Anatomía y fisiología de la piel

 

Por:  Nilda L. Bello Fernández, Cristobalina Valdés Marrero†
y Sergio V. Conde León

Estructura de la piel. Está constituida por 3 capas superpuestas: la epidermis, la dermis y la hipodermis o tejido graso subcutáneo; se agregan anexos cutáneos como el aparato pilosebáceo, las glándulas sudoríparas ecrinas, las glándulas apocrinas y las uñas.

Epidermis. Epitelio de superficie plano, poliestratificado, queratinizado y con 4 capas, que excepto la capa basal, comprenden cada vez más capas de células (Fig. 2.1). El orden de los estratos desde el interior hacia la superficie es: basal, espinoso, granuloso y córneo (capa cornea).

 Fig. 2.1. Estructura de la piel.

Desde el punto de vista funcional se distinguen 3 regiones, las que se renuevan desde la base de modo permanente:

1.    Zona proliferativa (estrato basal). Renovación celular (epidermopoyesis).

2.    Zona de diferenciación (estrato espinoso y granuloso). Diferenciación y maduración celular.

3.    Zona funcional (capa córnea). Formación de una capa córnea protectora, eliminación celular.

Proliferación y relaciones entre las células. La epidermis es un tejido mutante, en el que suceden la neoformación permanente y regulada de queratinocitos (zona de proliferación) y la eliminación de estos (zona funcional, capa córnea). La dinámica de la epidermopoyesis se regula de modo funcional.

La zona de proliferación (células basales y suprabasales): depósito de células proliferativas (células madre y células más proliferativas) que probablemente se organizan en unidades funcionales (unidad proliferativa epidérmica). Solo una parte de las células son realmente proliferativas (alrededor del 60 %), el resto tiene una función de reserva (activación para la curación de las heridas o en las enfermedades cutáneas proliferativas). Cada día se producen unas 1 200 células nuevas por milímetro cuadrado. Las células posmitóticas diferenciadas migran hacia la superficie cutánea. El tiempo de tránsito (desde la formación hasta su eliminación) es de unas 4 semanas (estrato espinoso y granuloso, unas 2 semanas, y estrato córneo, otras 2 semanas).

Dermis. La dermis conjuntiva se divide en 2 estratos:

−	Estrato papilar. Tejido conjuntivo superficial, delgado y abundante en células y vasos. Su superficie forma papilas y contiene numerosos capilares. Este "solapamiento" e incremento de la superficie de contacto explica la unión mecánica entre la epidermis y la dermis, así como también la nutrición de la epidermis carente de vasos y la cooperación en las reacciones defensivas.
−	Estrato reticular. La capa más profunda y gruesa es rica en fibras, aporta firmeza del tejido conjuntivo cutáneo y se confunde en profundidad con el tejido subcutáneo. Contiene los anexos cutáneos, los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios.

La dermis incluye (como todos los tejidos conjuntivos) células fundamentales, fibras y sustancia fundamental (matriz extracelular).

Hipodermis. La grasa subcutánea, derivada embriológicamente del mesénquima, es otro importante componente de la piel, sirve como almohadilla absorbente de golpes, protege estructuras vitales; mantiene el calor corporal al actuar como aislante y reservorio de energía en caso de ayuno. Además, permite el desplazamiento y movilidad de la piel sobre los planos profundos. Es el soporte de vasos sanguíneos y nervios que pasan desde los tejidos subyacentes hacia la dermis. Los folículos pilosos y glándulas sudoríparas se originan en este nivel.

Desarrollo de la piel. La piel se desarrolla a partir del ectodermo y mesodermo. En el primer trimestre del embarazo aparecen la epidermis, la dermis y los anexos cutáneos, se pueden reconocer los melanocitos y las células de Langerhans y Merkel. Durante el segundo trimestre existen indicios de diferenciación (queratinización), se desarrollan los anexos (lanugo y glándulas sebáceas), el tejido subcutáneo y los vasos de la piel. En el tercer trimestre prosigue la maduración funcional y el crecimiento progresivo de la piel.

El parto representa para la piel un súbito cambio del medio externo líquido (líquido amniótico) hacia el aéreo (y la ropa).

