RECIÉN NACIDO GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL

Niños con peso al nacimiento superior al percentil 90 para su edad gestacional.

Etiología y signos

Además del tamaño genéticamente determinado, la causa principal de que un RN sea grande para su edad gestacional (GEG) es la diabetes mellitus materna. La macrosomía es el resultado directo de la exposición del feto a las concentraciones sanguíneas excesivas de glucosa e insulina durante la gestación. Cuanto peor sea el control de la diabetes materna durante el embarazo, mayor será la macrosomía fetal. El hijo de madre diabética suele ser grande, obeso y pletórico; a menudo, es lánguido y fláccido y se alimenta con dificultad.

Una causa no genética y rara de macrosomía es el síndrome de Beckwith-Wiedemann (que se caracteriza por macrosomía, onfalocele, macroglosia e hipoglucemia).

Complicaciones

Durante el parto. Debido al gran tamaño del RN, el parto vaginal suele ser difícil y puede ser traumático. Pueden producirse distocia de hombros, fracturas de clavícula o de los miembros y asfixia perinatal. Por tanto, siempre debe considerarse la práctica de una cesárea cuando se sospeche que el feto es GEG, sobre todo si las medidas de la pelvis de la madre no son adecuadas para un parto vaginal.

Hipoglucemia. Los hijos de madre diabética tienen grandes probabilidades de presentar hipoglucemia en la 1. o 2. h después del parto, debido a su estado de hiperinsulinismo y al cese repentino de la perfusión de glucosa procedente de la madre cuando se corta el cordón umbilical. Ello puede evitarse mediante un estricto control prenatal de la diabetes materna y mediante la administración profiláctica de una solución de glucosa al 10% por vía i.v. hasta que pueda establecerse un número de tomas suficiente. Durante el período de transición, es necesario controlar cuidadosamente la glucemia. Las tiras de glucosa-oxidasa se usan a menudo para detectar la presencia de hipoglucemia en los RN. Ante cualquier valor bajo dudoso, está indicado efectuar una comprobación analítica de la glucemia. (V. Problemas metabólicos del RN, más adelante.)

Hiperbilirrubinemia. Los hijos de madres diabéticas desarrollan a menudo una hiperbilirrubinemia debida a su intolerancia de la alimentación oral durante los primeros días de vida, lo que aumenta la circulación enterohepática de bilirrubina. La hiperbilirrubinemia puede deberse también al Hto alto de estos lactantes (otro problema añadido de los hijos de madres diabéticas). (V. también Problemas metabólicos en el RN, más adelante.)

Sufrimiento respiratorio. En los hijos de madres diabéticas, la maduración pulmonar y la producción de surfactante pueden retrasarse hasta etapas tardías de la gestación; por tanto, estos RN pueden desarrollar un SDR incluso aunque el parto se anticipe sólo unas pocas semanas. El cociente lecitina/esfingomielina y, sobre todo, la presencia de fosfatidilglicerol pueden determinarse en el líquido amniótico después de la amniocentesis, a fin de valorar la madurez pulmonar fetal y determinar así el momento óptimo para un nacimiento seguro. De hecho, sólo puede admitirse que los pulmones son maduros cuando se comprueba la presencia de fosfatidilglicerol.

TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS

Aunque las fuerzas desarrolladas durante la dilatación y el expulsivo pueden provocar lesiones físicas al RN (lo que resulta evidente, observando el moldeamiento de la cabeza que se produce en los partos de vértice), ni siquiera los moldeamientos intensos suelen causar problemas ni requieren tratamiento; al mismo tiempo, la incidencia de lesiones neonatales debidas a partos difíciles o traumáticos es cada vez menor. Los avances del diagnóstico prenatal y la monitorización durante el parto han ayudado a prevenir las lesiones neurológicas y de otros tipos. Además, la cesárea suele sustituir a los intentos de versión difíciles, las extracciones con ventosa o partos con fórceps medio o alto.

Se puede prever un parto traumático cuando la madre presenta diámetros pélvicos pequeños, cuando el feto parece GEG (como a menudo ocurre en el caso de hijos de madre diabética) o en caso de presentación de nalgas u otras presentaciones anormales, sobre todo en primíparas. En todos estos casos, deben controlarse tanto el parto como el estado del feto. Si se detecta sufrimiento fetal, la madre deberá colocarse en decúbito lateral y recibir O₂. Si el sufrimiento fetal persiste, deberá practicarse una cesárea inmediata.

