COMPLICACIONES POST – PARTO

PUERPERIO PATOLÓGICO

Cuando la evolución se aleja de los parámetros normales, relaciona con alguna patología como una infección o una hemorragia con la consecuente anemia, pero cualquier enfermedad aguda o crónica, infecciosa o degenerativa pueden provocar una evolución patológica del puerperio. Entre sus principales síntomas se encuentran el sangrado anormal, fetidez, fiebre o dolor en bajo vientre.

Los factores de riesgo que se describen a continuación están relacionados con el efecto que pueden producir en el periodo del post parto.

ETIOLOGÍA

ATONÍA UTERINA: es la incapacidad del músculo del miometrio de contraerse y permanecer así para que los vasos abiertos del sitio placentario sanen.

La clínica es hemorragia uterina junto a útero de consistencia blanda, que puede ser debida a la retención de restos placentarios o a coágulos de sangre.

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: por traumatismos y laceraciones. Los traumatismos incluyen: laceraciones vaginales, perineales o cervicales. Todas deben ser suturadas de inmediato. Las grandes ocurren siempre en partos difíciles o precipitados, en primigrávidas con niños grandes o en partos instrumentados. Es muy importante revisar el canal del parto tras el expulsivo. Se sospecha de laceraciones cuando hay un sangrado excesivo y el fondo uterino está firmemente contraído. La hemorragia es de un color rojo vivo brillante a diferencia de los loquios que son oscuros.

RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS: cuando algunas porciones de la placenta se quedan adheridas a la pared del útero se produce hemorragia, porque éste no se contrae para prevenirla. Puede ser temprana o tardía. Es esencial el examen cuidadoso de la placenta tras el alumbramiento. Para expulsar los fragmentos se administra oxitocina, y si no es suficiente, será necesario la dilatación y el raspado.

Cuando la placenta no se desprende de la pared uterina se llama Accreta, ésta puede provocar sangrado profuso y obligar a la histerectomía.

HEMATOMAS: suelen ser producto de lesiones de vasos sanguíneos, del perineo o de la vagina. La característica distintiva del hematoma es el dolor perineal, la ausencia de sangrado y un útero firme. La paciente podría no ser capaz de miccionar o defecar debido a la presión en el recto.

El tratamiento es con compresas de hielo o por incisión quirúrgica si es grande.

INFECCIONES PUERPERALES

DEFINICIÓN

Conjunto de lesiones sépticas localizadas o generalizadas, cuyo punto de partida se haya a nivel del aparato genital después del parto.

Se considera que la paciente tiene infección puerperal si presenta fiebre de 38 ºC o más después de las primeras 24 horas, y si ésta persiste al menos dos días en la primera semana de puerperio.

FACTORES RELACIONADOS

Tras el parto quedan expuestos al exterior el útero y el cuello uterino a través de la vagina, esto aumenta el riesgo de que ingresen bacterias al sistema reproductor.

Los cambios fisiológicos normales en el embarazo aumentan también el riesgo de infección. Durante el parto el líquido amniótico, la sangre y los loquios que son alcalinos, disminuyen la acidez de la vagina, favoreciendo así el crecimiento patógeno. El endometrio, el cuello uterino y la vagina sufren durante el parto pequeñas laceraciones, que permiten que los microorganismos ingresen en los tejidos.

ENDOMETRITIS

La Endometritis es una inflamación y/o irritación del endometrio (recubrimiento del útero). Es la infección puerperal más común.

Los síntomas surgen del 2º al 5º día del puerperio. Aparece más frecuentemente en mujeres a las que se practica cesárea.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Aparición a las 24-48 horas tras el alumbramiento.
• Dolor y tumefacción del útero.
• Olor pútrido o loquios purulentos.
• Malestar, fatiga y taquicardia.
• Aumento de la temperatura.

TRATAMIENTO

• Antibióticos por vía parenteral (algunos médicos los ponen por profilaxis).
• Antipiréticos.
• Se suelen poner oxitócicos para el drenaje de los loquios.
• Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.

COMPLICACIONES

• Propagación de la infección dentro de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio o a los ovarios.
• Infección pélvica o parametritis: se debe a que la infección llega a los vasos linfáticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho.
• Peritonitis o íleo paralítico.

HERIDA QUIRÚRGICA

El sitio más común es el perineo, donde se encuentran las episiotomías y las laceraciones y la incisión quirúrgica de una cesárea.

