Sistema nervioso - Movilidad

MOTILIDAD

El movimiento es una actividad muscular regida por el sistema nervioso central. La motilidad puede ser de dos tipos:

1. Motilidad cinética o motilidad propiamente dicha: es la que determina, por medio de una o varias contracciones musculares, el desplazamiento de un segmento, un miembro o todo el cuerpo.

2. Motilidad estática: es aquella que una vez terminado el movimiento con desplazamiento, mantiene el segmento o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de desplazar y no es más que el tono muscular.

La motilidad cinética se divide, a su vez, en dos grandes categorías:

a) La motilidad activa voluntaria: este tipo de movimiento se ejecuta mediante un acto volitivo, siempre está precedido de la representación mental consciente del movimiento que queremos ejecutar, y la incitación es elaborada en células situadas en la corteza cerebral y trasmitida por su prolongación cilindroaxil, alcanzando la neurona motora del asta anterior de la médula o de los núcleos motores de los nervios craneales situados a lo largo del tronco encefálico. El encargado de efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.

b) La motilidad involuntaria: es la que se realiza independientemente de la voluntad del sujeto. En ella existen varias jerarquías de movimientos: los movimientos reflejos y los movimientos automatizados. Los reflejos, como veremos posteriormente, se producen como resultado de una excitación periférica, seguida de una respuesta motriz inmediata, que en condiciones normales siempre es igual ante el mismo estímulo.

Ejemplo: al percutir el tendón del cuadriceps se produce una hiperextensión de la pierna. Los automatizados son movimientos involuntarios que acompañan a

los voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembros superiores al caminar.

Estos implican un mecanismo nervioso más complejo y corren a cargo del sistema extrapiramidal.

Tipo de motilidad	Aparato excitador	Aparato ejecutor
a) Motilidad cinética: – Movimiento reflejo – Movimiento automático – Movimiento voluntario b) Motilidad estática: – Tono muscular	Arco reflejo Sistema extrapiramidal Sistema piramidal Sistema extrapiramidal o cerebelo	NEURONA MOTORA PERIFÉRICA

La fisiología experimental ha permitido demostrar que en la zona motora se representan, al igual que en la somatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo su dependencia, los movimientos de los diferentes segmentos del cuerpo.

Estos centros se hallan en un orden bien establecido, que esquemáticamente es el siguiente:

a) El tercio inferior corresponde a los movimientos faciales; por debajo de él, se encuentra el centro para los movimientos de la lengua y de los labios.

b) El tercio medio, para los movimientos del miembro superior opuesto.

c) El tercio superior y el lóbulo paracentral de la cara medial de los hemisferios cerebrales dan origen a las excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el miembro inferior opuestos.

En el pie del giro frontal inferior del hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) asienta el centro motor de la palabra o centro de Broca.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Motilidad activa voluntaria:

La motilidad activa voluntaria se explora pidiéndole al sujeto que realice con todas y cada una de las partes de su cuerpo todos los movimientos que correspondan a cada una de las articulaciones.

La exploración de la motilidad activa voluntaria se completa con la determinación de la fuerza muscular segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.

Una muy sencilla consiste en que el médico le dé las dos manos al sujeto, y después de asegurarse por la forma en que este le da las manos, que no puede hacerle daño, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo cual está determinando ya la fuerza muscular segmentaria de los dos miembros superiores simultáneamente.

La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte de nuestro cuerpo se puede explorar pidiéndole al sujeto que realice un movimiento con dicha parte, y oponiéndose el examinador a ese movimiento  constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo realiza, comprobando, además, si movimientos semejantes realizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacen con la misma intensidad del lado opuesto.

Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza muscular segmentaria con un criterio objetivo y no subjetivo, como el anteriormente descrito. Ellas son las de Barré y Mingazzini.

Maniobra de Barré. (Para los miembros inferiores.) Sujeto en decúbito prono, piernas formando ángulo recto con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la cama). Se le indica que las mantenga en esa posición tanto tiempo como pueda, recomendándole que no se toquen entre sí.