Durante la pubertad y la adolescencia ocurre el desarrollo de la delgada piel infantil, para convertirse en la resistente piel del adulto con los rasgos sexuales secundarios (vellos femenino o masculino). La piel del anciano muestra signos de atrofia y pérdida definición (glándulas cutáneas). Las distintas fases del envejecimiento cutáneo se corresponden con enfermedades cutáneas características.

Funciones de la piel. La función de la piel depende de su situación única entre el entorno y el "interior". Sus funciones principales de protección y comunicación se realizan en el medio interno y externo.

Órgano de protección y barrera. Protección y barrera del medio externo. La piel, como órgano externo, se expone a muchos estímulos ambientales deseables o no deseables (microorganismos y estímulos mecánicos, térmicos, de radiaciones o químicos). Los estímulos de intensidad fisiológica son estimulantes y estabilizan la función. Los distintos estímulos de intensidad a la fisiológica se encuentran en primer lugar con los mecanismos de defensa y protección locales de la piel, además, se pueden activar mecanismos de defensa generales. Cuando el estímulo exacerba los mecanismos de defensa y protección de la piel se originan lesiones.

Las funciones protectoras de la piel son:

−	Defensa ante las infecciones por virus, bacterias u hongos. La película superficial cutánea tiene un efecto antimicrobiano, la capa córnea representa una barrera para los agentes patógenos. Cuando ocurre una herida (puerta de entrada) sucede una reacción defensiva de la piel en forma de inflamación local.
−	Defensa frente a los estímulos nocivos mecánicos. Las propiedades biomecánicas de la piel constituyen una barrera ante las lesiones y las heridas. La capa córnea compacta y flexible y el tejido conjuntivo de la dermis rico en fibras protegen la piel de los estímulos nocivos cortantes; el tejido graso subcutáneo amortigua los golpes romos violentos y distribuye y atenúa su efecto. Los pelos y las uñas también desempeñan una función defensiva.
−	Defensa frente a estímulos nocivos térmicos. La piel actúa como barrera aislante (sobre todo el tejido subcutáneo). La circulación sanguínea (90 % de la circulación cutánea sirve para la termorregulación y 10 % para la nutrición) y la secreción de las glándulas sudoríparas (sudor termorregulador) permiten la termorregulación reactiva. La circulación y la sudación termorreguladora están especialmente desarrolladas en las personas "desnudas" para compensar la pérdida evolutiva del pelo protector.
−	Defensa ante las radiaciones nocivas. La piel refleja y absorbe la luz. Después de la reflexión-absorción de la luz en la película superficial y en la capa córnea se produce la absorción de los rayos que hayan penetrado por la melanina, no obstante, los daños celulares (de los ácidos nucleicos) debidos a la radiación se evitan por los mecanismos de reparación enzimáticos.
−	Defensa frente a estímulos nocivos químicos. La piel posee capacidad tampón en la película superficial cutánea y es una "barrera a la penetración" por el estrato córneo, las macromoléculas no pueden atravesar esta barrera. Las moléculas de menor tamaño pueden atravesarla (mediante la capa lipídica intercelular), pero se encuentran con una "barrera metabólica" representada por la enzima que metaboliza las sustancias extrañas (el sistema del citrocromo P450). Si los estímulos nocivos químicos consiguen alcanzar las células epidérmicas vivas, estas desencadenan mecanismos de defensa bioquímicos e inmunológicos (activación de enzimas, liberación de citocinas y mediadores de la inflamación e inmune); la penetración percutánea sirve también para el tratamiento dermatológico local.

Barrera del medio interno. La piel impide el intercambio descontrolado de sustancias entre el cuerpo y el entorno, por lo que resulta fundamental para la homeostasis interna. Cuando se originan lesiones o defectos existe el riesgo de pérdida de líquido, electrólitos y proteínas, lo cual provoca alteraciones del metabolismo o pérdidas de sangre. En estos casos, la pérdida de la piel sería mortal; desafortunadamente se ha empleado como pena de muerte (desollamiento).

Función sensitiva. La piel tiene receptores sensitivos distribuidos en toda su superficie, que le permiten el reconocimiento del ambiente y la defensa ante los peligros. Los estímulos adecuados provocan las sensaciones de tacto, presión, temperatura y dolor, lo cual proporciona el reconocimiento de la intensidad y la procedencia del estímulo (palpación de un tumor cutáneo, picadura de insecto en la espalda, uña dentro del zapato, agua demasiado caliente,etc.). Los estímulos pueden provocar reacciones motoras voluntarias o involuntarias reflejas (ejemplo, control de la motricidad uña de la mano, reflejo de huida ante un estímulo doloroso).