El riesgo de infección aumenta cuando se llevan a cabo varios exámenes vaginales.

VALORACIÓN

Encontramos:

• Enrojecimiento.
• Edema.
• Equimosis.
• Secreciones.

TRATAMIENTO

• Se obtendrán cultivos para identificar los microorganismos ofensores.
• La infección de la episiotomía puede llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces.
• Se precisa: tratamiento antibiótico, analgesia, drenaje del área, irrigación y desinfección de la zona y desbridamiento si es preciso.

MASTITIS PUERPERAL

Infección de las mamas que se presenta dos o tres semanas después del parto, aunque también puede presentarse a partir de la primera semana.

Los factores que influyen son:

• Éxtasis lácteo.
• Traumatismo en el pezón.
• Técnica equivocada para amamantar.

La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno.

La infección va acompañada de fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso.

TRATAMIENTO

• Antibióticos.
• Drenaje quirúrgico si precisa.
• Analgesia.
• Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte.
• Hielo para aliviar las molestias.
• Calor para ayudar a la circulación.

En muchos casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos lados, porque la succión vigorosa del niño puede vaciar con mayor eficacia los senos, mejor que las bombas de leche.

TROMBOFLEBITIS

Es la inflamación de la pared de un vaso con un coágulo de sangre adherido a ella. Puede ser superficial (en la vena safena o en venas más superficiales) o trombosis venosa profunda (del sistema venoso profundo desde los pies hasta la región ileofemoral).

Después del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto, que evita hemorragias importantes debido también al éxtasis venoso por la presión del útero grávido y a la inactividad.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Dolor a la palpación de las pantorrillas (signo de Homan positivo).
• Aumento de la temperatura.
• Hipersensibilidad.
• Aumento de diámetro.
• Disminución del flujo sanguíneo en la extremidad afectada a la comparación de pulsos.

TRATAMIENTO

• Anticoagulante (heparina en infusión continua).
• Analgesia

TRISTEZA Y DEPRESIÓN POSPARTO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Llanto
• Cambios de humor
• Ansiedad
• Irritabilidad

CAUSAS

• Sentimiento de incompetencia como madre.
• Baja autoestima.
• Personalidad inmadura.
• Falta de fuentes de apoyo.

TRATAMIENTO

• Psicológico.
• Psiquiátrico con antidepresivos si el tratamiento psicológico no es efectivo.

INFECCIONES DE LAS VIAS GENITALES EN EL POSPARTO

INFECCIÓN URINARIA

Es el más frecuente se da en un 15% de las mujeres embarazadas. En un 80 a 90 % están causadas por la E.coli.

En la mayoría de los casos se trata de una infección ascendente, desde la uretra hacia los riñones, favorecida por el reflujo vesicouretral y la estasis urinarea, que ya presentes en el embarazo persisten en el puerperio.

Cuando afecta las vías bajas, sobre todo la vejiga, se plantea un problema de pronóstico menos grave, la cistitis. Si progresa hacia las vías alta y afecta al riñón, el problema generado, pielitis, nefritis o pielonefritis, es ya de pronostico grave.

SÍNTOMAS: Polaquiuria, tenesmo vesical, escozor, disuria. Si no se diagnostica y no se tratan pueden causar pielonefritis.

MECANISMO DE LA INFECCIÓN

Para que se produzca una infección genital exógena es necesario que se alteren los mecanismos defensivos.

Los gérmenes acceden al aparato genial desde el exterior o desde el interior del organismo. La vía endógena proviene de infecciones endometriales o del endocérvix.

Teniendo en cuenta que la vagina es una entrada natural, se encuentra alteraciones de la acidez vaginal.

Entre las causas de infección destacan tres, por su frecuencia en nuestro medio. Digamos de antemano que en los tres casos la afección interesa la vulva y la vagina (vulvovaginitis).

MONILIASIS. Producidas especialmente por el hongo candida albicans, pero que también puede deberse a candida glabrata y otras especies. Entre 25 y 50 % de las mujeres son portadoras asintomáticas; parece que la infección se presenta cuando se produce un crecimiento excesivo.

TRICHOMONIASIS. Producidas por el protozoo trichomonas vaginalis. Este microorganismo no es residente habitual de la vulva ni de la vagina, por lo que su presencia significa siempre un contagio externo.

