SEMIOLOGÍA DE LOS PARES CRANEALES

EXPLORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES

Deberá realizarse en forma ordenada, bilateral y comparativa. En este apartado se hará  mención de los 12 nervios craneales, sin embargo, de cada uno de ellos se abordará n solamente aquellos elementos que resulta más importante conocer para realizar una ENB.

Nervio olfatorio (I)

 

No se explora de manera rutinaria, ya que en la mayoría de los casos los trastornos de la  olfacción son provocados por patologías o problemas nasosinusales y no de origen central. En caso de que el paciente refiera alguna alteración, es importante considerar sus antecedentes e  identificar factores que se encuentren asociados a ella (tabaquismo, infección reciente de vías respiratorias altas, exposición a sustancias tóxicas o ilícitas, etc.).

Nervio óptico (II)

Su exploración comprende cuatro pasos, que deben realizarse en el siguiente orden :

• Agudeza visual (lejana y cercana)

Para evaluar la agudeza visual lejana, se suele utilizar la tabla de Snellen, que consiste en una serie de letras de tamaño decreciente colocadas a una distancia de seis metros; el paciente debe leer cada línea desde la primera hasta que no sea capaz de distinguir más detalles. En caso de no contar con este instrumento, el médico puede realizar una evaluación “gruesa” mostrándole al paciente su mano a distintas distancias, pidiéndole que cuente el número de dedos que distingue. En cuanto a la agudeza visual cercana, se utiliza la tabla de Jaeger, que muestra una serie de texto en tamaño decreciente, o la carta de Rosenbaum, que muestra letras y números que deben colocarse a 30 cm de distancia y se identifica cuál es la línea de tipo más pequeño que puede leer correctamente. Si no se tiene este instrumento, también puede ser de utilidad pedirle al paciente que lea cualquier otro texto.

• Visión cromática

La forma más sencilla de evaluarla es mostrarle al paciente objetos de colores primarios (azul, amarillo, rojo y verde), evaluando cada ojo por separado, es decir ocluyendo el ojo contralateral. Primero se le pregunta si distingue el color y después se le pide que lo nombre. Una alternativa más compleja (si se cuenta con ella) es realizar la prueba de Ishihara, que consiste en mostrarle una serie de láminas donde aparecen círculos rellenos de múltiples puntos de diferentes colores, cada lámina está especialmente diseñada para que una persona con visión cromática normal pueda identificar el texto dibujado en su interior, normalmente un número.

• Campos visuales

La prueba clínica más sencilla para evaluarlos es la campimetría por confrontación, en la que el médico compara sus campos visuales (asumiendo que su visión periférica es normal) con los del paciente. Se colocan frente a frente (sentados para mayor comodidad y a una distancia de aproximadamente 1 metro), ambos cubren un ojo de manera contralateral (el médico cubre su ojo derecho y el paciente cubre su ojo izquierdo) y deberán mantenerse mirando fijamente el ojo descubierto del otro. El médico desplaza su dedo índice (o algún otro objeto) a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) a la misma distancia de ambos y el paciente deberá indicar cuando vea o deje de ver el dedo u objeto (figura 1). Esta técnica permite detectar defectos importantes del campo visual, como las hemianopsias y algunas cuadrantanopsias.

• Oftalmoscopía directa o examen de fondo de ojo

Si el médico utiliza lentes puede utilizarlos durante el examen, aunque es preferible que se los retire para mayor comodidad, y en ese caso previamente deberá corregir sus dioptrías utilizando los discos del oftalmoscopio. La habitación deberá oscurecerse lo más que se pueda con el fin de favorecer la dilatación pupilar y facilitar la exploración; adicionalmente se le indica que mire hacia un punto fijo lo más distante que se pueda (esto también favorece la dilatación pupilar). El médico sostiene el oftalmoscopio con la mano ipsilateral al lado que está explorando (explora el ojo derecho-sostiene el oftalmoscopio con la mano derecha) colocando el dedo índice en el disco de las dioptrías, y en caso de ser necesario, puede elevar el párpado del paciente con la otra mano. Se le pide que mire a un punto fijo distante. Se hace incidir el rayo de luz en el ojo a explorar a una distancia de 30-35 cm en dirección nasal. Una vez identificado el reflejo rojo, se acerca el oftalmoscopio lentamente hasta que se obtenga una imagen, teniendo precaución para no incomodar al paciente. Se observará la retina y se siguen los vasos hacia la retina nasal hasta encontrar el disco óptico. A continuación, se siguen los vasos hacia la periferia en cada una de las cuatro direcciones. Finalmente, se pide al paciente que mire directamente a la luz, para inspeccionar brevemente la mácula.

 

Nervios oculomotores (III, IV y VI)

Estos nervios se evalúan en conjunto, ya que todos inervan a los músculos relacionados con los movimientos oculares.

• Motilidad extrínseca del ojo

Durante esta exploración, el médico debe estar mirando continuamente los movimientos oculares del paciente para evaluar si son conjugados y simétricos.

a) Inspeccionar la amplitud y simetría de la hendidura palpebral (dada por el músculo elevador del párpado, inervado por el III nervio craneal). La paresia completa del III nervio produce caída del palpado o ptosis palpebral.

b) Inspeccionar que la mirada conjugada sea normal; es decir, que ambos globos oculares se encuentran simétricos, en posición central cuando se encuentran en reposo y no presenten ninguna desviación. Para explorar los movimientos oculares, se pide al paciente que siga con la vista un objeto o dedo del explorador, el cual deberá moverse en las direcciones de la mirada: lateral (músculo recto externo [inervación: VI nervio]), medial (músculo recto interno [inervación: III nervio]), arriba y lateral (músculo recto superior [inervación: III nervio]), abajo y lateral (músculo recto inferior [inervación: III nervio]), arriba y medial (músculo oblicuo inferior [inervación: III nervio]), y abajo y medial (músculo oblicuo superior [inervación: IV nervio]). Se sugiere hacerlo tomando como referencia el esquema de “la doble H” o un movimiento radial (figura 2).

Figura 2 Esquema que representa la exploración de los movimientos oculares conjugados, así como los músculos y nervios craneales involucrados.

