La hemorragia dentro o alrededor del cerebro es un cuadro muy grave en el RN, especialmente en el prematuro. Sus causas más importantes son la hipoxia-isquemia, las variaciones de la PA y las presiones ejercidas sobre la cabeza durante el parto. La presencia de la matriz germinal (una masa de células embrionarias situada sobre el núcleo caudado y que sólo existe en el feto) facilita la hemorragia. La extravasación sanguínea puede producirse en varios espacios relacionados con el SNC. Las hemorragias pequeñas en el espacio subaracnoideo, la hoz del cerebro o el tentorio son hallazgos incidentales frecuentes en las autopsias de RN. Las hemorragias de mayor entidad en los espacios sub-aracnoideo o subdural, en el encéfalo o en los ventrículos son menos frecuentes pero más graves. Alrededor del 20% de los RN prematuros de menos de 1.500 g sufren hemorragias intracraneales.
Hemorragia subaracnoidea. Es, probablemente, el tipo más frecuente de hemorragia intracraneal. A menudo se encuentran algunos hematíes en el LCR de los RN a término. Las hemorragias subaracnoideas pueden manifestarse con apnea, convulsiones, letargia o hallazgos anormales en la exploración neurológica. Cuando la hemorragia es importante, la inflamación meníngea asociada puede dar lugar a una hidrocefalia comunicante cuando el niño crece.
Hemorragia subdural. Este tipo de hemorragia, menos frecuente hoy día gracias a los avances de la obstetricia, se debe a desgarros en la hoz del cerebro, la tienda del cerebelo o las venas comunicantes. Estos desgarros son más frecuentes en hijos de primíparas, en los fetos grandes y en los partos difíciles. Todas estas circunstancias pueden provocar presiones no habituales en los vasos sanguíneos intracraneales. Los síntomas de presentación consisten en convulsiones, un aumento rápido del perímetro cefálico o una exploración neurológica anormal con hipotonía, un reflejo de Moro anormal o amplias hemorragias retinianas.
Hemorragia intraventricular, intraparenquimatosa o de ambas localizaciones. Las hemorragias en el interior de los ventrículos o en el parénquima suele producirse durante los 3 primeros días de vida y constituyen el tipo más grave de hemorragia intracraneal. Son más frecuentes en los prematuros y a menudo son bilaterales, afectando generalmente a la matriz germinal que se encuentra sobre la cara lateral de los ventrículos laterales. La mayoría de los episodios de sangrado son subependimarios o intraventriculares y consisten en la extravasación de pequeñas cantidades de sangre. En las hemorragias intensas, la sangre puede extenderse hacia el parénquima o formar un molde del sistema ventricular, con grandes cantidades de sangre en la cisterna magna y en las cisternas basales. Es frecuente que las hemorragias intraventricular y subaracnoidea vayan precedidas de episodios de hipoxia-isquemia. Esta última lesiona el endotelio capilar, altera la autorregulación vascular cerebral y puede aumentar el flujo sanguíneo y la presión venosa cerebrales, todo lo cual facilita la hemorragia. La mayoría de las hemorragias intraventriculares son asintomáticas, pero las más importantes pueden dar lugar a apnea, cianosis o un colapso súbito.
Diagnóstico
La sospecha de una hemorragia intracraneal obliga a una valoración cuidadosa buscando pequeñas cutáneas o hemorragias en otras localizaciones que sugieran una alteración hematológica sistémica o un trastorno vascular (p. ej., deficiencia de vitamina K, hemofilia, coagulación intravascular diseminada).
La ecografía y la TC craneales pueden detectar la sangre y son de gran utilidad. Ante la sospecha de hemorragia intracraneal, la exploración debe comenzar con una ecografía craneal, procedimiento exento de riesgo y que permite identificar fácilmente la presencia de sangre en los ventrículos o en el tejido cerebral. Sin embargo, las capas finas de la hemorragia subaracnoidea o subdural localizadas sobre los hemisferios se observan mejor con la TC. Si existen dudas diagnósticas, puede analizarse el LCR para detectar hematíes; en general, se encontrará sangre macroscópica. Deben efectuarse estudios de coagulación, determinación de la fórmula y recuento leucocitarios y análisis metabólicos para identificar otras causas de alteración neurológica (hipoglucemia, hipocalcemia, desequilibrio electrolítico). Si el niño sobrevive al episodio agudo, el EEG puede ayudar a establecer el pronóstico.
De sospecharse el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea en todo RN con apnea, convulsiones, letargia o una exploración neurológica anormal; la confirmación debe hacerse mediante TC o análisis del LCR. En la hemorragia subdural, la TC o la RM craneales pueden identificar el problema. La transiluminación del cráneo ayuda al diagnóstico una vez que la sangre se ha lisado.
Pronóstico
El pronóstico de RN con hemorragia subaracnoideas es, en general, bueno. En los casos de hemorragia subdural, el pronóstico es reservado, aunque algunos de ellos evolucionan bien. La mayoría de los niños con hemorragias intraventriculares pequeñas sobreviven al episodio agudo y evolucionan bien. Los niños con grandes hemorragias intraventriculares tienen mal pronóstico, sobre todo cuando la hemorragia afecta al parénquima. Muchos quedan con déficit neurológicos de magnitud variable.
Tratamiento
El tratamiento es, fundamentalmente, de sostén, salvo que se encuentre una alteración hematológica que contribuya al sangrado. Si previamente no se ha hecho, se administrará vitamina K. Se repondrán las posibles deficiencias de plaquetas o de factores de la coagulación. Los hematomas subdurales deben tratarse con punciones subdurales bilaterales diarias en los niños sintomáticos o cuando el perímetro cefálico aumenta con rapidez. Sólo pueden extraerse 10 a 15 ml de líquido subdural de cada lado en cada punción; la extracción de cantidades mayores puede desencadenar un shock. Si los síntomas persisten después de 2 sem de drenaje, deberá considerarse la conveniencia de establecer una derivación subdural.
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