RECIÉN NACIDO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL

(Dismadurez, retraso del crecimiento intrauterino)

Niños con peso inferior al percentil 10. para la edad gestacional.

Etiología y signos

Un lactante puede ser pequeño al nacimiento debido a factores genéticos. Los factores no genéticos que retrasan el crecimiento intrauterino no suelen actuar antes de las sem 32 a 34 de la gestación y consisten en insuficiencia placentaria, a menudo consecuencia de una enfermedad materna que afecta a los pequeños vasos sanguíneos (como preeclampsia, hipertensión primaria, enfermedad renal o diabetes de larga evolución), la involución placentaria que acompaña a la posmadurez, o agentes infecciosos como el citomegalovirus, el virus de la rubéola o Toxoplasma gondii. Un RN puede ser pequeño para su edad gestacional (PEG) si la madre es adicta a los opiáceos o a la cocaína, consume grandes cantidades de alcohol o, en menor grado, fumó durante el embarazo.

A pesar de su pequeño tamaño, los RN PEG presentan características físicas y de conducta similares a los de tamaño normal de la misma edad de gestación. Por tanto, un niño de 1.400 g nacido entre las sem 37 y 42 de gestación puede tener la piel, el cartílago auricular, los pliegues plantares, el desarrollo genital, el desarrollo neurológico, el estado de alerta, la actividad espontánea y el deseo de alimentarse de un RN a término normal.

Cuando el retraso del crecimiento se debe a una insuficiencia placentaria y, por tanto, a malnutrición, el crecimiento del encéfalo y de los huesos largos se mantiene relativamente bien conservado; el parámetro más afectado es el peso del niño, mientras que el perímetro cefálico y la talla se conservan mejor (retraso asimétrico del crecimiento). Por el contrario, muchas enfermedades genéticas e infecciones congénitas dan lugar a un retraso del crecimiento simétrico, en el que la afectación de la talla, el peso y el perímetro cefálico son similares.

Cuando el retraso del crecimiento se debe a una malnutrición crónica de origen placentario, los RN PEG pueden mostrar una notable recuperación del crecimiento después del nacimiento, siempre que reciban la nutrición adecuada.

Complicaciones

A pesar de su tamaño, los RN PEG a término no sufren las complicaciones relacionadas con la inmadurez de los órganos y sistemas que afectan a los prematuros. Sin embargo, corren riesgo de asfixia neonatal, aspiración de meconio e hipoglucemia.

Asfixia perinatal. Cuando el retraso del crecimiento intrauterino se debe a una insuficiencia placentaria (con perfusión placentaria en el límite de la necesaria), el RN puede verse expuesto al riesgo de asfixia durante el parto, ya que cada contracción uterina disminuirá o interrumpirá la perfusión placentaria materna por compresión de las arterias espirales. Por tanto, cuando se sospeche una insuficiencia placentaria, deberá valorarse el estado fetal antes del parto y controlar la frecuencia cardíaca fetal durante el mismo. Si se detecta un sufrimiento fetal, estará indicado un parto rápido, a menudo mediante cesárea. El RN PEG con asfixia tiene índice de Apgar bajo y presenta una acidosis mixta.

Aspiración de meconio. Durante la asfixia neonatal, los RN PEG, en especial los nacidos postérmino (v. más arriba) pueden expulsar meconio hacia el interior del saco amniótico y empezar a realizar inspiraciones profundas. Es probable que la consiguiente aspiración de meconio produzca un síndrome de aspiración meconial después del parto (que suele ser más grave en el RN posmaduro o con retraso del crecimiento, pues el meconio está contenido en un menor volumen de líquido amniótico; v. Alteraciones respiratorias, más adelante).

Hipoglucemia. El RN PEG es muy propenso a la hipoglucemia en las primeras horas y días de vida, debido a la falta de depósitos adecuados deglucógeno (v. Problemas metabólicos del RN).

Policitemia. Los fetos PEG pueden sufrir hipoxia crónica leve por la insuficiencia placentaria. En estos casos, aumenta la liberación de eritropoyetina, con mayor producción de eritrocitos. El lactante con policitemia al nacimiento tiene un aspecto rubicundo y puede mostrar taquipnea o letargia.