• Motilidad intrínseca del ojo (III nervio)

a) Morfología y diámetro de las pupilas: Forma (circular), contorno (regular), situación (central), tamaño (2-5 mm) y simetría (iguales en tamaño [isocoria], asimetría en el diámetro [anisocoria]).

b) Reflejos pupilares (preferentemente oscurecer la habitación): Se trata de reflejos mixtos en los que participa tanto el II nervio (componente aferente), como el III nervio (componente eferente).

Reflejo fotomotor directo: Perpendicularmente al ojo, se dirige un haz luminoso a la oreja del paciente y se desplaza medialmente hasta que incide sobre la pupila (esto para provocar un cambio drástico de iluminación sobre la pupila y favorecer que el reflejo sea más evidente). Deberá observarse contracción de la pupila (miosis) en el ojo estimulado (figura 3).

Reflejo consensual o fotomotor indirecto: El estímulo y la respuesta son los mismos, sólo que esta vez deberá ponerse atención en el ojo contralateral, en el cual deberá observarse la contracción de la pupila contralateral.

Nervio trigémino (V)

Se trata de un nervio mixto, pues se encarga de transmitir la sensibilidad de la cara y dar la inervación motora a los músculos de la masticación (pterigoideos, temporales y maseteros). Por lo tanto, se evalúan sus funciones motora y sensitiva:

• Motora

Por inspección se valora el trofismo de los músculos masetero y temporal. Posteriormente se le pide al paciente que apriete fuertemente sus dientes mientras se palpan ambos músculos maseteros, y después se hace lo mismo palpando ambos músculos temporales con el fin de evaluar el tono y la fuerza. Puede también explorarse solicitando al paciente que realice movimientos contra resistencia (puesta por la mano del médico), por ejemplo, abrir la boca o mover la mandíbula lateralmente (músculos pterigoideos).

• Sensitiva

Se explora la sensibilidad facial táctil de las tres ramas del nervio (1.a oftálmica, 2.a maxilar y 3.a mandibular). La exploración completa requiere la evaluación de la sensibilidad al tacto grueso superficial, con un objeto delgado y romo (cepillo de cerdas suaves, algodón, papel higiénico, etc.); al dolor con un objeto puntiagudo, y a la temperatura. Se pide al paciente que cierre los ojos y con el objeto elegido se toca suavemente en el territorio inervado por cada una de las ramas de manera bilateral, comparativa y de arriba a abajo. En primera instancia el paciente deberá indicar sólo si siente o no (se identifican áreas de probable anestesia), y en un segundo momento se preguntará si existe una diferencia entre la sensación de un lado y otro de la cara (áreas de hipoestesia). Para que esta exploración resulte confiable, se requiere de mucha cooperación del paciente, y es muy importante no sugerir la respuesta, por ejemplo, “siente esto… siente aquí…”; lo correcto sería decirle al paciente: “cada vez que sienta algo en la cara, indíquemelo diciendo ‘sí’…”. La exploración del reflejo corneal (se produce cierre palpebral rozando suavemente el borde de la cornea con un objeto limpio y romo) solo se recomienda en el caso de pacientes que no cooperan adecuadamente para la exploración sensitiva o en pacientes con alteraciones del estado de alerta.

Nervio facial (VII)

Es también un nervio mixto cuya función es la inervación motora de la mayoría de los músculos de la cara y la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. Como parte de la ENB, no se sugiere la exploración de la función gustativa. Para evaluar la función motora, se pide al paciente que realice diferentes movimientos o gestos faciales comenzando por la frente y terminando con la boca, esto tiene la finalidad de identificar asimetrías faciales que sugieran paresia o parálisis de la musculatura facial

Nervio vestíbulo-coclear (VIII)

Está formado por dos nervios: el nervio vestibular (transmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientación espacial del cuerpo) y el nervio coclear (nervio sensorial encargado de la audición). Una manera de explorar rápidamente el componente acústico es evaluando la capacidad del paciente de percibir el sonido del frote de los dedos del médico. Para ello, primero se le muestra al paciente el sonido que debe detectar, después se le pide que cierre los ojos, el médico frotará sus dedos cerca del conducto auditivo externo y los alejará poco a poco, el paciente debe indicar el momento en que deje de escuchar el sonido. Se realiza lo mismo en el oído contralateral y se compara la distancia a la que escucha tanto uno como otro. En caso de que el paciente no perciba el sonido o lo perciba menos de un lado, deberá valorarse -con ayuda de un diapasón- la conducción aérea y ósea del sonido mediante las pruebas de Rinne y de Weber, lo cual permitirá distinguir entre una alteración de origen conductivo (oído externo y medio) vs. alteración sensorio-neural (daño coclear o del nervio coclear).

Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X)

Se exploran juntos, pues inervan estructuras relacionadas funcionalmente. Se le solicita al paciente que diga el fonema “A” de manera prolongada (debe observarse si la elevación del velo del paladar es simétrica y si la úvula se encuentra en posición central, además de evaluar si existen problemas en la fonación). En caso de una paresia unilateral de los nervios IX y X, se observa que uno de los pilares del paladar no se eleva, lo cual produce una deviación de la úvula hacia el lado sano. En segundo término se pide al paciente que abra la boca y se toca la pared posterior de la faringe con un abatelenguas (debe observarse la contracción de los pilares simultáneamente y el reflejo nauseoso).

Nervio accesorio (XI)

Se encarga de la inervación motora de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, por lo tanto, su exploración consiste en evaluar el trofismo (por inspección), tono y fuerza (pidiendo al paciente que eleve los hombros y gire la cabeza contra resistencia) de ambos músculos.

 

Nervio hipogloso (XII)

Al dar inervación motora de la lengua, se explora solicitando al paciente que la protruya y la movilice en todas las direcciones.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

La exploración de la motilidad voluntaria se explora evaluando cinco aspectos del músculo: el trofismo, el tono, la fuerza, los reflejos de estiramiento muscular y, finalmente, los reflejos anormales o patológicos.

