POLIOMIELITIS

    1.    DESCRIPCIÓN CLÍNICA

1.1.     DESCRIPCIÓN

            La poliomielitis  es una enfermedad vírica aguda cuya gravedad varía desde una infección asintomática hasta enfermedad febril inespecífica, meningitis aséptica, enfermedad paralítica y muerte.  Los síntomas de la “enfermedad menor”, incluyen fiebre, malestar general, cefalea, náusea y vómito; si la enfermedad evoluciona, pueden aparecer mialgias intensas y rigidez del cuello y la espalda, con o sin parálisis flácida.  La parálisis  de los músculos de la respiración y la deglución con frecuencia amenaza la vida. 

1.2.       ASPECTOS CLÍNICOS

Muchos infectados con el poliovirus, presentan cuadros leves, que no pueden distinguirse clínicamente de padecimientos con otras etiologías, con fiebre, dolor muscular, cefalea, vómitos, náuseas, rigidez del cuello y de la espalda y, con menor frecuencia, signos de meningitis aséptica (no bacteriana).  Las infecciones subclínicas son comunes.  La razón estimada entre infecciones subclínicas y clínicas oscila de 100  a 1 y de 1000 a 1.  Los niños de mayor edad y los adultos corren más riesgo de contraer la enfermedad paralítica.  La tasa de letalidad oscila entre 2 y 20 %  en las personas que contraen la forma paralítica de la enfermedad.  Cuando afecta al bulbo raquídeo o los órganos respiratorios la tasa puede ascender al  40%.

1.3         DIAGNOSTICO

 La poliomielitis paralítica puede ser sospechada clínicamente en individuos que experimentan la aparición aguda de la parálisis fláccida en uno o más miembros con la disminución o ausencia de reflejos tendinosos en los miembros afectados, que no puede atribuirse a otra causa aparente, y sin pérdida sensorial o cognitiva.

Un diagnóstico de laboratorio se suele realizar sobre la base de la recuperación de poliovirus de una muestra de heces o un hisopo de la faringe.

1.4.     DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se deben investigar todos los casos de PFA en menores de 15 años que no sean por causa traumática evidente.  Cuando hay una presunción firme de poliomielitis en personas mayores de 15 años, estos casos también deben investigarse exhaustivamente.  En la fase aguda, la poliomielitis es difícil de confirmar solamente mediante síntomas y signos, en vista  de que hay otras enfermedades como el Síndrome de Guillain Barré y la Mielitis Transversa, que también los presentan.

Otras enfermedades  con las cuales se confunde la poliomielitis son la Neuritis Traumática, Tumores, Meningitis, encefalitis e intoxicaciones. En la poliomielitis, las secuelas  generalmente son graves y permanentes, en cambio en las enfermedades mencionadas, tienden a resolverse 60 días después de iniciada.

Las parálisis de los miembros, fláccidas y asimétricas, o las parálisis bulbares sin pérdida sensorial durante una enfermedad febril aguda en un niño o adulto joven indican casi siempre una poliomielitis, aunque en raras ocasiones ciertos virus coxsackie y ECHO producen el mismo cuadro clínico (v. Las consideraciones generales acerca de las enfermedades por enterovirus, antes). En el síndrome de Guillain-Barré, confundido a menudo con la poliomielitis paralítica, no suele haber fiebre, la hipotonía muscular es simétrica, los hallazgos sensoriales aparecen en el 70% de los casos y las proteínas del LCR suelen hallarse notablemente elevadas en presencia de un número de células normal. También se debe tener en cuenta a la afectación del SNC debido al virus de la parotiditis  o al virus del herpes simple, meningitis tuberculosa o absceso cerebral y, en ciertas áreas geográficas, la meningoencefalitis debido a arbovirus. La poliomielitis no paralítica no puede diferenciarse clínicamente de la meningitis aséptica debida a otros agentes; para confirmar el diagnóstico se requiere el  aislamiento del virus en la faringe y/o heces o la demostración de un aumento de los anticuerpos.

1.5.     COMPLICACIONES

La insuficiencia respiratoria puede ser debida a la afectación de la médula espinal que causa parálisis de los músculos de la respiración o a la lesión producida por el virus de los centros respiratorios del bulbo y la parálisis de los músculos inervados por los pares craneales. La respiración artificial es el tratamiento para ambos tipos. En los pacientes con hipotonía del músculo faríngeo, dificultad para tragar, incapacidad para toser y acumulación de secreciones broncotraqueales debe instituirse drenaje postural y aspiración. A menudo se requiere entubación o traqueostomía.