Pronóstico

La complicación potencial más grave de los RN PEG por insuficiencia placentaria es la asfixia perinatal; si se evita esta complicación, el pronóstico neurológico será muy bueno. Los niños PEG, debido a trastornos genéticos, infecciones congénitas o drogas maternas, suelen tener un pronóstico peor, que depende de cada diagnóstico específico. 

RECIÉN NACIDO POSTMADURO

Niños nacidos después de la sem 42 de gestación.

Etiología y signos

La causa del parto postmaduro suele ser desconocida. En muy raras ocasiones puede ser debido a alteraciones del eje hipofisario-suprarrenal fetal (p. ej., anencefalia o agenesia suprarrenal).

Los RN postmaduros se hallan alerta y parecen maduros, pero la cantidad de masa de tejido blando, sobre todo de grasa subcutánea, es menor; la piel puede colgar laxamente de las extremidades y a menudo es seca y se descama. Las uñas de las manos y los pies son largas y tanto éstas como el cordón umbilical pueden estar teñidos con meconio, expulsado dentro del útero.

Complicaciones

El principal problema clínico es que, cuando la gestación llega a su término, la placenta involuciona y los múltiples infartos y la degeneración de las vellosidades provocan el síndrome de insuficiencia placentaria. El feto puede recibir una nutrición insuficiente, con la consiguiente pérdida de los tejidos blandos fetales. Los RN postmaduros se hallan expuestos al desarrollo de asfixia durante el parto como consecuencia de la insuficiencia placentaria (v. Asfixia y reanimación, más adelante), de un síndrome de aspiración meconial (v. Alteraciones respiratorias, más adelante), que puede ser especialmente grave dado que, una vez llegada a término la gestación, el volumen de líquido amniótico disminuye y el meconio aspirado está más concentrado, y de una hipoglucemia neonatal debida a la insuficiencia de los depósitos de glucógeno en el momento del nacimiento. Esta hipoglucemia será aún mayor si ha existido asfixia perinatal, durante la cual el metabolismo anaerobio utiliza rápidamente los últimos restos de glucógeno almacenado (v. Problemas metabólicos en el RN, más adelante).

RECIÉN NACIDO PREMATURO

Niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación.

Anteriormente, se consideraba prematuro a cualquier recién nacido con un peso menor al de 2.500 g, esta definición era incorrecta, pues muchos recién nacidos con peso menor a 2.500 g. son realmente maduros o posmaduros, pero pequeños  en relación con su edad gestacional (PEG) y tanto su aspecto como los problemas que plantean son diferentes a los de los recién nacidos prematuros.

Etiología y signos

En la mayoría de los casos, se desconoce la causa del parto prematuro, precedido o no de una rotura prematura de la bolsa. No obstante, las historias clínicas de las mujeres con este tipo de partos suelen revelar un nivel socioeconómico bajo, carencia de asistencia médica prenatal, nutrición deficiente, educación deficiente, soltería y enfermedades o infecciones intercurrentes no tratadas. Otros factores de riesgo son la vaginosis bacteriana materna no tratada y los partos prematuros previos.

El lactante prematuro es pequeño, con un peso generalmente inferior a 2,5 kg, y tiende a tener una piel fina, brillante y rosada, a través de la cual se ven bien las venas subyacentes. La cantidad de grasa subcutánea, pelo y cartílago auditivo externo suelen ser escasas. Su actividad espontánea y su tono son menores y las extremidades no mantienen su posición flexionada (v. fig. 256-1). En los varones, el escroto pueden tener pocas arrugas y es posible que los testículos no hayan descendido. En las niñas, los labios mayores no cubren todavía los menores.

Complicaciones

La mayoría de las complicaciones están relacionadas con la inmadurez funcional de los sistemas orgánicos.

Pulmones. En muchos RN prematuros, la producción de surfactante no es suficiente para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo que se traduce en el desarrollo del síndrome de sufrimiento respiratorio (v. Alteraciones respiratorias, más adelante).