• Trofismo

Es una valoración subjetiva de la masa muscular y su volumen. Es dependiente de la experiencia del médico, pues se realiza por simple inspección y será este último quien determine si un músculo posee una configuración normal o si se encuentra demasiado pequeño (hipotrofia) o demasiado grande (hipertrofia). Se conoce como atrofia cuando el músculo se encuentra disminuido de tamaño y además se hallan datos de denervación.

• Tono

Puede definirse como la resistencia pasiva al movimiento que presenta un musculo que se encuentra voluntariamente relajado. La manera de explorarlo es palpando la masa muscular y realizando estiramientos y acortamientos pasivos de los distintos grupos musculares en las cuatro extremidades. Las alteraciones pueden implicar aumento o hipertonía, la cual puede presentarse en tres formas: como rigidez (donde existe limitación durante todo el arco de movimiento), espasticidad (fenómeno dependiente de la velocidad de estiramiento y que suele ser mayor al inicio del arco de movimiento presentando después una disminución: fenómeno de “navaja de resorte”) o disminución del tono muscular (hipotonía). La rigidez suele originarse en una alteración del sistema extrapiramidal, la espasticidad sugiere una alteración de la vía corticoespinal (piramidal), mientras que la hipotonía suele presentarse en lesiones del sistema nervioso periférico (neuropatías periféricas).

• Fuerza muscular

Se evalúan grupos musculares pidiendo al paciente que realice movimientos activos en primera instancia solo en contra de la gravedad y después en contra de una resistencia impuesta por el médico. La escala para graduar la fuerza muscular más utilizada es la escala de Daniels (tabla 1). Los músculos que se evalúan de manera rutinaria son: bíceps y tríceps en las extremidades superiores mediante la flexión y extensión del codo; cuádriceps e isquiotibiales, bíceps, semitendinoso y semimembranoso en las extremidades inferiores mediante la extensión y flexión de la rodilla. Esta exploración debe hacerse siempre de manera comparativa entre el lado izquierdo y derecho del paciente y palpando el musculo explorado para percibir la contracción muscular.

 Tabla 1 Escala de Daniels para la evaluación de la fuerza muscular

• Reflejos de estiramiento muscular

Un reflejo de estiramiento muscular es una respuesta motriz, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente después de la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones. Dicho estímulo produce un estiramiento súbito del músculo y como respuesta existe una contracción (acortamiento) del músculo estimulado. Para la exploración es necesaria una técnica correcta, que se adquiere paulatinamente conforme se practica.

Es de vital importancia que el paciente se encuentre adecuadamente relajado y que, en caso necesario, el médico utilice diferentes maneras de distraerlo para que no fije su atención en el estímulo. La región a explorar deberá encontrarse libre para permitir el desplazamiento, la mejor posición de la extremidad es con una angulación articular de 90°. Para iniciar la exploración, se localiza el tendón del músculo a estimular, y utilizando un martillo de reflejos el médico percute ya sea directamente el tendón o indirectamente (sobre su dedo colocado encima del tendón).

Es importante que la percusión sea precisa, suave y rápida (golpe seco). Se realizará bilateral y comparativa. Los reflejos de estiramiento muscular más comunes en extremidades superiores son el reflejo bicipital (nivel de integración en médula espinal: C6) y el reflejo tricipital (nivel de integración en médula espinal: C7); mientras que en las extremidades inferiores son el reflejo patelar (nivel de integración en médula espinal: L4) y el reflejo aquíleo (nivel de integración en médula espinal: S1) (figura 5).

Figura 5 Exploración clínica de los reflejos de estiramiento muscular, se muestra la exploración del reflejo bicipital y tricipital (fotos superiores) en las extremidades torácicas y los reflejos patelar y aquíleo en los miembros pélvicos (fotos inferiores).

El aumento de la amplitud de los refljeos se denomina “hiperreflexia”; la disminución “hiporeflexia”, y la ausencia, “arreflexia”. En la práctica cotidiana se suele reportar la intensidad de los reflejos con signos de más (+). Se utilizan dos (++) en los reflejos normales, uno (+) para la hiporeflexia y tres (+++) o más para la hiperreflexia. En ocasiones, la estimulación produce múltiples movimientos de contracción rítmicos y repetidos, o incluso continuos; esto se denomina clonus y se considera el grado máximo de hiperreflexia.

• Reflejos patológicos

Son aquellos que no pueden ser provocados en sujetos normales, y debido a que su presencia indica una alteración neurológica, son también denominados “signos”.

Signo de Babinski. Se traduce en lesión en la vía piramidal. Al provocar el reflejo cutáneo-plantar cuya respuesta normal es flexión de los dedos del pie, se obtiene una dorsiflexión del dedo gordo y un movimiento en abanico (abducción y flexión) del resto de los dedos.

Signo de Hoffmann y Trömner. Sólo se consideran patológicos cuando se asocian a otras alteraciones que sugieran afección piramidal, su presencia por sí sola no se traduce en enfermedad. En ambos casos se obtiene una flexión del dedo índice o del dedo pulgar al sostener el dedo medio del paciente con una mano y con la otra, ya sea que se presione la falange distal del dedo medio y se libere bruscamente (signo de Hoffman) o que se percuta la cara palmar de la falange distal del dedo sostenido (signo de Trömner).

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA

Para explorar la sensibilidad podemos dividirla en:

1. Superficial o exteroceptiva: 1) tacto, 2) dolor y 3) temperatura.
2. Propioceptiva: artrocinética, posicional y vibratoria.
3. Mixta: estereognosia y grafestesia.

En la ENB nos enfocaremos en la exploración de la sensibilidad superficial o exteroceptiva. Es importante considerar que para evaluarla, el paciente deberá estar alerta y cooperador, no estar bajo los efectos de drogas o fármacos, y mantenerse con los ojos cerrados para mayor fiabilidad. La exploración deberá realizarse de manera bilateral, comparativa y topográficamente de acuerdo al esquema corporal para los dermatomas. Esto último tiene gran relevancia clínica en caso de lesiones centrales, de nervios periféricos o lesiones medulares, pues si hay alteración permitirá identificar el nivel de la lesión.

Sensibilidad táctil: Se puede utilizar un trozo de papel o un hisopo, con que se toca la piel del paciente y éste deberá indicar si percibe el toque o no.

