos.

  • Trofismo


Es una valoración subjetiva de la masa muscular y su volumen. Es dependiente de la experiencia del médico, pues se realiza por simple inspección y será este último quien determine si un músculo posee una configuración normal o si se encuentra demasiado pequeño (hipotrofia) o demasiado grande (hipertrofia). Se conoce como atrofia cuando el músculo se encuentra disminuido de tamaño y además se hallan datos de denervación.

  • Tono


Puede definirse como la resistencia pasiva al movimiento que presenta un musculo que se encuentra voluntariamente relajado. La manera de explorarlo es palpando la masa muscular y realizando estiramientos y acortamientos pasivos de los distintos grupos musculares en las cuatro extremidades. Las alteraciones pueden implicar aumento o hipertonía, la cual puede presentarse en tres formas: como rigidez (donde existe limitación durante todo el arco de movimiento), espasticidad (fenómeno dependiente de la velocidad de estiramiento y que suele ser mayor al inicio del arco de movimiento presentando después una disminución: fenómeno de “navaja de resorte”) o disminución del tono muscular (hipotonía). La rigidez suele originarse en una alteración del sistema extrapiramidal, la espasticidad sugiere una alteración de la vía corticoespinal (piramidal), mientras que la hipotonía suele presentarse en lesiones del sistema nervioso periférico (neuropatías periféricas).

  • Fuerza muscular


Se evalúan grupos musculares pidiendo al paciente que realice movimientos activos en primera instancia solo en contra de la gravedad y después en contra de una resistencia impuesta por el médico. La escala para graduar la fuerza muscular más utilizada es la escala de Daniels (tabla 1). Los músculos que se evalúan de manera rutinaria son: bíceps y tríceps en las extremidades superiores mediante la flexión y extensión del codo; cuádriceps e isquiotibiales, bíceps, semitendinoso y semimembranoso en las extremidades inferiores mediante la extensión y flexión de la rodilla. Esta exploración debe hacerse siempre de manera comparativa entre el lado izquierdo y derecho del paciente y palpando el musculo explorado para percibir la contracción muscular.


 Tabla 1 Escala de Daniels para la evaluación de la fuerza muscular

  • Reflejos de estiramiento muscular


Un reflejo de estiramiento muscular es una respuesta motriz, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente después de la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones. Dicho estímulo produce un estiramiento súbito del músculo y como respuesta existe una contracción (acortamiento) del músculo estimulado. Para la exploración es necesaria una técnica correcta, que se adquiere paulatinamente conforme se practica.

Es de vital importancia que el paciente se encuentre adecuadamente relajado y que, en caso necesario, el médico utilice diferentes maneras de distraerlo para que no fije su atención en el estímulo. La región a explorar deberá encontrarse libre para permitir el desplazamiento, la mejor posición de la extremidad es con una angulación articular de 90°. Para iniciar la exploración, se localiza el tendón del músculo a estimular, y utilizando un martillo de reflejos el médico percute ya sea directamente el tendón o indirectamente (sobre su dedo colocado encima del tendón).

Es importante que la percusión sea precisa, suave y rápida (golpe seco). Se realizará bilateral y comparativa. Los reflejos de estiramiento muscular más comunes en extremidades superiores son el reflejo bicipital (nivel de integración en médula espinal: C6) y el reflejo tricipital (nivel de integración en médula espinal: C7); mientras que en las extremidades inferiores son el reflejo patelar (nivel de integración en médula espinal: L4) y el reflejo aquíleo (nivel de integración en médula espinal: S1) (figura 5).



Figura 5 Exploración clínica de los reflejos de estiramiento muscular, se muestra la exploración del reflejo bicipital y tricipital (fotos superiores) en las extremidades torácicas y los reflejos patelar y aquíleo en los miembros pélvicos (fotos inferiores).

El aumento de la amplitud de los refljeos se denomina “hiperreflexia”; la disminución “hiporeflexia”, y la ausencia, “arreflexia”. En la práctica cotidiana se suele reportar la intensidad de los reflejos con signos de más (+). Se utilizan dos (++) en los reflejos normales, uno (+) para la hiporeflexia y tres (+++) o más para la hiperreflexia. En ocasiones, la estimulación produce múltiples movimientos de contracción rítmicos y repetidos, o incluso continuos; esto se denomina clonus y se considera el grado máximo de hiperreflexia.