SNC. La escasa coordinación de los reflejos de succión y deglución de los niños nacidos antes de la semana 34 de gestación puede obligar a alimentarlos por vía I.V. o sonda gástrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral es la responsable de las crisis de apnea (apnea central; v. Apnea del RN prematuro en Alteraciones respiratorias, más adelante). La apnea puede ser también consecuencia de la obstrucción hipofaríngea (apnea obstructiva) sola o en combinación con la apnea central (apnea mixta). En los lactantes prematuros, la matriz germinal periventricular tiene tendencia a la hemorragia, que puede extenderse hacia los ventrículos cerebrales (hemorragia intraventricular). También pueden ocurrir infartos de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular), por causas aún mal conocidas. La hipotensión, la perfusión cerebral insuficiente o inestable y los picos de PA (como ocurre cuando se administran rápidamente líquidos o coloides por vía i.v.) pueden contribuir al infarto o a la hemorragia cerebrales.

Infección. La sepsis y la meningitis son 4 veces más frecuentes en los RN prematuros que en los nacidos a término. Esta mayor probabilidad de infecciones se debe a la necesidad de colocar catéteres intravasculares y sondas endotraqueales, a las zonas de erosión cutánea y a la notable reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas (v. Infecciones neonatales, más adelante, y Estado inmunológico del feto y del RN). Los lactantes prematuros tienen una especial susceptibilidad a desarrollar enterocolitis necrotizante (v.Enterocolitis necrotizante, más adelante).

Regulación de la temperatura. La superficie corporal de los RN es excepcionalmente grande en relación con su masa corporal; por tanto, cuando son expuestos a temperaturas inferiores a las del ambiente térmico neutro, pierden calor rápidamente y les resulta difícil mantener su temperatura corporal (v. también Hipotermia, más adelante).

Aparato digestivo. La pequeña capacidad del estómago del RN prematuro, junto con la inmadurez de los reflejos de succión y de deglución, impide la adecuada alimentación oral o mediante una sonda nasogástrica y conlleva riesgo de aspiración. Casi todos los prematuros toleran la leche materna, fórmulas comerciales o fórmulas especiales para prematuros que contienen 24 kcal/ 30ml. Los prematuros de pequeño tamaño han sido alimentados con éxito por sonda, con la leche de su propia madre, que les proporciona factores inmunológicos y nutricionales ausentes en las fórmulas obtenidas con leche de vaca modificada. Sin embargo, el contenido en Ca, P y proteínas de la leche humana no basta para cubrir las necesidades de los RN de muy bajo peso (<1 con="" de="" debe="" diversos="" el="" en="" existentes="" kg="" la="" leche="" lo="" los="" materna="" mercado.="" mezclarse="" o:p="" por="" que="" reforzantes="">

Durante el primero o segundo días de vida, si no se puede administrar la cantidad adecuada de líquido y calorías por la boca o por una sonda nasogástrica o nasoduodenal, pueden administrarse por vía I.V. soluciones con glucosa al 10% y electrolitos de mantenimiento para evitar la deshidratación y la desnutrición. La alimentación continua con leche materna o una fórmula por sonda nasoduodenal o gástrica permite mantener satisfactoriamente la ingesta calórica de los prematuros enfermos de pequeño tamaño, especialmente de los que tienen sufrimiento respiratorio o crisis repetidas de apnea. Las tomas de alimento se inician con pequeñas cantidades de una fórmula preparada a media concentración; si se toleran, se aumentarán lentamente el volumen y la concentración de las tomas a lo largo de 7-10 d. En los RN muy pequeños o en estado grave, puede lograrse una nutrición suficiente mediante la alimentación parenteral total por vía I.V. periférica o por un catéter central colocado percutánea o quirúrgicamente, que se mantendrá hasta que el niño tolere una alimentación enteral completa.

Para una discusión sobre la susceptibilidad del RN a la hipo e hiperglucemia, véase Problemas metabólicos del RN, más adelante.

Riñón. En el RN prematuro, la función renal es inmadura, por lo que su capacidad para concentrar y diluir la orina son menores que en el RN a término. Su incapacidad para excretar ácidos fijos, que se acumulan con la administración de fórmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los huesos, puede provocar una acidosis metabólica tardía con retraso del crecimiento. En consecuencia, se pierden por la orina sodio y bicarbonato, lo que hace que, durante varios días, sea necesario administrar bicarbonato sódico oral (1 a 2 mEq/kg/d divididos en 4 a 6 dosis).