Sensibilidad dolorosa: Con ayuda de un objeto afilado o un palillo con la punta achatada, se punciona la piel del paciente (cuidando no lesionar) y éste deberá indicar si siente dolor, con qué intensidad y si es la misma intensidad en ambos lados.

Sensibilidad térmica: Se emplean dos objetos que tengan diferentes temperaturas, de preferencia uno frío (por ejemplo, el diapasón) y otro tibio o caliente (por ejemplo, el dedo del explorador). De igual manera, se colocará el estímulo y el paciente deberá identificarlos e indicar si es que en algún lugar lo percibe más o menos.

EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN MOTORA Y EL EQUILIBRIO

La coordinación puede ser evaluada de manera estática y dinámica.

• Coordinación dinámica

Primero, se evalúan las metrías (capacidad por medio de la cual se le da la medida exacta a la velocidad, la distancia y la fuerza de los diversos movimientos al realizar alguna actividad de precisión) mediante la “prueba dedo-nariz”: el médico coloca su dedo índice a aproximadamente medio metro de distancia frente al paciente y le pide que lo toque utilizando también su dedo índice y después toque su nariz. Esto en repetidas ocasiones y tratando de incrementar la velocidad para retar su capacidad.

En segundo lugar, se explora también la diadococinesia (capacidad de ejercer movimientos voluntarios rítmicos alternos con grupos musculares funcionalmente opuestos, por ejemplo: supinación-pronación) con la “prueba de movimientos alternantes rápidos” pidiendo al paciente que coloque sus manos en los muslos con las palmas hacia abajo y después hacia arriba, que lo repita varias veces y cada vez más rápido.

Finalmente, en este punto puede evaluarse también la marcha. Una manera sencilla es pedirle al paciente que camine lentamente de un lado a otro, observando la simetría de sus movimientos, posibles desviaciones en el recorrido y la presencia de movimientos asociados (por ejemplo, el balanceo de brazos o piernas). Posteriormente se le puede pedir que camine en puntas, en talones y en tándem (siguiendo una línea recta, deberá hacerlo colocando un pie enseguida del otro, de manera que hagan contacto el talón de uno y la punta del otro en cada paso que dé).

• Coordinación estática

Se evalúa con la “prueba de Romberg”. Si bien antes de realizar cualquier maniobra exploratoria se debe explicar al paciente lo que se pretende hacer, en este caso adquiere una mayor relevancia. Esta maniobra pone a prueba la integridad de toda la vía propioceptiva consciente (cordones posteriores). Recordemos que el control postural central depende de los impulsos provenientes de tres modalidades periféricas de sensibilidad: la visual, el sistema vestibular y la propiocepción. De modo que la disfunción de cualquiera de estas modalidades es compensada por los impulsos provenientes de las otras dos.

En la prueba de Romberg se eliminan las modalidades visual (al pedirle al paciente que cierre los ojos) y vestibular (al colocarlo de pie, erguido, pies juntos, brazos completamente extendidos hacia enfrente, palmas hacia abajo, cabeza un poco elevada), de tal manera que cualquier alteración en la vía propioceptiva que pudiera ser compensada por el sistema visual o vestibular se pondrá en evidencia.

La prueba resultará positiva en caso de que el paciente pierda el balance, es por ello que el explorador deberá colocarse a su lado con sus brazos extendidos evitando que caiga (figura 6).

 Figura 6 Exploración clínica correcta de la maniobra de Romberg.

INTEGRACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

Tan importante como la adecuada realización de la ENB es la integración e interpretación de la misma. En la enseñanza de la neurología, cuando los alumnos aprenden el examen clínico neurológico, en un principio suelen “detectar” más alteraciones de las que realmente presenta el paciente, es decir, les resulta complicado distinguir lo normal de lo anormal, o no saben qué significado darle a un signo anormal que encuentran de manera aislada. Es por esto que la integración de la EN cobra especial relevancia. En primer lugar, conviene hacer un recuento de los síntomas y signos anormales obtenidos durante la exploración, y tratar de integrar algunos síndromes neurológicos, por ejemplo, síndrome de motoneurona superior o inferior, síndrome de hipertensión endocraneal, etc. (la descripción de todos los síndromes neurológicos trascienden a los objetivos de este artículo y pueden ser consultados en distintas fuentes bibliográficas)5.

Una vez realizado el diagnóstico sindromático, lo siguiente es realizar una aproximación topográfica de la alteración o lesión; en primer lugar, resulta muy importante distinguir entre lesiones del sistema nervioso periférico y del sistema nervioso central, además de tratar de identificar si se trata de una patología: difusa (demencia, encefalopatía, delirum), focal (infarto cerebral, tumor, hematoma) o multifocal (esclerosis múltiple). Una primicia es tratar de explicar toda la sintomatología del paciente por un solo sitio de lesión, y si no fuera posible, entonces pensar en dos o más sitios; para esto resulta de vital importancia realizar una correlación clínica, anatómica y funcional muy estrecha. Explicar toda la diversidad de posibles sitios de lesión y su signología, trasciende a los fines del presente manuscrito, pero si se desea, se pueden consultar textos especializados.

Finalmente, será necesario tratar de establecer cuál puede ser la naturaleza o etiología de la alteración o lesión del sistema nervioso (tumor, infarto, absceso, desmielinización, etc.), para lo cual se requiere, una vez más, hacer una integración del cuadro clínico del paciente con la EN, los conocimientos neuroanatómicos y neurofisiológicos, por ejemplo, un cuadro clínico de instalación súbita que señala un solo sitio de lesión en un paciente con factores de riesgo para aterosclerosis sugiere una probable enfermedad vascular cerebral (infarto o hemorragia cerebral).

Sin embargo, con frecuencia el diagnóstico topográfico y etiológico suele realizarse por el especialista, siendo el objetivo principal de la ENB el identificar posibles alteraciones, poniendo especial atención en aquellos pacientes en los que la sintomatología o signología sugieran una enfermedad grave o potencialmente mortal que requiera una referencia urgente. En este sentido y basado en los estudios sobre la frecuencia de las urgencias neurológicas7, el médico general o de primer contacto debe estar especialmente alerta para detectar pacientes con probable enfermedad vascular cerebral (hemorrágica o isquémica), pacientes en los que la cefalea pueda ser la manifestación de una enfermedad más grave (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, hidrocefalia o neuroinfección) y pacientes con crisis convulsivas que no se autolimiten en menos de cinco minutos (estado epiléptico).

ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGÍA Y SUS PRINCIPALES INDICACIONES

La indicación de estudios paraclínicos en el paciente neurológico debe estar guiada y fundamentada en la historia clínica que se le realice. La amplia disponibilidad e importancia que han cobrado recientemente los estudios de neuroimagen como la tomografía computada (TC) o la resonancia magnética (RM) del encéfalo, ha provocado que se soliciten estos estudios de manera indiscriminada a los pacientes con algún síntoma neurológico, lo cual puede estar relacionado con falsas creencias sobre los alcances o utilidad de estos estudios (tabla 2). En la tabla 3 se sintetizan los estudios paraclínicos que se utilizan con más frecuencia en neurología, así como sus características y principales indicaciones.

Tabla 2 Principales mitos sobre los estudios de neuroimagen en neurología

EN: exploración neurológica; SN: sistema nervioso.

Tabla 3 Principales estudios paraclínicos en neurología, sus características e indicaciones más comunes

EVC: enfermedad vascular cerebral; LCR: líquido cefalorraquídeo; PESS: potenciales evocados somatosensoriales.

CONCLUSIONES

La ENB es una herramienta clínica fundamental para el médico general; no se trata de un terreno exclusivo del médico especialista, sino de una habilidad con la que deben contar todos los médicos clínicos. La correcta realización de la ENB permitirá la identificación de posibles alteraciones en el sistema nervioso, para de esa manera plantear un tratamiento inicial, proponer auxiliares de diagnóstico complementarios o realizar una adecuada referencia al siguiente nivel de atención. Resulta de gran importancia el presentar la EN de manera sencilla y didáctica, para tratar de disminuir los mitos y la aversión por las neurociencias en los estudiantes de medicina o los médicos de primer contacto, y así favorecer que el médico posea una formación integral y realice una atención integral en cada uno de sus pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Moreno Zambrano D, Santibáñez Vásquez R. Neurofobia entre los estudiantes de la Carrera de Medicina de sexto a décimo semestre en la Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Rev Ecuat Neurol. 2013;22:46-52. 

2. García Ballesteros JG, Garrido Robres JA, Martín Villuendas AB. Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: pares craneales, sensibilidad, signos meníngeos. Cerebelo y coordinación. Semergen. 2011;37:293-302. 

3. Garrido Robres JA, García Ballesteros JG, Martín Villuendas AB. Exploración neurológica y atención primaria. Bloque II: motilidad voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos anómalos. Semergen. 2011;37:418-25. 

4. Reyes de Beaman S, Beaman PE, Garcia-Peña C, Villa MA, Heres J, Córdova A, Jagger C. Validation of a Modified Version of the Mini-Mental State Examination (MMSE) in Spanish. Aging Neuropsychol Cog. 2004;11:1-11. 

5. Barinagarrementeria Aldatz F, Dávila Maldonado L, López Ruiz M, Marfil Rivera A. Neurología Elemental. 1ª edición. Elsevier. Barcelona España, 2014. 

6. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neurology. 6th edition. China: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 

7. Casado V. Atención al paciente neurológico en los Servicios de Urgencias. Revisión de la situación actual en España. Neurología. 2011;26:233-38. 

LECTURAS RECOMENDADAS:

• Campbell William W. DeJong´s The Neurologic Examination. Seventh Edition. Estados Unidos: Lippincott Williams &Wilkins; 2013.
• Examen clínico neurológico por miembros de la Clínica Mayo. 1.ª edición. México: Ed. La Prensa Mexicana; 2008.
• Fustinoni O. Semiología del Sistema Nervioso. 15ª edición. Buenos Aires, Argentina: Editorial Ateneo; 2006.

Fuente: scielo.org 

Imagenes: imagen: google.com

TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO DE MAMA CON INSPIRACIÓN FORZADA

Autora: Paula Maestro Lorente

El objetivo principal de la radioterapia en el cáncer de mama es utilizar las radiaciones ionizantes e irradiar el volumen mamario prescrito y a la dosis recomendada como tratamiento complementario; pero es igualmente esencial irradiar a la mínima dosis los tejidos sanos vecinos, especialmente pulmones y corazón, si bien, cada vez se estudia mejor esa toxicidad, donde los biomarcadores juegan un importante papel (1) . 

Los volúmenes diseñados en las mamas se tratan de aéreas  móviles, es decir, varían su posición a medida que la paciente va respirando. En los tratamientos convencionales, esto obliga a ampliar el campo de irradiación, ya que, si no se hiciera, habría momentos en los que el volumen mamario no se irradiaría de manera completa por el movimiento respiratorio de la paciente. Esto implica también una mayor lesión del tejido sano que circunda como son el pulmón ipsilateral y el corazón en el caso de la mama izquierda. 

En la actualidad se ha ido mejorado el tratamiento ya clásico (2) con radioterapia para este tipo de irradiaciones mamarias, la inspiración forzada. Esta técnica está basada en detectar los movimientos respiratorios de la paciente para “perseguir” el área diseñada. Se realizan dos tomografías axiales computarizadas para planificar el tratamiento, uno donde la paciente respira de manera normal, y otro que permite fijar el área y los demás órganos en un momento determinado del ciclo respiratorio, normalmente en la inspiración. El objetivo es separar la zona de tratamiento del pulmón y el corazón aumentado la distancia al área irradiada al elevar la caja torácica(3). 

El tratamiento se basará en irradiar únicamente mientras la paciente se encuentra haciendo una apnea en el momento de la inspiración, guiado por un sistema informático que le permite ver a la propia paciente y al equipo asistencial cuánta cantidad de aire tiene que inspirar para encontrarse anatómicamente igual que el día del TAC de planificación. 

Esta detección se realiza con haces de luz infrarroja situados en el techo y que detectan el contorno de la caja torácica, el volumen inspirado (siempre el mismo) y la situación de mantenimiento en apnea. Para optimizar en precisión y seguridad, si se alteran alguno de estos parámetros el tratamiento se detiene automáticamente.