Si uno de los miembros está afectado en su motilidad, caerá antes que el otro a veces lentamente o en forma brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible observar algunas “sacudidas” mediante las cuales el sujeto trata de recuperar la posición inicial perdida.

Maniobra de Mingazzini (de miembros inferiores). Se explora con el sujeto en decúbito supino. Se le ordena flexionar los muslos en un ángulo de 90° con relación al tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodillas, también en un ángulo de 90°, con relación a los muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en esa posición el mayor tiempo posible y se observa si un miembro cae primero que el otro, lo que es patológico, o si ambos miembros se mantienen al mismo nivel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre normalmente.

Maniobra de Mingazzini (de miembros superiores). Se invita a la persona a que mantenga ambos miembros superiores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconseja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga los ojos cerrados. Cuando existe un déficit piramidal, se observa que, según la intensidad, primero hay pronación de la mano, luego va descendiendo esta, después el antebrazo y, finalmente, todo el miembro.

Motilidad activa involuntaria: Debe observarse, además, si existen o no, movimientos activos involuntarios, como tics, temblores, convulsiones,

etc., que son patológicos.

Exploración Físico particular del sistema Nervioso - Taxia y Praxia

TAXIA: es sinónimo de coordinación. Se define como la combinación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armónicos, coordinados y mesurados. El centro más importante de la coordinación de los actos en que intervienen los músculos es el cerebelo.

El término ataxia indica un estado patológico de incoordinación de los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de la motilidad, ni de los músculos.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN:

En la realización de un movimiento intervienen simultáneamente varios grupos de músculos cuya acción es diversa, Estos músculos son:

1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman músculos agonistas.

2. Los que teniendo una acción opuesta a los agonistas, se relajan de manera simultánea durante la contracción de estos, para de esa forma no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, músculos antagonistas.

3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman músculos

sinergistas.

4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la región que se mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de dicha región, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta acción fijadora de las articulaciones) se denominan músculos fijadores.

Es necesario que en el sistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realización de los movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema.

En el complejo mecanismo de la coordinación intervienen:

1. El cerebelo.

2. La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapiramidal).

3. Las vías de la sensibilidad propioceptiva consciente e inconsciente.

4. El laberinto y las vías vestibulares.

5. La visión.

6. Las múltiples y complejas conexiones nerviosas entre estos centros que incluyen algunos núcleos del tallo cerebral, el más importante de los cuales es el núcleo rojo.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Las acciones coordinadoras del sistema nervioso central pueden ser estáticas y dinámicas (locomotoras o cinéticas).

Exploración de la coordinación estática:

A. Maniobra de Romberg simple.

1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de “firme”. El médico a su lado, estará atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él experimenta o no oscilaciones.

2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer. En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.

Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una pérdida real del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente separación de los pies, para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg, ya que es propio de muchas personas neuróticas.

B. Maniobra de Romberg sensibilizada.

Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.

1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. También puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, formando una especie de número cuatro.

2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es más difícil, incluso normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio, sobre todo con la posición en forma de “4”, incluso con los ojos abiertos. No insista en realizar la maniobra en esta última posición en dichos casos, ni en los enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o haya evidencia de alteraciones de la coordinación estática.

 

Exploración de la coordinación dinámica:

Todas las siguientes pruebas se hacen primero con los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados, para evitar rectificación por medio del sentido de la vista.

1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar: Consiste en tocar la punta del pulgar con la punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y rápidamente, primero con una mano y después con la otra.

2. Prueba del índice-índice: Se le pide a la persona que abra los brazos con los dedos índices extendidos y que después los cierre delante, procurando que las puntas de los dedos índices se toquen. Se realiza varias veces con los ojos abiertos y después, con los ojos cerrados.