Función de comunicación y expresión. La piel como órgano superficial desempeña un papel indispensable en la comunicación psicosocial, sobre todo al nivel facial. Su aspecto sería valorado para obtener conclusiones acerca de la edad, el estado anímico y el carácter (la piel como espejo del alma), también para descartar posibles enfermedades internas (la piel como espejo de las enfermedades internas). El estado y el aspecto de la piel determinan en gran medida la propia imagen de cada persona, por lo que se manipula de modo voluntario (cosméticos, solarium). La piel normal y enferma tiene una importante dimensión psicosocial.

Función metabólica y de reserva. La piel puede acumular agua en forma de edema y desecarse ante una gran pérdida de agua. Cuando se ocurre sobre alimentación se puede acumular exceso de grasa en la piel (adiposidad), mientras que en la desnutrición se pierde dicho depósito (caquexia). Al nivel metabólico se destaca la síntesis fotoquímica de la vitamina D (si falta la luz solar puede producirse raquitismo).

En los seres humanos 90 % de la vitamina D proviene de la piel y solo 10 % de los alimentos. El 7-dehidrocolesterol en la epidermis absorbe radiaciones con longitud de onda menor que 20 nm, por lo que se convierte en provitamina D, la que se encuentra en mayor cantidad en la capa basal y espinosa. La provitamina se isomeriza de forma térmica para formar la vitamina D (colecalciferol) en el hígado; en el riñón una segunda hidroxilación la transforma en calcitriol, compuesto biológicamente activo.

Órgano de alta complejidad inmunológica. Participa en la vigilancia inmunológica. Dado que sus células (queratinocitos, linfocitos, fibroblastos, melanocitos y células de Langerhans, entre otras) sintetizan numerosas sustancias inmunológicamente activas, interviene como "portero inmunológico" en el reconocimiento y la internalización de antígenos, autorregula el crecimiento y la diferenciación de sus componentes celulares, participa activamente en el tráfico linfocitario y es uno de los órganos "diana", en los complicados mecanismos de la inflamación. Las sustancias inmunológicamente activas son interleuquinas, factores transformadores de crecimiento, factores estimuladores de colonias, interferones y citolisinas.

Bibliografía

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Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana, 2001.

EXPLORACIÓN DE LA PRAXIA

1. Actos transitivos. Pídale a la persona que ejecute uno o varios de los actos que señalamos en las técnicas de exploración del SNC., u otros de la misma categoría, como beber un vaso de agua.

2. Actos intransitivos. Dígale a la persona que realice actos intransitivos como los antes señalados en las técnicas de exploración del SNC., u otros de la misma categoría, como demostrar enojo o sacar la lengua.

3. Actos imitativos: Pídale al sujeto que imite los actos transitivos o intransitivos que usted realiza.

MOTILIDAD

El movimiento es una actividad muscular regida por el sistema nervioso central. La motilidad puede ser de dos tipos:

1. Motilidad cinética o motilidad propiamente dicha: es la que determina, por medio de una o varias contracciones musculares, el desplazamiento de un segmento, un miembro o todo el cuerpo.

2. Motilidad estática: es aquella que una vez terminado el movimiento con desplazamiento, mantiene el segmento o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de desplazar y no es más que el tono muscular.

La motilidad cinética se divide, a su vez, en dos grandes categorías:

a) La motilidad activa voluntaria: este tipo de movimiento se ejecuta mediante un acto volitivo, siempre está precedido de la representación mental consciente del movimiento que queremos ejecutar, y la incitación es elaborada en células situadas en la corteza cerebral y trasmitida por su prolongación cilindroaxil, alcanzando la neurona motora del asta anterior de la médula o de los núcleos motores de los nervios craneales situados a lo largo del tronco encefálico. El encargado de efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.

b) La motilidad involuntaria: es la que se realiza independientemente de la voluntad del sujeto. En ella existen varias jerarquías de movimientos: los movimientos reflejos y los movimientos automatizados. Los reflejos, como veremos posteriormente, se producen como resultado de una excitación periférica, seguida de una respuesta motriz inmediata, que en condiciones normales siempre es igual ante el mismo estímulo.