Esta técnica permite que la dosis de radiación que el pulmón y el corazón reciben por la cercanía al campo de tratamiento sea menor o incluso inexistente. Los inconvenientes que encontramos es que no todas las máquinas de radioterapia son válidas para realizar este tipo de técnica, se ha de disponer de equipos específicos para ello. Además, la paciente tiene que ser capaz de reproducir y mantener la apnea realizada el día de la planificación. 

Recordemos que los posibles efectos adversos a corto y medio plazo a nivel pulmonar pueden pasar por una neumonitis o una pericarditis en la irradiación cardiaca. El equipo de enfermería es el encargado de informar y controlar los efectos secundarios del tratamiento. Para ello es importante realizar una buena educación sanitaria sobre los cuidados antes, durante, y después de la irradiación. 

Es importante recordar que los efectos secundarios aparecerán en la piel, una moderada inflamación de tejido mamario, disfagia leve en irradiación de áreas ganglionares supraclaviculares de la mama irradiada, etc. Pero en esta técnica en especial, además se añade una importante labor de comunicación y educación sanitaria.

La primera visita en que enfermería se reúne con la paciente es el día de la planificación, donde se realiza la acogida enfermera, se informa de los cuidados pretratamiento, y es clave la información del por qué de la técnica propuesta para aumentar su adherencia y colaboración con la resolución de dudas. 

Una de las visitas básicas, es el día del inicio de la terapia, donde ya se saben todos los detalles sobre el tratamiento, como la dosis, tejido irradiado y número de sesiones. Es el momento  donde se intenta reproducir la situación anatómica del día del TAC y la fisiológica (ciclo respiratorio y apnea). 

Posteriormente se programan controles de seguimiento médico y enfermería, de manera que cada semana el paciente será controlado por uno de los dos profesionales. Se trata de hacer del tratamiento una situación cómoda y llevadera, resolviendo todas las dudas, escuchando la situación de cada paciente e individualizando y personalizando las visitas. 

(1) Gkantaifi A, Papadopoulos C, Spyropoulou D, Toumpourleka M, Iliadis G, Kardamakis D, et al. Breast Radiotherapy and Early Adverse Cardiac Effects. The Role of Serum Biomarkers and Strain Echocardiography. Anticancer Res 2019 Apr;39(4):1667-1673.

(2) Castaneda SA, Strasser J. Updates in the Treatment of Breast Cancer with Radiotherapy. Surg Oncol Clin N Am 2017 07;26(3):371-382.

(3) Kaidar-Person O, Zagar TM, Oldan JD, Matney J, Jones EL, Das S, et al. Early cardiac perfusion defects after left-sided radiation therapy for breast cancer: is there a volume response? Breast Cancer Res Treat 2017 Jul;164(2):253-262

Fuente: Sociedad Española de Revista Ontológica 

Los cuidados enfermeros desde la visión en neurociencias

En la actualidad, las patologías crónicas y comorbilidad asociadas a procesos degenerativos propios del envejecimiento, el aumento de la esperanza de vida y los recortes económicos, han generado una nueva necesidad de cuidados integrales que deben ser gestionados por enfermeras clínicas que posean una capacidad de toma de decisiones autónoma, unido a una formación práctica más avanzada y gestión de casos complejos que debe estar siempre desarrollada bajo la mayor evidencia científica disponible. Este hecho ha provocado en España el desarrollo e implementación de medidas asociadas a fomentar la incorporación de enfermeras de práctica avanzada y enfermera gestora de casos. 

Los agentes políticos, académicos y profesionales deben velar por la implementación de la figura de la enfermera de práctica clínica avanza en el ámbito asistencial, pero también es de vital importancia que las asociaciones científicas enfermeras centralicen y vehiculicen un entorno y punto de encuentro entre profesionales que tengan intereses comunes, actuando dichas asociaciones como impulsadoras de la formación y divulgación de la práctica asistencial, que un profesional de enfermería clínica individualmente no podría llevar a cabo. 

Es por ello, que como presidente de la Asociación Española de Enfermería en Neurociencias (AEEN), tengo el deber junto con mi equipo directivo de conseguir que todos los enfermeros que velan cada día por dar los mejores cuidados relacionados con las neurociencias, puedan encontrar en la AEEN un lugar donde poder compartir y divulgar sus conocimientos teóricos y prácticos para el mejor cuidado de los pacientes en el día a día. 

En primer lugar, habría que destacar que la enfermería en neurociencias, en el siglo XXI, cobra una importancia fundamental, explicada en gran parte por el análisis realizado al inicio de este editorial y los avances relacionados con el incremento en las competencias que las enfermeras clínicas están asumiendo en mayor medida para la prescripción de los cuidados de manera autónoma y con un aval legislativo que las compete para ello 1,2 

En segundo lugar, habría que hacer un análisis de la morbilidad y percepción de salud de la población española. Se debe recordar el proceso de envejecimiento que está sufriendo la población española, a 1 de enero de 2017 el 18,8% del total de la población española es mayor de 65 años, la población mayor de 80 años representa el 6,1% de la población total, la previsión poblacional en 2066 establece que el porcentaje de personas mayores de 65 años en España será de 34,6% (más 14 millones de personas). Respecto a la percepción de la salud y el porcentaje de tiempo que se vive con buena salud a partir de los 65 años, es del 52,3% del tiempo en hombres y el 40,4% en mujeres, matizar que la disminución en este último parámetro en mujeres está asociado también a la mayor esperanza de vida que respecto a los hombres. En relación a las causas de muerte, en 2016 la principal causa de muerte entre los mayores estaba relacionada con enfermedades vasculares, entre ellas las cerebrovasculares, siendo el cáncer y las enfermedades respiratorias, la segunda y tercera causa de muerte respectivamente. Se debe enfatizar que existe un aumento de la mortalidad asociada a las enfermedades mentales y nerviosas en los últimos años, en contraposición de un descenso en el resto de causas en los últimos diez años 3,4. 