  • Reflejos patológicos


Son aquellos que no pueden ser provocados en sujetos normales, y debido a que su presencia indica una alteración neurológica, son también denominados “signos”.

Signo de Babinski. Se traduce en lesión en la vía piramidal. Al provocar el reflejo cutáneo-plantar cuya respuesta normal es flexión de los dedos del pie, se obtiene una dorsiflexión del dedo gordo y un movimiento en abanico (abducción y flexión) del resto de los dedos.

Signo de Hoffmann y Trömner. Sólo se consideran patológicos cuando se asocian a otras alteraciones que sugieran afección piramidal, su presencia por sí sola no se traduce en enfermedad. En ambos casos se obtiene una flexión del dedo índice o del dedo pulgar al sostener el dedo medio del paciente con una mano y con la otra, ya sea que se presione la falange distal del dedo medio y se libere bruscamente (signo de Hoffman) o que se percuta la cara palmar de la falange distal del dedo sostenido (signo de Trömner).

Exploración neurológica motora y sensitiva

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA

Para explorar la sensibilidad podemos dividirla en:

  1. Superficial o exteroceptiva: 1) tacto, 2) dolor y 3) temperatura.
  2. Propioceptiva: artrocinética, posicional y vibratoria.
  3. Mixta: estereognosia y grafestesia.


En la ENB nos enfocaremos en la exploración de la sensibilidad superficial o exteroceptiva. Es importante considerar que para evaluarla, el paciente deberá estar alerta y cooperador, no estar bajo los efectos de drogas o fármacos, y mantenerse con los ojos cerrados para mayor fiabilidad. La exploración deberá realizarse de manera bilateral, comparativa y topográficamente de acuerdo al esquema corporal para los dermatomas. Esto último tiene gran relevancia clínica en caso de lesiones centrales, de nervios periféricos o lesiones medulares, pues si hay alteración permitirá identificar el nivel de la lesión.

Sensibilidad táctil: Se puede utilizar un trozo de papel o un hisopo, con que se toca la piel del paciente y éste deberá indicar si percibe el toque o no.

Sensibilidad dolorosa: Con ayuda de un objeto afilado o un palillo con la punta achatada, se punciona la piel del paciente (cuidando no lesionar) y éste deberá indicar si siente dolor, con qué intensidad y si es la misma intensidad en ambos lados.

Sensibilidad térmica: Se emplean dos objetos que tengan diferentes temperaturas, de preferencia uno frío (por ejemplo, el diapasón) y otro tibio o caliente (por ejemplo, el dedo del explorador). De igual manera, se colocará el estímulo y el paciente deberá identificarlos e indicar si es que en algún lugar lo percibe más o menos.

Práctica 9. Exploración sensibilidad somática y reflejos

EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN MOTORA Y EL EQUILIBRIO

La coordinación puede ser evaluada de manera estática y dinámica.

  • Coordinación dinámica


Primero, se evalúan las metrías (capacidad por medio de la cual se le da la medida exacta a la velocidad, la distancia y la fuerza de los diversos movimientos al realizar alguna actividad de precisión) mediante la “prueba dedo-nariz”: el médico coloca su dedo índice a aproximadamente medio metro de distancia frente al paciente y le pide que lo toque utilizando también su dedo índice y después toque su nariz. Esto en repetidas ocasiones y tratando de incrementar la velocidad para retar su capacidad.

En segundo lugar, se explora también la diadococinesia (capacidad de ejercer movimientos voluntarios rítmicos alternos con grupos musculares funcionalmente opuestos, por ejemplo: supinación-pronación) con la “prueba de movimientos alternantes rápidos” pidiendo al paciente que coloque sus manos en los muslos con las palmas hacia abajo y después hacia arriba, que lo repita varias veces y cada vez más rápido.

Finalmente, en este punto puede evaluarse también la marcha. Una manera sencilla es pedirle al paciente que camine lentamente de un lado a otro, observando la simetría de sus movimientos, posibles desviaciones en el recorrido y la presencia de movimientos asociados (por ejemplo, el balanceo de brazos o piernas). Posteriormente se le puede pedir que camine en puntas, en talones y en tándem (siguiendo una línea recta, deberá hacerlo colocando un pie enseguida del otro, de manera que hagan contacto el talón de uno y la punta del otro en cada paso que dé).

