Para iniciar el soporte
respiratorio durante la RCP avanzada es necesario proceder a la optimización de
la apertura y aislamiento de la vía aérea y, la oxigenación y la ventilación
artificial con la ayuda del equipo adecuado.
El sistema para la apertura y
aislamiento de la vía aérea es la intubación endotraqueal, pero para ello se
precisa un equipamiento y una serie de conocimientos y experiencia suficiente
para poderla realizar en forma y tiempo adecuados. No siempre se va a poder
hacer. Debe hacerse en menos de 1 minuto.
Dispositivos
para la limpieza y desobstrucción de la vía aérea
La obstrucción de la vía aérea
superior por cuerpos extraños puede ser causa de parada cardiorrespiratoria.
Durante las maniobras de RCP la vía aérea superior se inunda de contenido
gástrico o de otras sustancias (sangre, moco) y todo esto conlleva a una
dificultad o resistencia a la entrada de aire o una posibilidad de que el
paciente haga una broncoaspiración. Por lo tanto en la RCP avanzada debemos y
podemos disponer de sistemas de aspiración.
Los sistemas de aspiración
son de gran utilidad para el manejo de la vía aérea durante la parada
cardiorrespiratoria. Existen diversos tipos: fijos conectados al sistema de
aspiración central, portátiles, etc.
La aspiración de ese contenido de
las vías aéreas superiores (gástrico, sangre,…) se realiza mediante sondas
estériles que se conectan al aspirador. Éstas pueden ser introducidas a través
de la boca, orificios nasales o a través de tubos de apertura de la vía aérea.
Cuando queremos aspirar la boca y la
orofaringe necesitamos sondas gruesas semirrígidas. Mientras que a través de
tubos orofaríngeos, nasofaríngeos o tubos endotraqueales debemos utilizar
sondas más finas y flexibles.
Otro sistema es con pinzas
y otro material auxiliar (abre bocas, tijeras o pinzas de distintos
tipos). Este material puede ser necesario para el manejo de la vía aérea, y en
especial las pinzas de Magill. Son de gran utilidad por su especial diseño
articulado en curva y con extremos romos en forma de anillos que permiten su
introducción por la boca del paciente manteniendo la visión directa de su
extremo. Son ideales para la localización y extracción de cuerpos extraños y la
manipulación del tubo endotraqueal durante su introducción.
Si el cuerpo extraño está alojado en
el interior de la glotis no se puede extraer con estas pinzas. Habrá que
recurrir en algunos casos a fibrobroncoscopia y si no cirugía urgente: técnicas
quirúrgicas de emergencia para desobstruir la vía aérea (cricotiroidectomía,
traqueostomía)
Cánulas
faríngeas
Son tubos rígidos o semirrígidos de
formas anatómicas. Introducidas en la vía aérea superior por la boca
(orofaríngeas) o a través de la nariz (nasofaríngeas) ayudan a mantener la apertura
de la vía aérea y además facilitan la aspiración de secreciones. Por no aíslan
la vía aérea y por lo tanto no previenen la broncoaspiración. Este tipo de
cánulas deben ser usadas siempre que sea posible en toda persona inconsciente
si no está intubada porque una vez colocadas correctamente evitan la profusión
de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantiene la
apertura de la boca. La introducción de estas cánulas sustituye las maniobras
frente mentón y triple maniobra y dejan al reanimador para que este
traccionando el mentón. La ventilación ha de ser con mascarillas que sellen la
boca y la nariz, mediante aire expirado o fuente de O2.
Cánulas
orofaríngeas (tubo de Guedel o Mallo). La cánula orofaríngea tiene una
forma curvada que se adapta al paladar y existen varios tamaños con longitudes
que oscilan entre 6 – 10 cm.
Es importante hacer una selección cuidadosa del tamaño adecuado para evitar
complicaciones. Hay que elegir una cánula de longitud similar a la distancia
entre la comisura bucal y el inicio del pabellón auricular.
Técnica
de inserción
* Abrir la boca del paciente y comprobar que no haya cuerpos extraños.
*Manteniendo de la hiperextensión de la cabeza se introduce la cánula
en la boca con la concavidad hacia el paladar.
*Se desliza por el paladar duro y blando hasta introducir la mitad de
la cánula.
*Luego se hace un giro de 180º y continuar avanzando suavemente por la
pared orofaríngea hasta hacer tope con la pared posterior o los dientes.
Complicaciones que
pueden derivarse de la introducción de esa cánula
*Si el tubo es demasiado grande: irritación o lesión local, facilitando
la aparición de laringoespasmos o de edema de glotis.
* Si es corto: contribuye a la obstrucción de la vía aérea produciendo
el efecto contrario al que buscamos.