Por último, destacar el papel que juega el sistema nervioso central y periférico sobre el estado del general del paciente, desde las patologías relacionadas con el deterioro cognitivo como al Alzheimer, hasta la aparición de úlceras relacionadas con alteraciones nerviosas periféricas que darán lugar a la aparición de lesiones y perdida de integridad de la piel en esas zonas. 

Por todo ello las neurociencias deben ser una especialidad transversal que las enfermeras clínicas deben conocer para poder ofrecer unos cuidados integrales y holísticos a los pacientes jóvenes y en su mayor medida longevos que precisan de atención sanitaria y que según los datos mencionados aumentarán dicha necesidad de cuidados en neurociencias en los próximos años. 

La AEEN, tiene como objetivos: promover la asistencia a eventos científicos y el intercambio de conocimiento científico y técnico entre todos sus miembros, fomentar la formación profesional y la promoción de aquellos profesionales de los distintos servicios y unidades adscritos a Neurociencias, editar y difundir los estudios científicos que la Junta Directiva estime convenientes, establecer contactos culturales e intercambios con entidades extranjeras similares, fomentar la investigación en enfermería dentro del campo de las Neurociencias, cualquier otra actividad encaminada a aumentar el nivel de conocimiento científico técnico de los asociados. 

Para la consecución de los objetivos relacionados con la difusión del conocimiento científico la AEEN ha sellado un acuerdo de colaboración con la Sociedad Científica Española de Enfermería (SCELE), que se materializará en el XLIII Congreso de la AEEN, que se celebrará en Sevilla los días 12, 13 y 14 de Junio de 2019, en la que ambas sociedad fusionan su capacidad de incorporación de nuevo conocimiento enfermero a través de la publicación de trabajos de investigación que serán plasmados periódicamente en la Revista Científica de Enfermería (RECIEN), de esta manera se consigue la simbiosis entre dos sociedades científicas, obviando los competencia sin sentido que en muchos casos hacen que el asociacionismo científico se convierta en un rivalidad entre profesionales que lo que únicamente consigue, es perder de vista el objetivo fundamental de la creación de conocimiento enfermero para que a su vez este, sea llevado a la práctica con la prescripción de los cuidados de enfermería. 

Como presidente de la AEEN, deseo que este acuerdo de colaboración perdure en el tiempo y abra un abre un nuevo enfoque en la que sociedades científicas con conocimientos afines que permita unir sus fuerzas para conseguir ser más visibles, en un mundo donde se debe promocionar la investigación de calidad y con la mayor rigurosidad. 

Bibliografía 

• Abellán García A, Pujol Rodríguez R. Los mayores en la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012: Algunos resultados. CSIC. 2013. Disponible en:  http://hdl.handle.net/10261/101788 
• Directiva 2013/55/UE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de noviembre de 2013, por la que se modifica la Directiva 2005/36/CE relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales y el Reglamento (UE) nº 1024/2012 relativo a la cooperación administrativa a través del Sistema de Información del Mercado Interior ("Reglamento IMI"). 
• ORDEN ECI/332/2008, de 13 de febrero, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Médico. 
• Rojo Pérez F, Fernández-Mayoralas Fernández G, Rojo Abuin JM. La morbilidad hospitalaria de la población española. Estudios Geográficos. 1997; 58(227): 257-280. Disponible en: https://doi.org/10.3989/egeogr.1997.i227.628 

Fuente: 

Autor: Castellano Santana, Raúl, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria Presidente de la AEEN 

ESTRUCTURAS DE LAS TAXONOMÍAS NANDA-NOC-NIC

Se define taxonomía como un sistema de clasificación en el que se ordenan diferentes elementos de similar naturaleza, con el fin de tener una mejor y más ordenada comprensión de la totalidad del conjunto, así como de las características particulares de un elemento concreto contenida en la misma. Las taxonomías NANDA-NOC-NIC, a pesar de tener unos contenidos diferentes, tienen una similitud estructural en forma de dominios y clases:

• Los dominios se consideran el nivel más general de las taxonomías. En el caso de la taxonomía NANDA, los dominios surgieron del desarrollo y adaptación de los patrones funcionales de salud de Maryory Gordon. De estos 11 patrones funcionales, se conformaron los 13 dominios de la taxonomía II de NANDA. 
• Por debajo del nivel de dominios se desarrollaron las clases, como un nivel de clasificación más concreto, alcanzando un total de 47 clases. 

En la tabla 5.5-1 se exponen los contenidos y estructura de la Taxonomía II de NANDA-I.

 La taxonomía NIC sustituye los dominios por campos, estructurándose en siete campos y 30 clases, que se organizan tal y como se muestra en la tabla 5.5-2.

En el caso de las taxonomías NIC y NOC, la codificación numérica se sustituye por una codificación alfabética, con normas que difieren entre ambas, ya que NIC emplea letras mayúsculas y minúsculas, mientras que NOC emplea letras mayúsculas que se duplican en caso necesario (Tabla 5.5-3). 

La estructura de la taxonomía NOC emplea dominios y clases. Los dominios NOC muestran un paralelismo importante con los campos de la taxonomía NIC, hecho que indica que ambas taxonomías han sido desarrolladas bajo unas mismas directrices. 

Esto no ocurre con la taxonomía NANDA, puesto que fue elaborada con anterioridad y fuera del contexto de la Universidad de Iowa.

Fuente:  © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Diploma de Especialización en Atención Hospitalaria para Matronas

NIC, NOC, NANDA (ASPECTOS GENERALES)

INTRODUCCIÓN A LOS LENGUAJES ENFERMEROS ESTANDARIZADOS

Los lenguajes enfermeros estandarizados (LEE) surgen de la unificación de los términos empleados por las enfermeras para identificar los juicios y cuidados prestados. Constituyen, por ello, un elemento relevante para la práctica clínica, así como un marco de conocimientos que diferencia a la disciplina enfermera de otras disciplinas. De entre todos los lenguajes enfermeros desarrollados en la actualidad, la clasificación North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-I) y las clasificaciones Nursing Outcomes Classification (NOC) y Nursing Interventions Classification (NIC) son las que mayor difusión y aceptación han alcanzado entre los profesionales de enfermería a nivel internacional. La combinación de estas tres terminologías constituye un lenguaje enfermero estandarizado integral, capaz de dar respuesta a la necesidad de determinar con precisión las respuestas de la persona, los resultados esperados y las intervenciones de enfermería ante los procesos de salud-enfermedad. Los lenguajes enfermeros estandarizados son herramientas que facilitan el desarrollo de los planes de cuidados, siguiendo el método propio de la enfermería, y los beneficios de su uso son ampliamente reconocidos, destacando entre ellos que:

      •   Facilitan la comunicación entre los profesionales.