DISBACTERIOSIS. Se ha señalado la existencia de una flora vaginal normal, compuesta de diferentes gérmenes, entre ellos algunas bacterias potencialmente patógenas. La alteración de las condiciones ecológicas de la vagina puede determinar el crecimiento de algunas o algunas de ellas: es la vaginosis, anteriormente llamada vaginitis inespecífica y en la que la bacteria más habitual es la Gardnella vaginalis (antes haemophilus vaginalis), junto con una mayor concentración de bacterias anaerobias de tipo cocáceo (Mobiluncus y Myoplasma homini).

GENITALES INTERNOS

Las infecciones de los genitales internos (EPI) se producen, en el caso de la vía ascendente, por los gérmenes procedentes del cuello uterino, en especial N. gonorrhoeae y Ch. trachomatis. Cuando la vía es endógenia, intervienen gérmenes piógenos, como E. coli, estafilococos o estreptococos.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS GENITALES

VAGINOSIS BACTERIANA

Desde un punto de vista pronóstico, esta infección tiene la característica de estar asociada, cuando aparece en la embarazada, con la rotura prematura de membranas amnióticas, en cuya patogenia parece intervenir. Así pues, su tratamiento es preceptivo durante el embarazo

El tratamiento de elección puede aparecer por vía vaginal o por vía oral:

Por vía vaginal. A) clindamicina en crema vaginal al 2%, que es un antibiótico anaerobicida por vía vaginal, se administra durante 7 días, y b) metronidazol, óvulos vaginales de 500 mg /día/7 días.

Por vía oral. Metronidazol oral, 500 mg/12 horas/7 días.

VAGINITIS MICOTICA

El tratamiento debe hacerse a todos los casos sintomáticos y aquellos asintomáticos en los que se evidencia la presencia de hifas en el examen fresco de fluido.

En el primer episodio el tratamiento puede ser por vía vaginal o por vía oral:

Vía vaginal. Clotrimazol 500 mg. En dosis única, o 100 mg/12 horas/3 días

Vía oral. Itraconazol, 200 mg/12 horas/3 días

VAGINITIS TRICHOMONIASIS

En el varón, esta infección puede ser asintomática y sin embargo ser portador además en el puede curar de forma espontánea. Sin embargo, en la mujer es sintomática y puede persistir durante años.

Aunque existe tratamiento local (metronidazol), que ha sido muy usado, con el se produce una alta tasa de recurrencia, lo que parece deberse a la afección de la uretra y las glándulas periuretrales, que actuarían como reservorio. Por ello en la actualidad se recomienda como tratamiento de elección el metronidazol oral, 250 mg/8 horas / 7 días, o bien una dosis única de 2 g (500 mg/6 horas) en un solo día. El tratamiento de la pareja debe realizarse siempre y es similar.

BIBLIOGRAFIA

• Mujeres del Oeste. Puerperio patológico. Artículos. Morón. Provincia de Buenos Aires Argentina. mujoeste@lvd. Com.ar.
• Normas Nacionales para la Atención Prenatal, Parto y Puerperio de bajo riesgo. Ministerio de Salud. Dirección del I Nivel de atención. Mayo 2006.
• Profesor Dr. Miguel Margulies. Intervención para prevenir la muerte en mujeres con alto riesgo de muerte materna. 1995

ANEXOS

EL PARTO

DEFINICION:

El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones continuas y progresivas del útero que ayudan a que el cuello uterino se abra (dilatación) y adelgazamiento (se borre), para permitir que el feto pase por el canal de parto. El trabajo de parto suele comenzar dos semanas antes o después de la fecha probable de parto.

CLASIFICACIONES:

Según la edad de la gestión en que ocurre el parto se clasifican en:

• PARTO INMADURO: entre las 20 a las 28 semanas de gestación
• PARTO PREDETERMINADO O PREMATURO: entre las 28 y 36 semanas
• PARTO DE TERMINO: entre las 37 y 40 semanas
• PARTO POSTERMINO: después de la semana 42 en adelante.

Los partos pueden ser:

ESPONTANEOS: cuando se desencadena el trabajo de parto normal acorde con los mecanismos fisiológicos materno-gestión esto quiere decir que se cumple con el periodo de maduración del feto.

INDUCIDOS: cuando se utiliza alguna técnica médica como seria la maduración cervical usando prostaglandinas PG2alta, o inducción con medicamentos oxitócicos.