  • Coordinación estática


Se evalúa con la “prueba de Romberg”. Si bien antes de realizar cualquier maniobra exploratoria se debe explicar al paciente lo que se pretende hacer, en este caso adquiere una mayor relevancia. Esta maniobra pone a prueba la integridad de toda la vía propioceptiva consciente (cordones posteriores). Recordemos que el control postural central depende de los impulsos provenientes de tres modalidades periféricas de sensibilidad: la visual, el sistema vestibular y la propiocepción. De modo que la disfunción de cualquiera de estas modalidades es compensada por los impulsos provenientes de las otras dos.

En la prueba de Romberg se eliminan las modalidades visual (al pedirle al paciente que cierre los ojos) y vestibular (al colocarlo de pie, erguido, pies juntos, brazos completamente extendidos hacia enfrente, palmas hacia abajo, cabeza un poco elevada), de tal manera que cualquier alteración en la vía propioceptiva que pudiera ser compensada por el sistema visual o vestibular se pondrá en evidencia.

La prueba resultará positiva en caso de que el paciente pierda el balance, es por ello que el explorador deberá colocarse a su lado con sus brazos extendidos evitando que caiga (figura 6).


 Figura 6 Exploración clínica correcta de la maniobra de Romberg.

INTEGRACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

Tan importante como la adecuada realización de la ENB es la integración e interpretación de la misma. En la enseñanza de la neurología, cuando los alumnos aprenden el examen clínico neurológico, en un principio suelen “detectar” más alteraciones de las que realmente presenta el paciente, es decir, les resulta complicado distinguir lo normal de lo anormal, o no saben qué significado darle a un signo anormal que encuentran de manera aislada. Es por esto que la integración de la EN cobra especial relevancia. En primer lugar, conviene hacer un recuento de los síntomas y signos anormales obtenidos durante la exploración, y tratar de integrar algunos síndromes neurológicos, por ejemplo, síndrome de motoneurona superior o inferior, síndrome de hipertensión endocraneal, etc. (la descripción de todos los síndromes neurológicos trascienden a los objetivos de este artículo y pueden ser consultados en distintas fuentes bibliográficas)5.

Una vez realizado el diagnóstico sindromático, lo siguiente es realizar una aproximación topográfica de la alteración o lesión; en primer lugar, resulta muy importante distinguir entre lesiones del sistema nervioso periférico y del sistema nervioso central, además de tratar de identificar si se trata de una patología: difusa (demencia, encefalopatía, delirum), focal (infarto cerebral, tumor, hematoma) o multifocal (esclerosis múltiple). Una primicia es tratar de explicar toda la sintomatología del paciente por un solo sitio de lesión, y si no fuera posible, entonces pensar en dos o más sitios; para esto resulta de vital importancia realizar una correlación clínica, anatómica y funcional muy estrecha. Explicar toda la diversidad de posibles sitios de lesión y su signología, trasciende a los fines del presente manuscrito, pero si se desea, se pueden consultar textos especializados.

Finalmente, será necesario tratar de establecer cuál puede ser la naturaleza o etiología de la alteración o lesión del sistema nervioso (tumor, infarto, absceso, desmielinización, etc.), para lo cual se requiere, una vez más, hacer una integración del cuadro clínico del paciente con la EN, los conocimientos neuroanatómicos y neurofisiológicos, por ejemplo, un cuadro clínico de instalación súbita que señala un solo sitio de lesión en un paciente con factores de riesgo para aterosclerosis sugiere una probable enfermedad vascular cerebral (infarto o hemorragia cerebral).

Sin embargo, con frecuencia el diagnóstico topográfico y etiológico suele realizarse por el especialista, siendo el objetivo principal de la ENB el identificar posibles alteraciones, poniendo especial atención en aquellos pacientes en los que la sintomatología o signología sugieran una enfermedad grave o potencialmente mortal que requiera una referencia urgente. En este sentido y basado en los estudios sobre la frecuencia de las urgencias neurológicas7, el médico general o de primer contacto debe estar especialmente alerta para detectar pacientes con probable enfermedad vascular cerebral (hemorrágica o isquémica), pacientes en los que la cefalea pueda ser la manifestación de una enfermedad más grave (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, hidrocefalia o neuroinfección) y pacientes con crisis convulsivas que no se autolimiten en menos de cinco minutos (estado epiléptico).

ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGÍA Y SUS PRINCIPALES INDICACIONES

La indicación de estudios paraclínicos en el paciente neurológico debe estar guiada y fundamentada en la historia clínica que se le realice. La amplia disponibilidad e importancia que han cobrado recientemente los estudios de neuroimagen como la tomografía computada (TC) o la resonancia magnética (RM) del encéfalo, ha provocado que se soliciten estos estudios de manera indiscriminada a los pacientes con algún síntoma neurológico, lo cual puede estar relacionado con falsas creencias sobre los alcances o utilidad de estos estudios (tabla 2). En la tabla 3 se sintetizan los estudios paraclínicos que se utilizan con más frecuencia en neurología, así como sus características y principales indicaciones.




Tabla 2 Principales mitos sobre los estudios de neuroimagen en neurología


EN: exploración neurológica; SN: sistema nervioso.


Tabla 3 Principales estudios paraclínicos en neurología, sus características e indicaciones más comunes

EVC: enfermedad vascular cerebral; LCR: líquido cefalorraquídeo; PESS: potenciales evocados somatosensoriales.

CONCLUSIONES

La ENB es una herramienta clínica fundamental para el médico general; no se trata de un terreno exclusivo del médico especialista, sino de una habilidad con la que deben contar todos los médicos clínicos. La correcta realización de la ENB permitirá la identificación de posibles alteraciones en el sistema nervioso, para de esa manera plantear un tratamiento inicial, proponer auxiliares de diagnóstico complementarios o realizar una adecuada referencia al siguiente nivel de atención. Resulta de gran importancia el presentar la EN de manera sencilla y didáctica, para tratar de disminuir los mitos y la aversión por las neurociencias en los estudiantes de medicina o los médicos de primer contacto, y así favorecer que el médico posea una formación integral y realice una atención integral en cada uno de sus pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Moreno Zambrano D, Santibáñez Vásquez R. Neurofobia entre los estudiantes de la Carrera de Medicina de sexto a décimo semestre en la Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Rev Ecuat Neurol. 2013;22:46-52. 

2. García Ballesteros JG, Garrido Robres JA, Martín Villuendas AB. Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: pares craneales, sensibilidad, signos meníngeos. Cerebelo y coordinación. Semergen. 2011;37:293-302. 

3. Garrido Robres JA, García Ballesteros JG, Martín Villuendas AB. Exploración neurológica y atención primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anómalos. Semergen. 2011;37:418-25. 

4. Reyes de Beaman S, Beaman PE, Garcia-Peña C, Villa MA, Heres J, Córdova A, Jagger C. Validation of a Modified Version of the Mini-Mental State Examination (MMSE) in Spanish. Aging Neuropsychol Cog. 2004;11:1-11. 

5. Barinagarrementeria Aldatz F, Dávila Maldonado L, López Ruiz M, Marfil Rivera A. Neurología Elemental. 1ª edición. Elsevier. Barcelona España, 2014. 

6. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neurology. 6th edition. China: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 

7. Casado V. Atención al paciente neurológico en los Servicios de Urgencias. Revisión de la situación actual en España. Neurología. 2011;26:233-38. 
LECTURAS RECOMENDADAS:
  • Campbell William W. DeJong´s The Neurologic Examination. Seventh Edition. Estados Unidos: Lippincott Williams &Wilkins; 2013.
  • Examen clínico neurológico por miembros de la Clínica Mayo. 1.ª edición. México: Ed. La Prensa Mexicana; 2008.
  • Fustinoni O. Semiología del Sistema Nervioso. 15ª edición. Buenos Aires, Argentina: Editorial Ateneo; 2006.
Fuente: scielo.org 
Imagenes: imagen: google.com

sábado, 4 de abril de 2020

TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO DE MAMA CON INSPIRACIÓN FORZADA

Autora: Paula Maestro Lorente

El objetivo principal de la radioterapia en el cáncer de mama es utilizar las radiaciones ionizantes e irradiar el volumen mamario prescrito y a la dosis recomendada como tratamiento complementario; pero es igualmente esencial irradiar a la mínima dosis los tejidos sanos vecinos, especialmente pulmones y corazón, si bien, cada vez se estudia mejor esa toxicidad, donde los biomarcadores juegan un importante papel (1) . 