Ejemplo: al percutir el tendón del cuadriceps se produce una hiperextensión de la pierna. Los automatizados son movimientos involuntarios que acompañan a

los voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembros superiores al caminar.

Estos implican un mecanismo nervioso más complejo y corren a cargo del sistema extrapiramidal.

Tipo de motilidad	Aparato excitador	Aparato ejecutor
a) Motilidad cinética: – Movimiento reflejo – Movimiento automático – Movimiento voluntario b) Motilidad estática: – Tono muscular	Arco reflejo Sistema extrapiramidal Sistema piramidal Sistema extrapiramidal o cerebelo	NEURONA MOTORA PERIFÉRICA

La fisiología experimental ha permitido demostrar que en la zona motora se representan, al igual que en la somatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo su dependencia, los movimientos de los diferentes segmentos del cuerpo.

Estos centros se hallan en un orden bien establecido, que esquemáticamente es el siguiente:

a) El tercio inferior corresponde a los movimientos faciales; por debajo de él, se encuentra el centro para los movimientos de la lengua y de los labios.

b) El tercio medio, para los movimientos del miembro superior opuesto.

c) El tercio superior y el lóbulo paracentral de la cara medial de los hemisferios cerebrales dan origen a las excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el miembro inferior opuestos.

En el pie del giro frontal inferior del hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) asienta el centro motor de la palabra o centro de Broca.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Las acciones coordinadoras del sistema nervioso central pueden ser estáticas y dinámicas (locomotoras o cinéticas).

Exploración de la coordinación estática:

A. Maniobra de Romberg simple.

1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de “firme”. El médico a su lado, estará atento para que el individuo no pierda el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición él experimenta o no oscilaciones.

2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe entonces, si conserva su posición de equilibrio o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer. En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.

Este signo solo se puede admitir como positivo cuando se produzca una pérdida real del equilibrio durante la maniobra con la consiguiente separación de los pies, para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdida de equilibrio, no deben considerarse como signo de Romberg, ya que es propio de muchas personas neuróticas.

B. Maniobra de Romberg sensibilizada.

Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de Romberg.

1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro y que trate de mantener el equilibrio. Puede ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados. También puede hacerse con una pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, formando una especie de número cuatro.

2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tiende a caer. En estas condiciones es más difícil, incluso normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio, sobre todo con la posición en forma de “4”, incluso con los ojos abiertos. No insista en realizar la maniobra en esta última posición en dichos casos, ni en los enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o haya evidencia de alteraciones de la coordinación estática.

Exploración de la coordinación dinámica:

Todas las siguientes pruebas se hacen primero con los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados, para evitar rectificación por medio del sentido de la vista.

1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar: Consiste en tocar la punta del pulgar con la punta de cada uno de los otros dedos sucesiva y rápidamente, primero con una mano y después con la otra.

2. Prueba del índice-índice: Se le pide a la persona que abra los brazos con los dedos índices extendidos y que después los cierre delante, procurando que las puntas de los dedos índices se toquen. Se realiza varias veces con los ojos abiertos y después, con los ojos cerrados.

3. Prueba del índice-nariz: Se le indica al sujeto que, partiendo de la posición inicial de la maniobra anterior, toque la punta de su nariz, o el lóbulo de la oreja contraria, con el extremo del índice de un brazo, regrese a la posición de partida y ejecute lo mismo con el otro brazo, es decir, de forma alternante, lo más rápido posible, primero mirando y después con los ojos cerrados.

4. Prueba del índice, de Bárány: Esta prueba, llamada en realidad “desviación del índice” o “de Bárány” se utiliza con el objetivo de explorar la existencia de desviación del índice hacia el lado del laberinto alterado, pero puede aprovecharse como una prueba más de coordinación dinámica (ver la exploración de la porción vestibular del VIII par).

5. Prueba del talón-rodilla: Se realiza con el sujeto acostado en decúbito dorsal, nunca de pie, se le invita a tocar, con el talón de un pie, la rodilla opuestas realiza de forma alternante con las dos piernas y lo más rápido posible, primeramente mirando y luego sin mirar.

6. Diadococinesia: Con el sujeto sentado y la palma de ambas manos descansando sobre los muslos, se le ordena que las manos roten simultáneamente para tocar los muslos con su cara palmar alternando con su cara dorsal, lo más rápido posible, primero con los ojos abiertos y después, cerrando los ojos.

Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe alteración de la coordinación dinámica. Si el sujeto tiene adiadococinesia, pierde la coordinación simultánea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se observa que cuando una mano toca por su cara palmar, la otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo tiempo.

PRAXIA

Es la capacidad de realizar más o menos, automáticamente, ciertos movimientos sistemáticos habituales, para un fin determinado, que se conocen con el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos.

Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos.

Los transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con la intervención de objetos (peinarse, abrocharse o desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordón del zapato, encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.).

Los intransitivos son los que no necesitan para su ejecución la intervención de ningún objeto, como el saludo militar, hacer la señal de la cruz, el saludo al público desde un escenario.

EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO

TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO,

REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD

TAXIA: es sinónimo de coordinación. Se define como la combinación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armónicos, coordinados y mesurados. El centro más importante de la coordinación de los actos en que intervienen los músculos es el cerebelo.

El término ataxia indica un estado patológico de incoordinación de los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de la motilidad, ni de los músculos.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN:

En la realización de un movimiento intervienen simultáneamente varios grupos de músculos cuya acción es diversa, Estos músculos son:

1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman músculos agonistas.

2. Los que teniendo una acción opuesta a los agonistas, se relajan de manera simultánea durante la contracción de estos, para de esa forma no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, músculos antagonistas.

3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman músculos

sinergistas.

4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la región que se mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de dicha región, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta acción fijadora de las articulaciones) se denominan músculos fijadores. 

Es necesario que en el sistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realización de los movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema.

En el complejo mecanismo de la coordinación intervienen:

1. El cerebelo.

2. La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapiramidal).

3. Las vías de la sensibilidad propioceptiva consciente e inconsciente.

4. El laberinto y las vías vestibulares.

5. La visión.

6. Las múltiples y complejas conexiones nerviosas entre estos centros que incluyen algunos núcleos del tallo cerebral, el más importante de los cuales es el núcleo rojo.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

El encéfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencéfalo, tallo encefálico y cerebelo. Los hemisferios cerebrales contienen la mayor masa del tejido encefálico. Cada hemisferio se subdivide en los lóbulos frontal, occipital, parietal y temporal.El sistema nervioso integra y regula muchas actividades corporales, a veces en localizaciones distantes y otras veces de forma más global. El sistema nervioso actúa en su totalidad con rapidez y puede modular los efectos del sistema endocrino e inmunitario. Incluye dos divisiones estructurales: el sistema nervioso central (SNC), integrado por el encéfalo y la médula espinal y el sistema nervioso periférico integrado por los sistemas somáticos, autónomos y entéricos.

El cerebro tiene una vasta red de neuronas interconectadas. Estas células consisten en cuerpos celulares y sus axones, fibras únicas largas que conducen los impulsos a otras partes del sistema nervioso. El tejido cerebral puede ser gris o blanco y es a lo que se denomina: sustancia gris y sustancia blanca. La sustancia gris es el acúmulo de cuerpos neuronales y la sustancia blanca se forma con los axones neuronales recubiertos de mielina.

En la parte profunda del cerebro se encuentran cúmulos adicionales de sustancia gris, denominados ganglios basales que participan en el movimiento y el tálamo y el hipotálamo que pertenecen al diencéfalo con importantes funciones de regulación.

El tallo encefálico conecta la parte superior del cerebro con la médula espinal y posee tres secciones: mesencéfalo, protuberancia anular y bulbo raquídeo.

La conciencia depende de la interacción entre los hemisferios cerebrales intactos y una estructura importante en el diencéfalo y parte superior del tallo el sistema reticular activador.

El cerebelo se encuentra en la base del cerebro, en su fosa posterior, coordina todos los movimientos y ayuda a mantener el cuerpo vertical en el espacio.

La médula espinal es una masa cilíndrica de tejido nervioso encerrada en la columna vertebral ósea, va desde el bulbo raquídeo hasta la primera o segunda vértebras lumbares, contiene importantes vías nerviosas motoras y sensoriales que entran y salen de ella a través de las raíces nerviosas, los nervios raquídeos y los periféricos. Es además mediadora de los reflejos tendinosos profundos.