Las señales del trabajo de parto varían de una mujer a otra, puesto que cada mujer lo experimenta de manera diferente. Entre las señales comunes se pueden incluir:

• Indicios de sangre
  Es posible que se expulse por la vagina una pequeña cantidad de mucosidad, mezclada con algo de sangre, lo cual indica la iniciación del trabajo de parto.
• Contracciones
  La aparición de contracciones (espasmos musculares del útero) a intervalos de menos de diez minutos suele indicar el comienzo del trabajo de parto; a medida que el trabajo de parto avanza, las contracciones pueden volverse más frecuentes e intensas.
• Ruptura de las membranas de la bolsa amniótica (bolsa de aguas)
  El trabajo de parto a veces comienza con un flujo abundante o con el goteo de líquido amniótico. En caso de que se rompan las membranas de la bolsa amniótica, debe llamarse al médico de inmediato. La mayoría de las mujeres que rompen aguas empiezan el trabajo de parto dentro de 24 horas. Si después de dicho tiempo el trabajo de parto aún no se ha iniciado, es probable que se indique la hospitalización de la embarazada para provocar el parto. A menudo se toma esta medida para prevenir infecciones y complicaciones en el parto.

Cada trabajo de parto es diferente. y se divide normalmente en tres etapas:

PRIMERA ETAPA o dilatación: Se divide en tres fases: latente, activa y transitoria

FASE LATENTE: es cuando las contracciones empiezan a volverse más frecuentes (por lo general, cada 5 a 20 minutos). No obstante, la molestia es mínima. El cuello uterino se dilata (se abre aproximadamente hasta tres o cuatro centímetros) adelgazándose. En nulíparas (primerizas) suele ser de 6 hrs con 3 - 4 cm de dilatación y en multíparas es de 5 hrs con 4 cm de dilatación Suele ser también la mas larga y la menos intensa, esta es la fase en que la futura madre ingresa en el hospital para efectuar exámenes pélvicos que determinan la dilatación del cuello uterino.

FASE ACTIVA: esta definida por la dilatación del cuello uterino de 4 a 7 centímetros. Las contracciones se vuelven mas prolongadas, intensas y frecuentes por lo general cada 3 0 7 minutos.

FASE DE TRANSICION: durante la transición el cuello uterino pasa de 8 a 10 centímetros. Las contracciones suelen ser muy intensas, duran de 60 a 90 segundos cada minuto.

SEGUNDA ETAPA o periodo expulsivo:

Comienza cuando el cuello uterino se encuentra completamente dilatado y finaliza con la expulsión del bebé. La posición del parto más habitual es en litotomía o semi-flowler, en una cama que permita las maniobras, la visión y la protección del periné. A menudo, la segunda etapa se le conoce como periodo de "pujar". Durante esta la mujer toma parte activa pujando para que el bebé atraviese el canal de parto y salga al mundo exterior. Es el momento en que la cabeza del bebé se asoma por la abertura de la vagina y se denomina "coronamiento". La segunda etapa es más corta que la primera, y puede tomar de 30 minutos a dos horas (cuando se trata del primer parto) eso depende de la colaboración de la madre en la labor.

TERCERA ETAPA o alumbramiento:

Después de dar a luz al bebé, la nueva madre entra en la tercera y última etapa del parto: la expulsión de la placenta (el órgano que nutrió al bebé mientras se encontraba dentro del útero). Esta etapa no suele durar más de 15 minutos en el 95% de los partos que consiste en la salida de la placenta del útero y las membranas a través de la vagina.

El alumbramiento podrá ocurrir de forma espontanea o farmacológica. En este ultimo caso, se procederá a incrementar ostensiblemente el ritmo de perfusión de oxitócica en el momento de la salida del hombre anterior.

El desprendimiento placentario se dará por la maniobra o por la salida oscura por vagina procedente del hematoma retro placentario.

Cada parto es diferente y la cantidad de tiempo que dura cada una de las etapas varía. No obstante, el trabajo de parto en un primer embarazo suele durar entre 12 y 14 horas. En los embarazos subsiguientes, el trabajo de parto suele durar menos.