Hiperbilirrubinemia (v. también Problemas metabólicos del RN, más adelante). Los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor frecuencia que los RN a término y la ictericia nuclear (kernicterus) puede aparecer con niveles de bilirrubina de sólo 10 mg/dl (170  mol/l) en los enfermos y pequeños. Los niveles más altos de bilirrubina de los prematuros podrían deberse en parte al desarrollo insuficiente de los mecanismos hepáticos de excreción de bilirrubina, incluyendo defectos de la captación de la bilirrubina del suero, de su conjugación a diglucurónido de bilirrubina en el hígado y de su excreción hacia el árbol biliar. La menor movilidad del intestino hace quela cantidad de diglucurónido de bilirrubina desconjugada en la luz intestinal por la enzima ß-glucuronidasa antes de su excreción sea mayor, lo que facilita la reabsorción de bilirrubina libre (circulación enterohepática de la bilirrubina). Por el contrario, la administración precoz de alimentos puede aumentar la movilidad intestinal y reducir la reabsorción de la bilirrubina disminuyendo, por tanto, la incidencia y gravedad de la ictericia fisiológica. En casos raros, el pinzamiento tardío del cordón umbilical puede suponer un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia importante, a causa de la transfusión de un gran volumen de hematíes, cuya degradación aumenta notablemente la producción de bilirrubina.

Prevención

El riesgo de parto prematuro, una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad neonatales, puede reducirse garantizando que todas las gestantes, especialmente las de alto riesgo, tengan acceso a una atención prenatal temprana y adecuada. El uso de tocolíticos para detener el parto prematuro y proporcionar tiempo para la administración prenatal de corticosteroides con los que acelerar la maduración pulmonar se expone en el apartado Parto prematuro, 

ENFERMEDADES DE LOS RECIÉN NACIDOS Y DE LOS LACTANTES

Los recién nacidos (RN) se clasifican como prematuros, a término o posmaduros. La edad gestacional, el principal determinante de la madurez de los órganos, puede establecerse de forma rápida y exacta durante los primeros días de la vida mediante la puntuación de Ballard (v. fig. 256-1).

A continuación, comparando el peso con la edad gestacional en una gráfica (v. fig. 260-1), cada lactante se clasifica como de peso bajo, adecuado o alto para su edad gestacional. También se comparan el perímetro cefálico y la talla con la edad gestacional (v. fig. 260-2). Tanto los factores genéticos como las alteraciones intrauterinas que predisponen al lactante a desarrollar problemas perinatales influyen en estos parámetros que, a su vez, sirven para predecir el crecimiento y desarrollo posnatales.

VENTILACIÓN ARTIFICIAL INSTRUMENTALIZADA - RCP (Avanzado)

Las técnicas de RCP básica (boca a boca, boca – nariz) cubren perfectamente el objetivo de reanimación básica transitoria pero tienen una serie de problemas que las consideran poco eficaces si la parda cardiorrespiratoria se prolonga en el tiempo porque la concentración de oxígeno es del 16 – 18% y el volumen minuto es impredecible. Por todo esto se han desarrollado técnicas avanzadas para suplir la ventilación y la oxigenación espontáneas.

Oxígeno

Se administra oxígeno suplementario a la mayor concentración posible, preferiblemente oxígeno al 100%. Oxígeno al 100% lo antes posible. Con el boca a boca no podemos.

Mascarillas faciales

Son dispositivos que permiten un fácil sellado de la boca y nariz y permiten una ventilación boca – mascarilla con aire expirado. Esta técnica es muy sencilla. Algunas poseen una entrada para enriquecer el aire expirado (con oxígeno complementario) que permite alcanzar concentraciones superiores al 50% si las conectamos a un flujo de 15 l/min. Este tipo de dispositivos o mascarillas poseen una conexión estándar que se adapta al ambú. Son de bajo coste económico. Sencillo en su manejo. Plegables y fáciles de transportar.