Los elementos que componen el sistema nervioso periférico son: sistema nervioso somático que incluye las fibras sensitivas y motoras para la piel, músculo esquelético y articulaciones, sistema nervioso autónomo que incluye fibras sensitivas y motoras para todos los músculos lisos, músculo cardíaco y glándulas y el sistema nervioso entérico que está constituido por los plexos y ganglios del tracto gastrointestinal que regulan la secreción, absorción y motilidad intestinal.

Las principales exploraciones complementarias que se utilizan en el sistema nervioso son: la punción lumbar para el estudio del líquido cefalorraquídeo, los exámenes imagenológicos y los exámenes que exploran la actividad eléctrica como son: los potenciales evocados, el electroencefalograma y la electromiografía y estimulación eléctrica de músculos y nervios periféricos.

No existe una secuencia aceptada unánimemente para realizar la exploración física de este sistema, pero muchos comienzan con una evaluación del estado psíquico, lo que si es importante seguir un orden lógico y sistemático para evitar errores y omisiones graves.

Los principales contenidos a abordar durante esta semana serán: síntomas y signos más frecuentes: atrofia, hipotrofia, hipertrofia y pseudohipertrofia.

§  Alteraciones de los reflejos osteotendinosos: arreflexia, hiporreflexia, hiperreflexia, clonus.

§  Alteraciones del tono muscular: hipotonía, hipertonía y distonía.

§  Alteraciones de la motilidad: parálisis, paresia e impotencia funcional.

Un interrogatorio, un examen físico correcto y minucioso permitirán precisar las características de cada uno de los motivos de consulta y orientarán la indicación de una serie de exámenes complementarios, que ayudan al diagnóstico.

EXÁMENES DE GABINETE PACIENTE DE NEUROLOGÍA

A menudo se toman radiografías del tórax y el cráneo del paciente como parte de un estudio neurológico. Las radiografías pueden usarse para ver cualquier parte del cuerpo, como una articulación o sistema importante de órganos. En una radiografía convencional, un técnico pasa una ráfaga concentrada de una dosis baja de radiación ionizada a través del cuerpo y hacia una placa fotográfica. Ya que el calcio de los huesos absorbe los rayos X más fácilmente que el tejido blando o el músculo, la estructura ósea aparece blanca en la película. Cualquier desalineación o fractura puede verse en minutos. Las masas de tejido como ligamentos lesionados o un disco saliente no son visibles en las radiografías convencionales. Este procedimiento rápido, no invasivo e indoloro generalmente se realiza en un consultorio médico o una clínica. 

La fluoroscopia es un tipo de radiografía que usa un haz continuo o pulsado de radiación con dosis bajas para producir imágenes continuas de una parte del cuerpo en movimiento. El fluoroscopio (tubo de rayos X) se enfoca sobre el área de interés y las imágenes se graban en vídeo o se envían a un monitor para verlas. Puede usarse un medio de contraste para realzar las imágenes. La fluoroscopia puede usarse para evaluar el flujo de sangre por las arterias. 

La electromiografía o EMG, se usa para diagnosticar disfunciones musculares y nerviosas y enfermedades de la médula espinal. Registra la actividad eléctrica cerebral y de la médula espinal hasta una raíz nerviosa periférica (encontrada en los brazos y piernas) que controla los músculos durante la contracción y en reposo. 

Durante una EMG, se insertan electrodos de alambre muy finos en un músculo para evaluar los cambios en el voltaje eléctrico que se producen durante el movimiento y cuando el músculo está en reposo. Los electrodos están unidos por una serie de alambres a un instrumento de registro. Las pruebas generalmente se realizan en un centro de pruebas y duran alrededor de una hora pero pueden durar más, dependiendo del número de músculos y nervios a ser estudiados. La mayoría de los pacientes encuentra que esta prueba es algo incómoda. 

Generalmente se hace una EMG junto con una prueba de velocidad de conducción nerviosa (VCN), que mide la energía eléctrica evaluando la habilidad del nervio para enviar una señal. Esta prueba de dos partes se realiza más comúnmente en un hospital. Un técnico pega dos juegos de electrodos planos en la piel sobre los músculos. El primer juego de electrodos se usa para enviar pequeños pulsos de electricidad (similares a la sensación de electricidad estática) para estimular el nervio que dirige un músculo en particular. El segundo juego de electrodos transmite la señal eléctrica de respuesta a una grabadora. Luego el médico revisa la respuesta para verificar el daño nervioso o la enfermedad muscular. Puede pedirse a los pacientes que se están preparando para hacer una prueba de EMG o VCN que eviten la cafeína y que no fumen durante 2 a 3 horas antes de la prueba, al igual que evitar la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides durante 24 horas antes de la EMG. No existe molestia o riesgo alguno asociado con esta prueba. 