      •   Normalizan la recogida de información y documentación clínica.

      •   Permiten la evaluación de los cuidados proporcionados.

     •  Facilitan la incorporación de la terminología enfermera a los sistemas de información clínica.

    •  Proporcionan información útil para la gestión de los cuidados y el desarrollo de políticas organizativas.

  • Sirven de base para la investigación en cuidados, el desarrollo del conocimiento enfermero y la formación de pregrado y posgrado.

Asimismo, los lenguajes enfermeros estandarizados tienen un papel relevante en la gestión del conocimiento y el desarrollo de la práctica enfermera dentro de las diferentes especialidades, permitiendo profundizar en el análisis de los fenómenos correspondientes a cada una de ellas y precisando su denominación normalizada.

EL USO DE LOS LENGUAJES ENFERMEROS ESTANDARIZADOS EN EL PROCESO DE ENFERMERÍA

La aplicación del proceso científico a los cuidados de la enfermería, denominado proceso de atención de enfermería o proceso enfermero (PE) sitúa su origen en 1955, cuando Lydia E. Hall sugiere la necesidad de un proceso particular de la disciplina enfermera, que fuera sistemático y que permitiera tomar decisiones de manera eficaz. En 1973, la American Nursing Association (ANA) publicó los estándares del ejercicio de la enfermería, que describen cinco pasos del proceso, al incluir la fase de diagnóstico. Así, se conformó el proceso con sus cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación, tal y como se conoce hoy en día. El desarrollo y uso de los lenguajes enfermeros estandarizados está íntimamente unido al método enfermero, ya que éste permite el uso de los lenguajes de una manera científica, coherente y aplicable a la práctica clínica. Los lenguajes enfermeros estandarizados tienen un papel predominante en las fases de diagnóstico (NANDA), planificación (NIC) y evaluación (NOC). En la actualidad, el desarrollo de la investigación se centra en la validación e implementación de herramientas para la valoración basadas en los criterios de resultado NOC. Este aspecto se abordará más adelante. 

DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Desde que, en 1953, la enfermera norteamericana Vera Fray utilizara por primera vez el término diagnóstico de enfermería, este concepto ha experimentado una intensa evolución que ha incorporado aspectos precisos sobre el fenómeno al que se refiere y también aspectos relacionados con la delimitación del ámbito competencial, tan necesario para el desarrollo y modernización de una disciplina como la enfermería. Distintas autoras como Gordon, Alfaro-Lefevre o Carpenito, entre otras, han desarrollado diferentes propuestas conceptuales que han llevado el concepto diagnóstico a un momento de máximo desarrollo. Una de las definiciones más conocidas y aceptadas en la actualidad es la propuesta por la North American Nursing Diagnosis Association, para la que el diagnóstico enfermero es: «un juicio clínico en relación con una respuesta humana a una afección de salud/proceso vital o vulnerabilidad para esa respuesta, de una persona, familia, grupo o comunidad» (Herdman&Kamitsuru, 2014). Es necesario recalcar la importancia que esta definición tiene en el contexto de este capítulo, puesto que la gestación y el parto son procesos vitales que dan lugar a diferentes respuestas, que han de ser identificadas y etiquetadas por la matrona, según los criterios del lenguaje enfermero empleado.

 

No obstante, el debate sobre qué es o qué no es el diagnóstico de enfermería es un debate recurrente, motivado por un intenso desarrollo de la disciplina y un marco competencial en expansión, que obligan a formular, evaluar y revaluar las bases teóricas de la profesión enfermera.

LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES O DE COLABORACIÓN

Dentro de este apartado, no puede ser pasado por alto un elemento fundamental asociado al diagnóstico enfermero: el problema interdependiente o de colaboración. Las profesionales de enfermería se encuentran en su práctica cotidiana con una amplia cantidad de situaciones, que incluyen tanto problemas que son del ámbito exclusivo del cuidado y, por lo tanto, definidos y abordados por las enfermeras, como situaciones que requieren de intervenciones multidisciplinares, en las que la enfermera tiene un rol y competencias definidas, dentro de un marco colaborativo de atención. Precisamente esa variabilidad en las situaciones a las que se enfrenta la enfermera hace que su juicio clínico no se circunscriba únicamente a diagnósticos de enfermería, sino que aborde otros problemas para cuya resolución requiere la intervención de otros profesionales, como médicos, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, etc. Estos problemas son los denominados «problemas de colaboración». La comprensión de los cuidados de enfermería desde esta doble perspectiva es lo que L.J. Carpenito denominó modelo bifocal. Este modelo, creado en 1983, reconoce que, más allá de los diagnósticos enfermeros, existen estos problemas derivados de la situación fisiopatológica y tratamiento, factores personales, ambientales o de madurez, ante los cuales la enfermería tendrá diferentes funciones, que desarrollará en el contexto del equipo multidisciplinar. 

LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

La intervención de enfermería se define como el «tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que es llevado a cabo por la enfermería, para mejorar los resultados del paciente». El primer enfoque sistemático para nombrar clases de intervenciones fue reportado por McCloskey y Bulechek.  El desarrollo de la clasificación de intervenciones se llevó a cabo en la Universidad de Iowa. Esta primera clasificación de intervenciones se fundamenta en los resultados de la investigación y desde su inicio es traducida para su difusión a nivel internacional. Su desarrollo comenzó en 1987, pero la primera edición de esta clasificación no fue publicada hasta 1997, con una propuesta de 336 intervenciones. La clasificación de intervenciones NIC en su 6ª edición incluye un total de 554 intervenciones y más de 12.000 actividades, que se agrupan en 30 clases y 7 campos.

Fuente: © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA Diploma de Especialización en Atención Hospitalaria para Matronas