Técnica de ventilación con mascarilla

• Colocar al paciente en decúbito supino.
• El que va a ventilar se coloca detrás de la cabeza del paciente.
• Sellar la mascarilla a la cara del paciente de modo que la mascarilla englobe la nariz y la boca. La presionamos con los dedos pulgar e índice de ambas manos (hacia la cara) con el cuello en hiperextensión.
• Vascular la cabeza del paciente hacia atrás, traccionando las ramas ascendentes de la mandíbula hacia arriba y hacia atrás con los otros dedos.
• El reanimador sellará su boca sobre la entrada de la mascarilla.
• Se procede a insuflar.
• Comprobar y/o observar los movimientos torácicos.
• Si además disponemos e una fuente de oxígeno se debe conectar a la toma de la mascarilla a un flujo de 10 – 15 l/min. (sino sería solo aire expirado con una concentración 16 – 18% mientras que con la fuente la concentración sería del 50%. Con un menor riesgo de infección y contaminación).

Resucitadores manuales

Son balones de reanimación o bolsas de ventilación autohinchable o ambú. Dispositivos manuales provistos de sus correspondientes válvulas unidireccionales que impiden la reinhalación del aire exhalado por el paciente.

Poseen una conexión de tamaño estándar que sirve para conectar en cualquier tipo de mascarilla y con cualquier tubo endotraqueal independientemente del calibre o longitud del tubo. También con las cánulas de traqueostomía.

Se deben conectar a la fuente de oxígeno administrando una concentración de oxígeno muy cerca del 100%. Estos resucitadores manuales son la base de la ventilación artificial en la RCP avanzada. Cuando se emplean para la ventilación con mascarilla existen dificultades técnicas y para ventilar bien se necesita entrenamiento y experiencia (se escapa aire fácilmente). Se puede ventilar entre dos personas.

           

Respiradores mecánicos

Existen distintos tipos de respiradores pero para la RCP deben emplearse los respiradores ciclados por volumen o tiempo (no los de presión). Actualmente los hay portátiles, pequeños, de fácil transporte.

            

Ventajas frente al ambú o mascarilla: podemos seleccionar con mayor exactitud la frecuencia, el volumen corriente, la concentración de oxígeno y la presión máxima intratorácica que no queremos sobrepasar.

Inconvenientes: utilización muy compleja quedando reservado su uso a personal muy familiarizado con este tipo de aparatos.

CONTROL DE LA VÍA AÉREA - RCP (Avanzado)

Para iniciar el soporte respiratorio durante la RCP avanzada es necesario proceder a la optimización de la apertura y aislamiento de la vía aérea y, la oxigenación y la ventilación artificial con la ayuda del equipo adecuado.

El sistema para la apertura y aislamiento de la vía aérea es la intubación endotraqueal, pero para ello se precisa un equipamiento y una serie de conocimientos y experiencia suficiente para poderla realizar en forma y tiempo adecuados. No siempre se va a poder hacer. Debe hacerse en menos de 1 minuto.

Dispositivos para la limpieza y desobstrucción de la vía aérea

           

La obstrucción de la vía aérea superior por cuerpos extraños puede ser causa de parada cardiorrespiratoria. Durante las maniobras de RCP la vía aérea superior se inunda de contenido gástrico o de otras sustancias (sangre, moco) y todo esto conlleva a una dificultad o resistencia a la entrada de aire o una posibilidad de que el paciente haga una broncoaspiración. Por lo tanto en la RCP avanzada debemos y podemos disponer de sistemas de aspiración.

Los sistemas de aspiración son de gran utilidad para el manejo de la vía aérea durante la parada cardiorrespiratoria. Existen diversos tipos: fijos conectados al sistema de aspiración central, portátiles, etc.

La aspiración de ese contenido de las vías aéreas superiores (gástrico, sangre,…) se realiza mediante sondas estériles que se conectan al aspirador. Éstas pueden ser introducidas a través de la boca, orificios nasales o a través de tubos de apertura de la vía aérea.

Cuando queremos aspirar la boca y la orofaringe necesitamos sondas gruesas semirrígidas. Mientras que a través de tubos orofaríngeos, nasofaríngeos o tubos endotraqueales debemos utilizar sondas más finas y flexibles.

Otro sistema es con pinzas y otro material auxiliar (abre bocas, tijeras o pinzas de distintos tipos). Este material puede ser necesario para el manejo de la vía aérea, y en especial las pinzas de Magill. Son de gran utilidad por su especial diseño articulado en curva y con extremos romos en forma de anillos que permiten su introducción por la boca del paciente manteniendo la visión directa de su extremo. Son ideales para la localización y extracción de cuerpos extraños y la manipulación del tubo endotraqueal durante su introducción.