1.6.     TRATAMIENTO

El tratamiento es sintomático. Los pacientes con poliomielitis abortiva o no paralítica leve solo precisan reposo en cama durante varios días. El tratamiento sintomático con analgésicos y antipiréticos puede ser útil. Durante la mielitis activa está indicado el reposo en una cama dura (con estribos, para ayudar a prevenir la caída del pie). El espasmo y el dolor muscular  se pueden aliviar con varias aplicaciones diarias durante 20 min. De compresas calientes y húmedas. La retención urinaria, una complicación frecuente en los pacientes con parálisis de la pierna, puede responder a un parasimpaticomimético como el betanecol, a dosis de 5-30 mg p.o. o 0.6 mg/kg/d por vía s.c., fraccionados c/ 6-8 h. No obstante, a menudo es preferible un programa de sondaje intermitente para disminuir la posibilidad de desarrollar un IU. Si ésta aparece, está indicado el tratamiento con un antibiótico apropiado y una gran ingesta de líquido para impedir la formación de cálculos urinarios de fosfato cálcico. La terapéutica física es la parte más importante del tratamiento de la poliomielitis paralítica durante la convalecencia.

2.    DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLGICA

2.1.     AGENTE

Poliovirus (género enterovirus), tipo 1,2 y 3; todos los tipos causan parálisis.  El tipo 1 es el que se aísla con mayor frecuencia en los casos paralíticos y a menudo ocasiona las epidemias; el tipo 3 con menor frecuencia, y el tipo 2 muy pocas veces.

2.2.     DISTRIBUCIÓN  Y  FRECUENCIA

La Poliomielitis es una enfermedad de distribución mundial.  Antes de la implementación del P.A.I., la mayor incidencia de la enfermedad clínicamente identificada se observaba en zonas templadas.

Los casos surgían en forma esporádica y en epidemias, con mayor frecuencia durante el verano y el otoño.  De manera característica la poliomielitis es una  enfermedad de los niños y adolescentes, siendo los grupos expuestos a mayor riesgo .

2.3.     RESERVORIO

El hombre solamente, con mayor frecuencia las personas con infecciones no manifiestas, sobre todo los niños.

2.4.     FUENTE DE INFECCION

El virus se detecta con  mayor facilidad y por un periodo mas  prolongado en heces, que en secreciones faríngeas .

2.5.     MODO DE TRANSMISIÓN

La boca es el lugar habitual de entrada del virus y se multiplica primero en el lugar de implantación en los ganglios linfáticos de la garganta y el tubo gastrointestinal.  El virus está  generalmente presente en la garganta y en las heces antes del comienzo de la enfermedad paralítica.  Una semana después de declararse la enfermedad hay pocos virus en la garganta, pero éstos continúan excretándose en las heces durante varias semanas.  En lugares donde el saneamiento es deficiente, la transmisión se efectúa sobre todo por vía fecal-oral.  Durante una epidemia, la propagación faríngea también puede contribuir a la difusión del virus.

2.6.     PERIODO DE INCUBACIÓN

Por lo común es de 7 a  14 días para casos paralíticos, con límites notificados de 3 hasta posiblemente 35 días.

2.7.     PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD

Las personas son más infectantes durante los días más cercanos a la presentación de síntomas (antes y después).  El virus persiste en la garganta durante aproximadamente una semana, y en las heces de tres a seis semanas.

2.8.     SUSCEPTIBILIDAD

            La susceptibilidad a la infección es común , pero la parálisis es rara.

Todas las personas tienen susceptibilidad a contraer la poliomielitis.

2.9.     INMUNIDAD

Se obtiene a través de la infección por el virus salvaje (enfermedad), y mediante la vacuna con una serie completa de tres dosis y los refuerzos.

3.    METODOS DE CONTROL

3.1.     MEDIDAS PREVENTIVAS

Una serie de tres dosis a intervalo de 4 a 8 semanas produce seroconversión a los tres tipos de virus en más de 95% y tiene una eficacia de casi el 100%.

3.2.        EDUCACIÓN Y PLAN DE VACUNACIÓN

Educación a la población sobre la inmunización y sensibilizarlos respecto a la notificación de todos los casos  de PFA.

            PLAN DE VACACIONAL

            Se recomienda la inmunización activa de todos los lactantes y niños. Los adultos que nunca han sido inmunizados y viajan a áreas endémicas o epidémicas  deben recibir por lo menos  una  dosis de VPO trivalente. También con el Plan Anual de Inmunización. 

  

3.3.     CONTROL DEL PACIENTE

AISLAMIENTO

Sólo en el hospital o servicio de salud más cercano.  El paciente debe estar internado.  Es importante la desinfección de secreciones y utensilios usados por el paciente.

-          Notificación inmediata al Puesto Centinela y/o Centro de Salud más cercano, a  través de teléfono, radio, radiograma u otro medio.

-          Llenado completo de la ficha epidemiológica.

-          Toma de muestra de heces adecuada.

-          Búsqueda de otros casos.