Implicaciones para la enfermera. Cuéntele al paciente que hay una molestia cuando se insertan los electrodos. Revise con el médico los medicamentos que deben suspenderse; los relajantes musculares, colinérgicos y anticolinergicos pueden alterar los resultados .No hay restricciones de alimentos o de líquidos. Valorar signos vitales cada 15 min. por 1 hrs. Y cada 30 min. cada 2hrs., después cada 4 hrs. Hasta estabilizar.

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) usan radioondas generadas por computadora y un campo magnético poderoso para producir imágenes detalladas de estructuras del cuerpo como tejidos, órganos, huesos y nervios. Los usos neurológicos comprenden el diagnóstico de tumores cerebrales y de la médula espinal, enfermedades oculares, inflamación, infección, e irregularidades vasculares que pueden llevar al accidente cerebro vascular. Las IRM también pueden detectar y monitorizar trastornos degenerativos como la esclerosis múltiple y puede documentar lesiones cerebrales debidas a trauma. 

El equipo aloja un tubo hueco rodeado por un imán cilíndrico muy grande. El paciente, que debe permanecer quieto durante la prueba, yace sobre una mesa especial que se desliza dentro del tubo. Se le pedirá al paciente que se quite las alhajas, los anteojos, las dentaduras postizas removibles, u otros artículos que puedan interferir con las imágenes magnéticas. El paciente debe usar una sudadera y pantalones de gimnasia u otra vestimenta sin ojalillos o hebillas de metal. El equipo para IRM crea un campo magnético alrededor del cuerpo lo suficientemente fuerte como para realinear temporalmente las moléculas de agua en los tejidos. Luego las radioondas se pasan por el cuerpo para detectar la “relajación” de las moléculas de vuelta a una alineación al azar y desencadenan una señal de resonancia en diferentes ángulos dentro del cuerpo. Una computadora procesa esta resonancia en una imagen tridimensional o en una “tajada” bidimensional del tejido a explorarse, y hace la diferencia entre huesos, tejidos blandos y espacios llenos de líquidos por su contenido acuoso y sus propiedades estructurales. Puede usarse un colorante de contraste para resaltar la visibilidad de ciertas áreas o tejidos. El paciente puede escuchar ruidos chirriantes o golpeteos cuando se enciende y se apaga el campo magnético (Los pacientes pueden usar audífonos especiales para bloquear los sonidos.) A diferencia de la tomografía computarizada, la IRM no usa radiación ionizada para producir imágenes. Dependiendo de la o las partes del cuerpo a explorarse, puede llevar hasta una hora completar la IRM. La prueba es indolora y no tiene riesgos, aunque las personas obesas o claustrofóbicas pueden encontrarla algo incómoda. (Algunos centros también usan máquinas de IRM abiertas que no rodean completamente a la persona que está siendo estudiada y son menos confinadas. Sin embargo, la IRM abierta actualmente no proporciona la misma calidad de la imagen que la IRM estándar y algunas pruebas tal vez no estén disponibles usando este equipo). Debido al campo magnético increíblemente fuerte generado por la IRM, los pacientes con dispositivos médicos implantados como un marcapasos deben evitar la prueba. 

La IRM funcional (IRM) usa las propiedades magnéticas sanguíneas para producir imágenes de tiempo real del flujo sanguíneo a áreas particulares del cerebro. Una fIRM puede puntualizar áreas del cerebro que se activan y anotan cuánto tiempo permanecen activas. También puede decir si la actividad cerebral dentro de una región ocurre simultáneamente o en forma secuencial. El proceso de obtención de imágenes se usa para evaluar el daño cerebral de lesiones craneanas o trastornos degenerativos como la enfermedad de Alzheimer y para identificar y monitorizar otros trastornos neurológicos, como esclerosis múltiple, accidentes cerebrovasculares y tumores cerebrales.