Si el cuerpo extraño está alojado en el interior de la glotis no se puede extraer con estas pinzas. Habrá que recurrir en algunos casos a fibrobroncoscopia y si no cirugía urgente: técnicas quirúrgicas de emergencia para desobstruir la vía aérea (cricotiroidectomía, traqueostomía)

            

Cánulas faríngeas

Son tubos rígidos o semirrígidos de formas anatómicas. Introducidas en la vía aérea superior por la boca (orofaríngeas) o a través de la nariz (nasofaríngeas) ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y además facilitan la aspiración de secreciones. Por no aíslan la vía aérea y por lo tanto no previenen la broncoaspiración. Este tipo de cánulas deben ser usadas siempre que sea posible en toda persona inconsciente si no está intubada porque una vez colocadas correctamente evitan la profusión de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantiene la apertura de la boca. La introducción de estas cánulas sustituye las maniobras frente mentón y triple maniobra y dejan al reanimador para que este traccionando el mentón. La ventilación ha de ser con mascarillas que sellen la boca y la nariz, mediante aire expirado o fuente de O₂.

Cánulas orofaríngeas (tubo de Guedel o Mallo). La cánula orofaríngea tiene una forma curvada que se adapta al paladar y existen varios tamaños con longitudes que oscilan entre 6 – 10 cm. Es importante hacer una selección cuidadosa del tamaño adecuado para evitar complicaciones. Hay que elegir una cánula de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabellón auricular.

            Técnica de inserción

            * Abrir la boca del paciente y comprobar que no haya cuerpos extraños.

            *Manteniendo de la hiperextensión de la cabeza se introduce la cánula en la boca con la concavidad        hacia el paladar.

            *Se desliza por el paladar duro y blando hasta introducir la mitad de la cánula.

            *Luego se hace un giro de 180º y continuar avanzando suavemente por la pared orofaríngea hasta hacer tope con la pared posterior o los dientes.

           

Complicaciones que pueden derivarse de la introducción de esa cánula

             *Si el tubo es demasiado grande: irritación o lesión local, facilitando la aparición de laringoespasmos o de edema de glotis.

          * Si es corto: contribuye a la obstrucción de la vía aérea produciendo el efecto contrario al que buscamos.

         * Técnica de colocación incorrecta: puede empujar la lengua hacia atrás y obstruir la vía aérea. Debemos tener en cuenta que para colocar estas cánulas el paciente debe estar suficientemente inconsciente para poder tolerar la inserción sin defenderse (vómitos, náuseas, defensa,…). Las náuseas o la lucha del paciente contra el dispositivo deben hacer desistir de la colocación o indicar su retirada porque esas mismas náuseas y vómitos pueden provocar una broncoaspiración de contenido gástrico. Si el paciente se despierta y se defiende contra la cánula hay que retirarla.

Cánulas nasofaríngeas: dispositivo de goma o plástico hueco y alargado que se introduce por vía nasal. Es mejor tolerado que el anterior y también mejor tolerado por los pacientes con el reflejo nauseoso conservado. Además tienen otra ventaja añadida sobre la anterior y es que pueden ser utilizadas en los casos en lo que el paciente presente cualquier problema que impida la apertura de la boca. Pero es menos eficaz por el tamaño de su luz y la alta incidencia de sangrado nasal. Además de la tendencia que tienen a obstruirse por moco, secreciones, sangre o incluso por cuerpos extraños.

En cuanto al tamaño, debemos elegir el dispositivo con tamaño de longitud similar a la distancia entre la punta de la nariz y el pabellón auditivo externo. Están numerados por el diámetro, cuanto mayor es el diámetro interno mayor es la longitud del dispositivo.

            Técnica de inserción

            *Colocar a través del orificio nasal manteniendo la hiperextensión de la cabeza.

          * Lubricar la cánula con lubricante hidrosoluble anestésico porque los restos de lubricante pueden pasar al pulmón. Si es liposoluble no se disuelve con las secreciones y existe posibilidad de hacer neumonía lipoide.

