Manejo del paciente Politraumatizado

PROPÓSITOS

·                Identificar rápidamente al paciente traumatizado con lesiones críticas y establecer prioridades de atención, tendientes a la estabilización esencial, adecuada y eficiente tanto en el sitio de la escena como en el trayecto al centro hospitalario.

·                Promover la secuencia correcta sobre la evaluación técnica, estabilización, reanimación y transporte de pacientes traumatizados como de enfermedades repentinas

·                Enfatizar la necesidad de EVALUACION RAPIDA DE PACIENTE CRITICAMENTE TRAUMATIZADO - TRATAMIENTO DEL ESTADO DE SHOCK Y DE LA HIPOXEMIA - RAPIDO TRANSPORTE A UN CENTRO HOSPITALARIO ADECUADO.

OBJETIVOS

·        Realizar acciones encaminadas a salvar la vida.

·        Desarrollar el hábito de evaluar y manejar al paciente politraumatizado de forma lógica, ordenada y secuencial.

 DEFINICION

Se define politraumatismo a la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo accidente, comportando, aunque sólo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.

EVALUACIÓN EN EL LUGAR DE LA ESCENA

Consiste en la identificación y valoración de problemas que implican riesgo vital para el paciente. La norma básica de realización inexcusable es la identificación del problema, seguido del tratamiento y sin interrumpir la valoración realizar una valoración global de un evento teniendo en cuenta:

·                Protección personal universal (guantes, monogafas y tapabocas)

·                Evaluar general de la escena (M.E.E.)

·                Seguridad evaluación de peligros y asegurarse que no haya ninguna que amenace su vida.

·                Escena evaluación de número de vehículos implicados, fuerzas involucradas, tipo de daños.

·                Situación Que paso, edad, mecanismo de lesión y numero de personas involucradas.

·                Activar el Sistema de Emergencia Medico, solicitar apoyo necesario.

·                Evaluación primaria del paciente,

·                Establecer el nivel de conciencia (AVDI)

Mantener la vía aérea permeable: (A: Airway, vía aérea) e inmovilización con collar cervical.

·                El primer paso es comprobar si su vía aérea está obstruida.

·                Limpiar la boca de posibles cuerpos extraños.

·                Colocar una cánula de Guedel si el paciente esta inconciente para impedir la obstrucción de la laringe por la lengua, y administrar oxígeno según la necesidad del paciente y los medios técnicos a nuestra disposición: mascarilla con efecto Venturi (Ventimask), BVM (ambú), etc.

·                La intubación oro-traqueal, si no hay medico para el procedimiento, continuar con BVM hasta que llegue a un centro hospitalario.

·                Siempre que administremos oxígeno con cualquiera de estas medidas a estos pacientes, debemos administrarlo según la necesidad, con objeto de lograr una buena saturación de oxígeno a nivel tisular.

·                Adecuado control cervical. Evitar el producir o agravar una posible lesión cervical. Para cualquier maniobra evitaremos extensiones y flexiones del cuello. Además, si disponemos de un collarín cervical, lo colocaremos, siempre en la maniobra de colocación sin movilizar el cuello del paciente. El hecho de traumatismo en cabeza o cuello, o de tratarse de accidente de transito o traumatismo violento, haya o no clínica, es motivo suficiente para colocar collarín hasta que exámenes subsiguientes y/o pruebas complementarias demuestren lo contrario.

Mantener correcta ventilación-oxigenación: (B: Breathing, ventilación). Una vez controlada la vía aérea, debemos asegurar un adecuado nivel de intercambio gaseoso a nivel alvéolo-capilar. Para ello es imprescindible, asegurar la administración de oxígeno según la necesidad. Pero aún hay algo más importante: debemos valorar aquí, por inspección y auscultación, la simetría y correcta ventilación con los movimientos respiratorios de ambos hemitórax.

Mantener buen control hemodinámica: tratar el shock y controlar puntos externos de sangrado profuso. (C: Circulation, circulación)

·                NO DEBE INTERRUMPIR LA RESPUESTA DE EVALUACION CON EXCEPCIÓN DE OBSTRUCCION DE VIA AEREA Y PARO RESPIRATORIO

·                Es decir, tratar el shock, que salvo escasas situaciones, será un shock hipovolémico por sangrado interno o externo.