3. Prueba del índice-nariz: Se le indica al sujeto que, partiendo de la posición inicial de la maniobra anterior, toque la punta de su nariz, o el lóbulo de la oreja contraria, con el extremo del índice de un brazo, regrese a la posición de partida y ejecute lo mismo con el otro brazo, es decir, de forma alternante, lo más rápido posible, primero mirando y después con los ojos cerrados.

4. Prueba del índice, de Bárány: Esta prueba, llamada en realidad “desviación del índice” o “de Bárány” se utiliza con el objetivo de explorar la existencia de desviación del índice hacia el lado del laberinto alterado, pero puede aprovecharse como una prueba más de coordinación dinámica.

5. Prueba del talón-rodilla: Se realiza con el sujeto acostado en decúbito dorsal, nunca de pie, se le invita a tocar, con el talón de un pie, la rodilla opuestas realiza de forma alternante con las dos piernas y lo más rápido posible, primeramente mirando y luego sin mirar.

6. Diadococinesia: Con el sujeto sentado y la palma de ambas manos descansando sobre los muslos, se le ordena que las manos roten simultáneamente para tocar los muslos con su cara palmar alternando con su cara dorsal, lo más rápido posible, primero con los ojos abiertos y después, cerrando los ojos.

Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe alteración de la coordinación dinámica. Si el sujeto tiene adiadococinesia, pierde la coordinación simultánea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se observa que cuando una mano toca por su cara palmar, la otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo tiempo.

PRAXIA

Insistiremos en que es la capacidad de realizar más o menos, automáticamente, ciertos movimientos sistemáticos habituales, para un fin determinado, que se conocen con el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos.

Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos.

Los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervención de objetos (peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordón del zapato, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.).

Los intransitivos son los que no necesitan para su ejecución la intervención de ningún objeto, como el saludo militar, hacer la señal de la cruz, el saludo al público desde un escenario.

EXPLORACIÓN DE LA PRAXIA:

1. Actos transitivos. Pídale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que señalamos anteriormente, u otros de la misma categoría, como beber un vaso de agua.

2. Actos intransitivos. Dígale a la persona que realice actos intransitivos como los antes señalados, u otros de la misma categoría, como demostrar enojo o sacar la lengua.

3. Actos imitativos: Pídale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.

Tipología de Patrones de Salud

1. Patrón de Percepción y Manejo de la Salud: 

Este patrón describe  que la persona percibe de su patrón de enfermedad o de bienestar y de cómo se comportan respecto a la salud. Comprende lo que el individuo siente de su propio de salud y de la importancia de esta respecto a sus actividades y sus planes futuros. Comprende también el nivel general de comportamiento de cuidados de salud tales como un permanente cumplimiento de medidas preventivas de salud tanto física como mental, de ordenes preescritas por el medico o la enfermera y de una continuidad del cuidado de la salud. 

2.  Patrón de Nutrición y Metabolismo : 

Describe las costumbres que el individuo tiene respecto al consumo de alimentos y líquidos relacionados con su necesidades metabólicas y a los nutrientes locales existentes. Comprende el consumo usual de líquidos y alimentos que hace el sujeto, horarios, tipos y cantidad de alimentos consumidos, preferencias, uso de suplementos nutricionales como  vitaminas. Implica también el informe de cualquier tipo de lesión en la piel y de la facilidad para cicatrizar. Se incluyen las condiciones de piel, uñas, pelo, membrana mucosa, dentadura

y datos objetivos de temperatura corporal, altura y peso (medidas). 

3.  Patrón de Eliminación: 

 Describe las formas usuales de la funcion excretora (intestino, vejiga y   piel). Comprende la percepción del individuo de su regularidad de las funciones excretoras, el uso de laxantes para la eliminación intestinal y de cualquier cambio o alteración en la frecuencia, en la forma,  calidad y cantidad de la excreción. Implica también el uso de algunos aparatos especiales para controlar la excreción.