            * Deslizarla suavemente por un orificio nasal hasta llegar al tope alcanzando la hipofaringe con la parte distal.

            Complicaciones

            Una selección o técnica no adecuada puede producir:

            * Rotura de cornetes y hemorragia nasal.

             *Edema de glotis.

             *Laringoespasmo.

            *Progresión de la cánula o dispositivo hacia el esófago dificultando la apertura de la vía aérea (si la longitud es mayor).

Intubación endotraqueal

            *Método de elección para la apertura y aislamiento definitivo de la vía aérea. Además asegura protección contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial.

            *Facilita la ventilación artificial y la aspiración de secreciones y también facilita la administración de fármacos en el caso de que no sea posible conseguir una vía venosa.

           * Con todas estas ventajas la intubación debe realizarse tan pronto como sea posible, tan pronto como este dispuesto el personal capacitado y el equipo necesario.

            * Técnica mas segura y con mas ventajas por lo que con frecuencia entra la obsesión por intubar sin saber intubar. No es fácil de realizar, debe hacerse como máximo en 20 segundos. Pero si no tenemos habilidad es mejor no llevarla a cabo.

            Material

            * Laringoscopio con palas de laringoscopio (curvas y/o rectas).

             *Cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas.

            *Fiador que se introduce dentro del tubo endotraqueal para que el tubo sea un poco más rígido y no se doble a la entrada de la tráquea facilitando la progresión del tubo. No puede sobresalir por la parte distal del tubo. Cuando quede un poco para que pase doblamos la parte de arriba.

            * Tubos endotraqueales distintos.

            *Jeringa de 10 ml para hinchar el balón de neumotaponamiento endotraqueal para que el tubo se fije a la tráquea e impida la salida de aire.

             *Vendas para fijar.

             *Esparadrapo.

             *Distintos tipos de pinzas (Magill, Cocher).

 Técnicas quirúrgicas

Son técnicas de emergencia para la apertura de la vía aérea. Deben estar reservadas para casos excepcionales y siempre llevadas a cabo por personal cualificado. Por lo tanto estas técnicas en la RCP avanzada deben ser consideradas como ultimo recurso.

Consisten en practicar una vía de abordaje a través de la membrana cricotiroidea e instaurar una cánula que permita la apertura de la vía aérea.

La elección de una u otra dependerá del tipo de paciente, del equipamiento disponible, del entrenamiento del reanimador, etc. La traqueostomía no es adecuada para las situaciones de urgencia y además requieren un ambiente quirúrgico.

            Indicaciones

            * Obstrucción grave de las vías aéreas superiores sin solución por otro medio disponible. Se utilizan antes de que se produzca la parada cardiorrespiratoria y siempre en pacientes inconscientes.

            * La imposibilidad para intubar la vía aérea por cualquier causa.

SUSTANCIA NEGRA

¿Qué es la sustancia negra?

La sustancia negra (Substantia nigra en Latín, también conocida como Locus Niger) es una porción heterogénea del mesencéfalo, y un elemento importante del sistema de ganglios basales.  Parte compacta y grupos dopaminérgicos adyacentes

¿Cuál es su parte Anatómica?

La parte compacta contiene neuronas que en los humanos se tiñen de negro con el pigmento neuromelanina que incrementa con la edad. La parte compacta ("A9"!) es dividida normalmente en piso ventral y piso dorsal; éste último es calbindina positivo. El piso dorsal A9d está unido a un conjunto que comprende además a A8 y A10. Las neuronas de la parte compacta reciben señales inhibitorias desde los axones colaterales de las neuronas de la parte reticulada. Los axones dopaminérgicos inervan también otros elementos del sistema de ganglios basales incluyendo el pallidum medial, la parte reticulada de la sustancia negra y el núcleo subtalámico.

¿Cuáles son sus funciones?

La función de las neuronas dopaminérgicas en la parte compacta de la sustancia negra es compleja, y parece relacionada con el aprendizaje.

¿Por qué de su patología?

La degeneración de las neuronas pigmentadas en esta región es la principal patología que señala la enfermedad de Parkinson. Existe incertidumbre sobre la causa que desencadena estos procesos patológicos, en los que se puede hallar un daño de carácter irreversible con muerte neuronal, así como la subsiguiente desregulación de la producción de dopamina.