·                Si existe una hemorragia externa profusa, la primera medida será la compresión local, si se dispone de ello con material estéril (vendas, gasas, compresas,). si la compresión local se efectúa con decisión y la presión se mantiene, suele ser suficiente hasta el traslado a un centro hospitalario adecuado, aún cuando el sangrado se encuentre activo.

·                Si hay shock y no hay hemorragia externa, y descartamos otras causas de shock, como un neumotórax a tensión, sospecharemos una hemorragia interna.

·                Evaluar pulsos: por variaciones halladas en pulsos dístales, tensión arterial, respiración, color de la piel, temperatura, llenado capilar, color de mucosas, nivel de conciencia, diuresis, etc

Otros tipos de shock, menos frecuentes: son: shock cardiogénico (contusión cardiaca, taponamiento cardíaco), shock neurógeno (lesión medular cervical).

·                Conducta inicial a seguir ante un paciente politraumatizado en estado de shock hipovolémico; tras seguir los pasos del “ABC”, procederemos a controlar puntos externos de sangrado profuso si los hubiese mediante compresión o clampaje. Es imprescindible la consecución de dos accesos venosos periféricos.

·                Los sitios preferibles son en venas ante cubitales. Siempre hay que iniciar dos vías venosas en un paciente politraumatizado, y los catéteres de elección son gruesos y cortos, por ejemplo catéter # 14 ó 16. Por ellos se pueden trasfundir gran cantidad de líquidos en poco tiempo.

·                Dependiendo del grado de shock hemorrágico (hay numerosas clasificaciones basadas en diversos parámetros) se perfunden distintos tipos de fluidos, y a diferente velocidad. El objetivo es conseguir una hemodinámica adecuada (diuresis aceptable, pulso y tensión arterial correcta, llenado capilar óptimo, etc.).

·                Saber que las soluciones isotónicas como la solución salina 0.9% son de elección en traumatismo. Se comienza administrando una dosis de unos 1500-2000 cc en bolo si el shock es severo, y se observa la respuesta.

·                Si se estabiliza el paciente, proseguimos infundiendo dichos cristaloides a menor velocidad. Si no hay respuesta o es inadecuada se sigue con la infusión de cristaloides y se añaden soluciones coloides.

Nivel de conciencia (Déficit neurológico):_ examen neurológico Escala del Coma de Glasgow. Este primer examen debe ser rápido haciéndose en pocos segundos. Aquí interesa valorar el nivel de conciencia, pupilas (simetría del tamaño y reacción a la luz), y realizar la evaluación de la Escala de Coma de Glasgow

Apertura ocular	Espontánea	4
	Al llamado	3
	Al estimulo doloroso	2
	No responde	1
Mejor respuesta motora	Obedece ordenes	6
	Localiza dolor	5
	Retira al dolor	4
	Flexión anormal o decorticar	3
	Extensión anormal o Descerebrar	2
	No responde	1
Mejor respuesta verbal	Orientado	5
	Desorientado	4
	inapropiada	3
	incomprensible	2
	No responde	1
Total minimo		3/ 15

·                Un Trauma Craneoencefálico severo corresponderá a un Glasgow menor de 8 el cual necesitara lo antes posible de una intubación oro-traqueal.

·                Un Trauma Craneoencefálico moderado corresponderá a un Glasgow de 9 a 12 hay que darle soporte ventilatorio por medio de una vía aérea permeable y buena ventilación-oxigenación con mascarilla.

·                Un Trauma Craneoencefálico leve corresponderá a un Glasgow 13 -15 hay que observar y dar indicaciones de precaución. 

Exposición total: Es primordial desvestir al paciente para poder valorar lesiones que de otro modo pasarían desapercibidas, auscultar los campos pulmonares adecuadamente, iniciar accesos venosos, inmovilizaciones, etc. Por supuesto, siempre con correcto control de columna cervical. Aplicación de sondas nasogástrica y sonda vesical es opcional según ordenes medica CRU o medico tripulante, Historia clínica SAMPLE etc.

Fuente:// Assistant Professor Ponce School of Medicine Medicina de Emergencia