Implicaciones para la enfermera Informe al paciente que el examen es indoloro; no hay restricción de alimentos. Quite todos los objetos de metal antes de la prueba. Interrogue al paciente sobre fuentes ocultas de metal como fragmentos de proyectiles, alambres, clips de aneurisma. La RMN está contraindicada en pacientes que tienen marcapasos. El paciente debe permanecer quieto durante la prueba. 

La mielografía involucra la inyección de un colorante de contraste con base acuosa u oleosa dentro del canal espinal para resaltar la imagen radiográfica de la columna. Los mielogramas se usan para diagnosticar lesiones nerviosas espinales, discos herniados, fracturas, dolor en la espalda o la pierna, y tumores espinales. 

El procedimiento dura alrededor de 30 minutos y generalmente se realiza en un hospital. Luego de la inyección de anestesia en un sitio entre dos vértebras en la columna lumbar, se extrae una pequeña cantidad de líquido cefalorraquídeo por punción lumbar (ver análisis del líquido cefalorraquídeo , arriba) y se inyecta colorante de contraste en el canal espinal. Luego de que se toma una serie de radiografías, se retira gran parte o todo el colorante por aspiración. Los pacientes pueden tener algún dolor durante la punción lumbar y cuando se inyecta y retira el colorante. También pueden tener dolor de cabeza luego del procedimiento. El riesgo de escape de líquido o reacciones alérgicas del colorante es leve. 

Implicaciones para la enfermera Explique lo que puede sentir una oleada de calor cuando se inyecta el medio de contraste. Puede prescribirse un régimen de evacuación intestinal la noche anterior. Revise los medicamentos que hay que suspender desde antes y durante 48hrs. después de la prueba. Valore alergias al yodo o a los mariscos. Vista al paciente con pijama de mielografía; administre un sedante o una analgésico preoperatorio. Valore los Signos Vitales cada 30 min por 2 hrs, después cada 4hrs., valore la sensibilidad en las extremidades; vigilarle la diuresis; pase una sonda si el paciente no puede orinar después de 8hrs. Ofrezca líquidos.

Gammagrafía se utiliza para detectar masas intracreneales, tumores, abscesos, hematomas y aneurismas. Se administra un radioisótopo I.V..El tejido anormal por lo general capta mas el isotopo que el tejido normal. Después de un periodo de espera de 1 a 3 horas para la absorción, se usa una gammacámara con el fin de obtener las imágenes del cerebro. La prueba tarda de 30 min. a 1 hrs.

Implicaciones para la enfermera Explique el procedimiento; el paciente estará sentado o acostado; el aparato hace sonidos de clics; la cantidad de radioactividad es muy baja y no es peligrosa para el ni para los demás. El paciente tendrá que acostarse o sentarse durante la prueba. Puede darse un medicamento antes para bloquear la capacitación del elemento radioactivo por las glándulas tiroides y salivales. No hay restricciones de líquidos ni de alimentos ni cuidados especiales después del procedimiento.

Tomografía Axial Computarizada o TAC se utiliza para examinar el cerebro desde carios angulos, obteniendo una serie de imágenes de secciones transversas que ofrecen proyecciones tridimensionales. Para identificar hematomas, tumores, quistes, hidrocefalia, atrofia cerebral, obstrucciones del flujo de LCR y edema cerebral. Puede hacerse con o sin medio de contraste. Se acuesta al paciente en una mesa estrecha con la cabeza inmovilizada y se desplaza hasta que esta ultima se encuentra en el orificio circular de la máquina. Se sujeta con una cinta de seguridad tensa. El aparato produce un haz estrecho de rayos x. Se oyen diversos clics y chirridos a medida que la máquina hace la rotación para obtener las diferentes proyecciones. Si se usa medio de contraste, el paciente sentirá una oleada de calor y percibirá un sabor metálico en la boca durante la inyección. La prueba tarda entre 45min. y 1hrs con 30min. Es probable que se necesite sedar al paciente si este es proclive a la claustrofobia. Podrá comunicarse al operador de la máquina.

Implicaciones para la enfermera Se requiere un formato de consentimiento. Explique el procedimiento y lo que va a ver, oír y sentir. Valore si hay alergia al yodo o a los mariscos. Quítele las horquillas para el pelo, las joyas y los objetos metálicos de la cabeza y el cuello.