4.   Patrón de Actividades y Ejercicio :

               

Describe las costumbres o practicas usuales respecto al ejercicio, actividad, ocio y recreación. Comprende actividades de la vida diaria que exigen gasto de energía tales como higiene, cocinar, salir de compras, comer, trabajar y atender el hogar. Incluye además el tipo, cantidad de ejercicio, incluyendo los deportes que dan una idea del patrón típico de ese  individuo. Se incluyen también los factores que interfieren con el patrón deseado o esperado del individuo tales como los déficit neuromusculares y sus formas de compensación (aparatos);  disnea, angina, calambres al hacer ejercicio y condiciones cardiopulmonares si es el caso. Los patrones de hocio se incluyen también y describe las actividades que el individuo cumple

para recrearse ya sea con un grupo o con un individuo. Se hace énfasis en las actividades de  mucha importancia para el paciente.

5. Patrón de Descanso y Sueño : 

Describe la manera acostumbrada del sujeto respecto a su sueño, descanso y relajación. Comprende sus costumbres de dormir y de periodos de descanso y relajación en las 24 horas  del día. También tiene en cuenta lo que el individuo siente respecto a la calidad y cantidad del sueño y descanso y del nivel de energía que logra con estos. Implica también todo tipo de ayudas  que emplea para dormir ya sea drogas o rutinas especiales que practica para dormir.  

6. Patrón Cognoscitivo-Perceptual: 

Describe el patrón cognoscitivo y Perceptual. Comprende lo adecuado de las formas sensoriales tales como vista, oído, gusto, tacto, olfato y las medidas compensatorias o prótesis que utiliza para estas, alteraciones. Cuando existe, incluye informes sobre  percepción de dolor  y de la manera que lo maneja. Además comprende las capacidades cognoscitivas funcionales  como con el lenguaje, memoria y capacidad de tomar decisiones. 

7. Patrón de Autopercepción y Autocopcepto :

Describe las percepciones y el autoconcepto de sí mismo. Incluye las actitudes que  el individuo tiene hacia si mismo, lo que percibe de sus propias capacidades (cognoscitivas, afectivas y físicas), de su autoimagen, de su identidad, el sentido de valor general que tiene y el patrón general de emociones. Comprende también su forma de movimiento, postura corporal usuales, el contacto visual, voz y el lenguaje hablado. 

8. Patrón de Relaciones del Rol:

Describe las formas de compromiso de rol y las relaciones. Comprende los principales roles y responsabilidades de las situaciones corrientes de la vida que el individuo identifica como suyas. Incluye la satisfacción o insatisfacción en la familia, trabajo, o en relaciones sociales y  responsabilidades relacionadas con estos roles.

9. Patrón Reproductivo Sexual : 

Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad; el patrón reproductivo. Incluye la percepción que el paciente tiene de su satisfacción o insatisfacción respecto de su sexualidad. Comprende también las etapas reproductivas en la mujer, pre o post menopausia y los problemas que el sujeto percibe.

10.  Patrón de enfrentamiento y Tolerancia del Stress : 

Describe las formas generales que el sujeto tiene de enfrentar efectivamente los estímulos  estresantes y de tolerarlos. Comprende las reservas o capacidades para resistir desafíos a la integridad personal, las formas de manejar el estrés, los sistemas de apoyo familiares o de otra fuente y además las capacidades que reconoce tener para manejar y controlar situaciones.

11.  Patrón de Valores y Creencias : 

Describe el patrón de valores, metas o creencias (incluyendo los espirituales ) que orientan las escogencias o las decisiones . Comprende aquello que el individuo percibe como importante en la vida, los conflictos y valores, creencias o expectativas relacionadas con la salud.

NOTA : Gordón   en el libro de la referencia (3) contempla también guías generales sobre la valoración de los mismos patrones también para la familia y para la comunidad. Gordon, op. Cit pag 84-97.

. 

Elaborada por: Fanny Cisneros G. 

Enfermera Especialista