* Técnica de colocación incorrecta: puede empujar la lengua hacia atrás
y obstruir la vía aérea. Debemos tener en cuenta que para colocar estas cánulas
el paciente debe estar suficientemente inconsciente para poder tolerar la
inserción sin defenderse (vómitos, náuseas, defensa,…). Las náuseas o la lucha
del paciente contra el dispositivo deben hacer desistir de la colocación o
indicar su retirada porque esas mismas náuseas y vómitos pueden provocar una
broncoaspiración de contenido gástrico. Si el paciente se despierta y se
defiende contra la cánula hay que retirarla.
Cánulas
nasofaríngeas: dispositivo de goma o plástico hueco y alargado que se
introduce por vía nasal. Es mejor tolerado que el anterior y también mejor tolerado
por los pacientes con el reflejo nauseoso conservado. Además tienen otra
ventaja añadida sobre la anterior y es que pueden ser utilizadas en los casos
en lo que el paciente presente cualquier problema que impida la apertura de la
boca. Pero es menos eficaz por el tamaño de su luz y la alta incidencia de
sangrado nasal. Además de la tendencia que tienen a obstruirse por moco,
secreciones, sangre o incluso por cuerpos extraños.
En cuanto al tamaño, debemos elegir
el dispositivo con tamaño de longitud similar a la distancia entre la punta de
la nariz y el pabellón auditivo externo. Están numerados por el diámetro,
cuanto mayor es el diámetro interno mayor es la longitud del dispositivo.
Técnica
de inserción
*Colocar a través del orificio nasal manteniendo la hiperextensión de
la cabeza.
* Lubricar la cánula con lubricante hidrosoluble anestésico porque los
restos de lubricante pueden pasar al pulmón. Si es liposoluble no se disuelve
con las secreciones y existe posibilidad de hacer neumonía lipoide.
* Deslizarla suavemente por un orificio nasal hasta llegar al tope
alcanzando la hipofaringe con la parte distal.
Complicaciones
Una selección o técnica no adecuada
puede producir:
* Rotura de cornetes y hemorragia nasal.
*Edema de glotis.
*Laringoespasmo.
*Progresión de la cánula o dispositivo hacia el esófago dificultando la
apertura de la vía aérea (si la longitud es mayor).
Intubación
endotraqueal
*Método de elección para la apertura
y aislamiento definitivo de la vía aérea. Además asegura protección contra el
paso de cuerpos extraños al árbol bronquial.
*Facilita la ventilación artificial y
la aspiración de secreciones y también facilita la administración de fármacos
en el caso de que no sea posible conseguir una vía venosa.
* Con todas estas ventajas la
intubación debe realizarse tan pronto como sea posible, tan pronto como este
dispuesto el personal capacitado y el equipo necesario.
* Técnica mas segura y con mas
ventajas por lo que con frecuencia entra la obsesión por intubar sin saber
intubar. No es fácil de realizar, debe hacerse como máximo en 20 segundos. Pero
si no tenemos habilidad es mejor no llevarla a cabo.
Material
* Laringoscopio con palas de laringoscopio (curvas y/o rectas).
*Cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas.
*Fiador que se introduce dentro del tubo endotraqueal para que el tubo
sea un poco más rígido y no se doble a la entrada de la tráquea facilitando la
progresión del tubo. No puede sobresalir por la parte distal del tubo. Cuando
quede un poco para que pase doblamos la parte de arriba.
* Tubos endotraqueales distintos.
*Jeringa de 10 ml para hinchar el balón de neumotaponamiento
endotraqueal para que el tubo se fije a la tráquea e impida la salida de aire.
*Vendas para fijar.
*Esparadrapo.
*Distintos tipos de pinzas (Magill, Cocher).
Técnicas
quirúrgicas
Son técnicas de emergencia para la
apertura de la vía aérea. Deben estar reservadas para casos excepcionales y
siempre llevadas a cabo por personal cualificado. Por lo tanto estas técnicas
en la RCP avanzada deben ser consideradas como ultimo recurso.
Consisten en practicar una vía de
abordaje a través de la membrana cricotiroidea e instaurar una cánula que
permita la apertura de la vía aérea.
La elección de una u otra dependerá
del tipo de paciente, del equipamiento disponible, del entrenamiento del
reanimador, etc. La traqueostomía no es adecuada para
las situaciones de urgencia y además requieren un ambiente quirúrgico.
Indicaciones
* Obstrucción grave de las vías aéreas superiores sin solución por otro
medio disponible. Se utilizan antes de que se produzca la parada
cardiorrespiratoria y siempre en pacientes inconscientes.
* La imposibilidad para intubar la vía aérea por cualquier causa.