3.4.     CONTROL EN LA COMUNIDAD

·         Eliminación sanitaria de heces y orina

·         Tratamiento sanitario de aguas residuales

·         Cuarentena carece de valor

·         Inmunización de contactos de núcleo familiar

·         Investigación de contactos y fuente de infección.

            MANTENIMIENTO DE LA ERRADICACIÓN

DE LA POLIOMIELITIS

Han transcurrido nueve años desde que se aisló el último poliovirus salvaje en la región de las Américas (Perú, Junín, 23 de agosto de 1991).  En esta nueva etapa de vigilancia de la enfermedad se hace hincapié en la importancia de continuar con el alto grado de compromiso político de los países para el cumplimiento de las actividades de vigilancia y vacunación.

3.5.     BUSQUEDA ACTIVA Y MONITOREO

Búsqueda activa  de casos institucional, en hospitales pediátricos.

Monitoreo de coberturas sobre vacunación por sector, por área, por municipio y distritos.

E)        VACUNACIÓN.

            Según protocolo (ver anexos)

4.    VACUNA

5.1.     VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS

Se dispone de dos tipos de vacuna:

·           La vacuna de Polio virus inactivado (VPI) que se descubrió en 1955.

·           La vacuna Antipoliomielitica Oral Trivalente (OPV), de virus vivos atenuados, que se utiliza desde 1959.

En un programa de erradicación es preferible utilizar la VOP, en vez de la VPI.  En los países en desarrollo se prefiere la VOP no sólo porque es de fácil aplicación, sino también porque simula infección natural, induce resistencia tanto de tipo intestinal como por medio de anticuerpos en circulación y protege a los contactos susceptibles por medio de la propagación secundaria.  La experiencia de la erradicación de la polio en las Américas ha demostrado que el uso de la VOP es más eficaz para cortar la transmisión del virus.

5.2.        PRESENTACIÓN

En recipiente gotero  DR 10 dosis ( 1ml.)

5.3.     CONSERVACIÓN

La OPV es una de las vacunas más termolábiles. Debe almacenarse entre dos y ocho grados centígrados en el refrigerador del nivel local.

La vacuna se puede descongelar y volver a congelar sin que se altere. A nivel regional puede almacenarse de tres a seis meses como máximo y de uno a tres meses en el nivel local. En todos los centros de vacunación se debe disponer de la cantidad suficiente de vacunas. Se deben controlar las fechas en que se hayan recibido y no se deben conservar vacunas vencidas, calculando la cantidad de vacunas que queden para determinar si se podrán utilizar antes de la fecha de vencimiento.

5.4.     EDAD, VÍA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS

            RN, 2, 4, y 6 meses de edad

Administración por vía oral (U.O. ), de 2 a 3  gotas (0,1 ml) en cada administración.

5.5.     EFICACIA

La dosis inicial o dosis cero aplicada al RN que no se cuenta como parte de la  serie.  Esta dosis sirve para producir anticuerpos en el recién nacido .

Dos dosis produce una respuesta de anticuerpos contra los 3 seroptipos en más del 90%.

Tres dosis a intervalo  de 4 a 8  semanas produce seroconversión a los tres tipos  de virus en mas del 95 % con una eficacia del  100%.

5.6.     DURACIÓN DE LA INMUNIDAD

Una serie  de 3 dosis de OPV  produce una inmunidad sostenida para toda la vida.

5.7.     REACCIONES ADVERSAS

Con la excepción de casos raros que la OPV produce parálisis no existe reacciones adversas.

5.8.     CONTRAINDICACIONES

En el contexto del PAI y de la erradicación de la poliomielitis no existen contraindicaciones para la OPV. La administración a un niño con diarrea no debería considerarse a parte de la serie y en ese caso administrarse otra dosis. Personal con infección asintomática por VIH y con cuadro clínico de SIDA pueden recibir la serie con OPV.

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS DE LA OMS

SOBRE   VACUNAS  ANTIPOLIOMIELITICAS

1.      La vacuna oral contra la poliomielitis ofrece mayor protección contra la poliomielitis a los niños que viven en países donde la enfermedad es endémica.

2.      La poliomielitis, asociada a la vacuna es sumamente rara. Se puede producir un caso por cada tres millones de dosis administradas.

3.      La vacuna oral contra la poliomielitis se puede administrar en forma fácil y segura por la boca, sin usar jeringas y agujas.

4.      La vacuna oral contra la poliomielitis es económica.

5.      La erradicación mundial de la poliomielitis es la solución para la poliomielitis asociada a la vacuna.  Cuando se logre erradicar la poliomielitis de todo el mundo, no se vacunará más contra esta enfermedad de modo que ya no se producirán más casos de poliomielitis asociada a la vacuna.  Cuando se deje de vacunar contra la poliomielitis se ahorrarán por lo menos $US 1.500 millones al año en todo el mundo.