Los volúmenes diseñados en las mamas se tratan de aéreas  móviles, es decir, varían su posición a medida que la paciente va respirando. En los tratamientos convencionales, esto obliga a ampliar el campo de irradiación, ya que, si no se hiciera, habría momentos en los que el volumen mamario no se irradiaría de manera completa por el movimiento respiratorio de la paciente. Esto implica también una mayor lesión del tejido sano que circunda como son el pulmón ipsilateral y el corazón en el caso de la mama izquierda. 

En la actualidad se ha ido mejorado el tratamiento ya clásico (2) con radioterapia para este tipo de irradiaciones mamarias, la inspiración forzada. Esta técnica está basada en detectar los movimientos respiratorios de la paciente para “perseguir” el área diseñada. Se realizan dos tomografías axiales computarizadas para planificar el tratamiento, uno donde la paciente respira de manera normal, y otro que permite fijar el área y los demás órganos en un momento determinado del ciclo respiratorio, normalmente en la inspiración. El objetivo es separar la zona de tratamiento del pulmón y el corazón aumentado la distancia al área irradiada al elevar la caja torácica(3). 

El tratamiento se basará en irradiar únicamente mientras la paciente se encuentra haciendo una apnea en el momento de la inspiración, guiado por un sistema informático que le permite ver a la propia paciente y al equipo asistencial cuánta cantidad de aire tiene que inspirar para encontrarse anatómicamente igual que el día del TAC de planificación. 
Esta detección se realiza con haces de luz infrarroja situados en el techo y que detectan el contorno de la caja torácica, el volumen inspirado (siempre el mismo) y la situación de mantenimiento en apnea. Para optimizar en precisión y seguridad, si se alteran alguno de estos parámetros el tratamiento se detiene automáticamente.

Esta técnica permite que la dosis de radiación que el pulmón y el corazón reciben por la cercanía al campo de tratamiento sea menor o incluso inexistente. Los inconvenientes que encontramos es que no todas las máquinas de radioterapia son válidas para realizar este tipo de técnica, se ha de disponer de equipos específicos para ello. Además, la paciente tiene que ser capaz de reproducir y mantener la apnea realizada el día de la planificación. 

Recordemos que los posibles efectos adversos a corto y medio plazo a nivel pulmonar pueden pasar por una neumonitis o una pericarditis en la irradiación cardiaca. El equipo de enfermería es el encargado de informar y controlar los efectos secundarios del tratamiento. Para ello es importante realizar una buena educación sanitaria sobre los cuidados antes, durante, y después de la irradiación. 
Es importante recordar que los efectos secundarios aparecerán en la piel, una moderada inflamación de tejido mamario, disfagia leve en irradiación de áreas ganglionares supraclaviculares de la mama irradiada, etc. Pero en esta técnica en especial, además se añade una importante labor de comunicación y educación sanitaria.

La primera visita en que enfermería se reúne con la paciente es el día de la planificación, donde se realiza la acogida enfermera, se informa de los cuidados pretratamiento, y es clave la información del por qué de la técnica propuesta para aumentar su adherencia y colaboración con la resolución de dudas. 

Una de las visitas básicas, es el día del inicio de la terapia, donde ya se saben todos los detalles sobre el tratamiento, como la dosis, tejido irradiado y número de sesiones. Es el momento  donde se intenta reproducir la situación anatómica del día del TAC y la fisiológica (ciclo respiratorio y apnea). 
Posteriormente se programan controles de seguimiento médico y enfermería, de manera que cada semana el paciente será controlado por uno de los dos profesionales. Se trata de hacer del tratamiento una situación cómoda y llevadera, resolviendo todas las dudas, escuchando la situación de cada paciente e individualizando y personalizando las visitas. 

(1) Gkantaifi A, Papadopoulos C, Spyropoulou D, Toumpourleka M, Iliadis G, Kardamakis D, et al. Breast Radiotherapy and Early Adverse Cardiac Effects. The Role of Serum Biomarkers and Strain Echocardiography. Anticancer Res 2019 Apr;39(4):1667-1673.
(2) Castaneda SA, Strasser J. Updates in the Treatment of Breast Cancer with Radiotherapy. Surg Oncol Clin N Am 2017 07;26(3):371-382.
(3) Kaidar-Person O, Zagar TM, Oldan JD, Matney J, Jones EL, Das S, et al. Early cardiac perfusion defects after left-sided radiation therapy for breast cancer: is there a volume response? Breast Cancer Res Treat 2017 Jul;164(2):253-262

Fuente: Sociedad Española de Revista Ontológica 
 
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