ALTERACIONES RESPIRATORIAS EN EL RECIÉN NACIDO

Las alteraciones respiratorias descritas a continuación suelen producir enfermedades potencialmente mortales que requieren cuidados intensivos y métodos terapéuticos y diagnósticos especiales. Por tanto, se describirán en primer lugar la ventilación mecánica, la oxigenación con membrana extracorpórea y la parálisis muscular para, después, exponer cada una de las alteraciones respiratorias específicas.

Uso de la ventilación mecánica

La asistencia respiratoria es necesaria en los pacientes con una insuficiencia respiratoria que empeora con una CO2 arterial (PaCO2) notablemente elevada, con apnea o que no pueden ser oxigenados mediante presión positiva continua en la vía aérea (PPCA). A menudo, en los RN muy inmaduros (p. ej., <28 al="" apnea="" asistencia="" bradicardia="" de="" debido="" del="" desarrollan="" despu="" en="" entran="" font="" g="" gestaci="" hemorragia="" hipoxia.="" inicia="" inmediatamente="" intraventricular="" la="" mayor="" n="" o="" parto="" peso="" respiratoria="" riesgo="" s="" se="" sem="" si="">

Las sondas endotraqueales utilizadas miden 2,5 mm de diámetro (el menor de los usados) en los niños <1 .250="" 1.250="" 2.500="" 3="" a="" de="" en="" g="" los="" mm="" rn="" y=""> de 2.500 g. La intubación tiene menos peligros si durante la maniobra se insufla O2 en la vía aérea del paciente.

Los respiradores pueden suministrar gas a una presión o a un volumen prefijados; cada tipo tiene sus ventajas e indicaciones específicas. En muchas UCI neonatales se considera más fácil el uso de respiradores de flujo continuo, con presión limitada y ciclados por tiempo, sobre todo en el caso de prematuros. La fracción porcentual de O2 inspirado (FIO2), el tiempo inspiratorio (TI), el tiempo espiratorio (TE), la presión inspiratoria máxima (PIM) y la presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive espirotomy and pressure) se establecen de forma independiente. Los respiradores de volumen pueden resultar especialmente útiles en los lactantes de mayor tamaño con compliancia o resistencia pulmonares variables, como sucede en los que padecen una displasia broncopulmonar; la administración de un volumen prefijado de gas con cada respiración garantiza una ventilación adecuada.

Los parámetros iniciales con los que se programa el respirador pueden calcularse a partir de la gravedad de la alteración respiratoria. Los típicos para un RN con un síndrome de sufrimiento respiratorio moderado son FIO2 = 40%; TI = 0,4 seg; TE = 1,1 seg; ventilación obligatoria intermitente (VOI) = 40 respiraciones/min; PIM = 25 cm H2O; PEEP = 5 cm H2O. Estos parámetros se ajustan rápidamente en función de la oxigenación delniño, el movimiento de la pared torácica, los ruidos ventilatorios y el esfuerzo respiratorio, así como los gases de la sangre arterial y capilar. La PaCO2 se reduce aumentando la ventilación por minuto mediante cualquiera de los siguientes factores: aumento del volumen corriente (incrementando la PIM, la PEEP, la frecuencia respiratoria o reduciendo la PEEP) o aumentando la frecuencia. La PaO2 se eleva mediante la FIO2 o al aumentarla presión media de la vía aérea (aumentando la PIM, la PEEP, la frecuencia o prolongando el TI). A menudo se usan respiradores activados por el propio paciente para sincronizar las respiracionescon presión positiva efectuadas por el respirador con el comienzo de la respiración espontánea del enfermo. Con ello parece que se acorta el tiempo durante el que se precisa la asistencia respiratoria ytambién el barotrauma. Un balón lleno de aire y sensible a la presión, unido a un traductorde presión (cápsula de Graseby) fijado en el abdomen del niño inmediatamente por debajo de la apófisis xifoides, permite detectar el momento en que se inicia la contracción del diafragma, o bien un sensor de flujo o temperatura colocado en el adaptador de la sonda endotraqueal puede detectar el comienzo de la inspiración espontánea.

Para el tratamiento de las alteraciones pulmonares menos graves o para desconectar progresivamente el respirador, éste puede programarse en modo de control de ayuda, de forma que proporcione un pequeño aumento de la presión en la vía aérea o que administre un pequeño volumen de gas con cada respiración espontánea.

Para reducir en lo posible la presión y el volumen del respirador (que pueden provocar barotraumas, con salida del aire pulmonar hacia los tejidos o displasia broncopulmonar) se recomienda mantener una hipercarbia permisiva (tolerando elevaciones de la PaCO2 en tanto que el pH permanezca 7,25). De la misma forma, si la PA es normal y no existe acidosis metabólica, se recomienda que la PaO2 no supere los 40 mm Hg.

Si la situación del niño se deteriora de forma aguda (cambios bruscos de la oxigenación, de los gases en sangre arterial, la PA o la perfusión), deberán comprobarse inmediatamente la permeabilidad y la posición de la sonda endotraqueal. El extremo de la sonda se encuentra en el lugar adecuado cuando puede palparse a través de la pared de la tráquea en la fosita supraesternal; en la radiografía, debe aparecer en el punto medio entre las clavículas y la carina. Si se duda sobre su permeabilidad o posición, deberá retirarse y mantener al niño con un respirador de bolsa y mascarilla hasta que pueda introducirse una nueva sonda.

Cuando el estado respiratorio mejora, puede retirarse la VOI reduciendo la FIO2, la presión inspiratoria y la frecuencia. Los respiradores de presión positiva y flujo continuo permiten que el niño respire espontáneamente contra la PEEP, mientras que la frecuencia del respirador se va reduciendo poco a poco. Una vez que la frecuencia de la VOI se encuentra en 10 respiraciones/min, el lactante suele tolerar bien la extubación. El último paso en la retirada del respirador consiste en la extubación, posiblemente ayudada con presión positiva continua en la vía aérea (PPCA) nasal (o nasofaríngea) y, por último, el uso de una tienda o gancho nasal para aportar aire u O2 humidificados.

En los RN con enfermedades pulmonares restrictivas menos graves (p. ej., atelectasia difusa, síndrome de sufrimiento respiratorio, edema pulmonar), la ventilación puede ser mejor y, si se colocan en PPCA, será posible evitar la necesidad de ventilación con presión positiva. En PPCA, que puede aplicarse con las cánulas nasales habituales o con una sonda endotraqueal, el niño respira espontáneamente contra una presión positiva de gas que, en general, se establece en 5 a 7 cm H2O. Para este tipo de presión positiva puede recurrirse a diversos aparatos o puede usarse un respirador convencional con la frecuencia puesta a cero. La PPCA mantiene la distensión alveolar por la espiración, por lo que se mejora la oxigenación.

En los RN de muy bajo peso, es posible retirar el respirador instaurando un tratamiento con una metilxantina, por ejemplo, aminofilina (dosis de choque de 8 mg/kg i.v. y 2,0 mg/kg i.v. cada 8 h de mantenimiento, ajustando la dosis para que el nivel sanguíneo de teofilina se sitúe entre 7 y 12 mg/ml [39 a 67 mol/l]). La misma dosis de teofilina puede administrase por vía oral o a través de la sonda gástrica. Las metilxantinas son estimulantes respiratorios que actúan en el SNC y aumentan el esfuerzo ventilatorio; pueden reducir los episodios de apnea y bradicardia que interfieren con la retirada satisfactoria del respirador.

Oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC). Este tipo de asistencia respiratoria puede llevarse a cabo en centros especializados para mantener la vida de RN que no pueden ser oxigenados y ventilados de manera adecuada con un respirador convencional. La OMEC se mantiene hasta que la enfermedad pulmonar que sufre el niño ceda lo suficiente como para permitir su supervivencia. Los criterios para instaurar la OMEC en RN >34 sem de gestación con insuficiencia respiratoria varían de unos centros a otros y dependen de la probabilidades de supervivencia del niño con el tratamiento respiratorio convencional. La OMEC no se utiliza en RN <34 al="" alto="" conlleva="" de="" debido="" el="" font="" gestaci="" hemorragia="" heparinizada.="" intraventricular="" n="" que="" riesgo="" sangre="" sem="" uso="">

En la OMEC venovenosa se usa una cánula de luz doble que se introduce en la vena yugular interna; en la OMEC arteriovenosa se utiliza una cánula introducida en la arteria carótida primitiva y otra en una vena yugular interna. La sangre es desviada desde la vena yugular al oxigenador de membrana, que actúa como un pulmón artificial extrayendo el CO2 y aportando O2. A continuación se devuelve la sangre oxigenada a la arteria carótida primitiva o a la vena yugular interna. La OMEC puede mantener la PaCO2 y la PaO2 en el nivel deseado. Además, la OMEC veno-arterial permite sostener la PA y la circulación y puede salvar la vida de los niños con insuficiencia circulatoria, como sucede en los casos de sepsis fulminante.

La OMEC salva la vida de algunos de los RN >34 sem de gestación que se encuentran en situaciones más críticas (p. ej., los que tienen hipertensión pulmonar persistente del RN, hernia diafragmática congénita y neumonías fulminantes), pero algunos de ellos sufren secuelas neurológicas.

El respirador de alta frecuencia puede mejorar la oxigenación de algunos RN con graves fugas de aire pulmonar, atelectasias masivas o edema pulmonar (v. Enfisema intersticial pulmonar, más adelante). El objetivo consiste en mantener los gases sanguíneos próximos a sus valores normales, aunque cifras de PaO2 de tan sólo 40 mm Hg y de PaCO2 de 50 mm Hg pueden ser aceptables. Se han desarrollado varios tipos de respiradores de alta frecuencia como los de chorro, los oscilatorios y los de flujo-interruptor. Todos ellos pueden obtener ciclos de 400 a 900 respiraciones/min.

La parálisis muscular (con vancuronio o bromuro de pancuronio en dosis de 0,1 mg/kg i.v. repetidas según necesidades para evitar los movimientos) puede ayudar a estabilizar a algunos RN en situación extremadamente crítica, pero debe utilizarse de manera selectiva; los niños paralizados pueden necesitar mayor asistencia respiratoria, lo que conlleva una mayor frecuencia de barotrauma. Otros niños mejoran con la sedación con fentanilo o midazolam. Por el momento, no se ha definido el uso óptimo de los sedantes y paralizantes.

Ciertos estudios recientes demuestran que el óxido nítrico inhalado, un vasodilatador pulmonar específico, mejora la oxigenación de los lactantes en los que la vasoconstricción pulmonar contribuye a la hipoxia. Estos niños pueden tener hipertensión pulmonar idiopática, neumonía o hernia diafragmática congénita. Algunos no necesitarán la OMEC si reciben óxido nítrico inhalado. El uso de este agente no ha sido aprobado aún por la FDA.