TABLA DE DURACION DE LAS FASES EN UN PARTO NORMAL O DE TÉRMINO

	Nulípara (primer embarazo)	Multípara (con mas de dos embarazos)
Fase latente	< 20 horas	< 14 horas
Fase activa	1.2 a 5 cm / hora	1.5 a 10 cm / hora
Expulsivo	1-5 cm / hora	2-10 cm / hora
Alumbramiento	< 30 minutos	< 30 minutos

LOS SINTOMAS DEL COMIENZO DEL TRABAJO DE PARTO SON TRES:

• Pérdida del tapón mucoso
• La rotura de la bolsa de las aguas
• Las contracciones rítmicas y sostenidas

CUADRO CLINICO EN EL PERIODO DE DILATACION:

- Contracciones dolorosas.

- Calambres en las extremidades. (porque el feto cada vez desciende más y comprime terminaciones nerviosas).

- Sudoración en el labio superior.

- Temblores en miembros inferiores.

- Sensación de pujo al final (en el momento que la presentación apoya en el estrecho inferior da la sensación de pujo).

- Aumento del flujo sanguinolento vaginal (con cérvix borrado y dilatación adecuada).

- Una vez que la mujer alcanza la dilatación completa, comienza el periodo expulsivo.

CUADRO CLINICO EN EL PERIODO DE EXPULSACION:

Para que el periodo expulsivo vaya bien es necesario que el feto realice movimientos adaptativos al atravesar el canal óseo y el canal blando. Son muy importantes los diámetros. Para que ocurra de manera fisiológica el feto realizará movimientos adaptativos:

- Entrada en el estrecho superior.

- Flexión.

- Descenso.

- Rotación interna.

- Deflexión.

- Rotación externa.

Expulsión de los hombros. (Primero el anterior y luego el posterior)

CUADRO CLINICO EN EL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO:

- Contracciones intensas (porque son las que verdaderamente ayudan al feto a seguir la trayectoria), que se presentan con menor frecuencia.

- Aparición de pujos.

- Abombamiento del periné (la sensación de pujo abomba el periné y es en este momento cuando se realiza la episiotomía, porque así no se sangra tanto). En un feto prematuro la episiotomía se hace siempre y amplia y rápida, para que el feto salga cuanto antes, hay que evitar el estrés fetal.

- Protrusión y dilatación del ano.

- Congestión de la vulva. (la vulva cambia de color por éxtasis venoso por la presencia del feto).

- Visualización de la presentación. Es importante la protección del periné con la mano contraria a la que sujeta la presentación.

ATENCION AL INICIO DEL PARTO: (AREA DE GINECO-OBSTETRICIA)

En la evaluación inicial de la mujer de parto se recomienda:

• Tener completa la historia clínica
• Determinar los signos vitales de la paciente (tensión arterial, pulso, temperatura, peso y talla.
• Exploración abdominal que incluye:

- Estimación de la altura uterina

- Estimación de la situación, presentación y posición fetal

- Auscultación del latido cardiaco fetal

- Valoración clínica de las contracciones uterinas

- Estimación clínica del tamaño fetal.

• Exploración vaginal que valore:

- Las condiciones cervicales (dilatación, posición, consistencia y borra miento)

- El estado de la bolsa amniótica y en caso de rotura, del color del líquido amniótico, la utilidad clínica de la amnioscopia se discute en la actualidad.

- La presencia de hemorragia genital.

- La actitud, posición y altura de la presentación.

- Estimación clínica de la capacidad y configuración pélvica.

• Estudio analítico en función de:

- La información disponible a partir de los análisis realizados en el tercer trimestre de la gestación durante la consulta prenatal. Si no se dispone de una analítica reciente, se solicitara un hemograma y pruebas de coagulación.

- Conviene disponer antes del parto del grupo sanguíneo y Rh, serologías de VIH y hepatitis B así como del cultivo vagino-rectal del estreptococo grupo B.

• Evaluación inicial del estado fetal. En gran parte, la evolución posterior del parto y conducta a seguir va a depender de los datos biofísicos recogidos al ingreso. En la medida de lo posible este control deberá incluir un registro externo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y dinámica uterina durante 30 minutos.

Con todos estos datos, ya podremos emitir un diagnostico del estado del parto y decidir si la gestante debe ser ingresada o no. En ocasiones puede ser preciso un tiempo de observación para poder ver la evolución y si la mujer realmente esta o no de parto. En el caso que se compruebe que la gestante no esta aún en el trabajo de parto.

Desde el momento en que se considera que la mujer esta dentro de la fase de trabajo de parto se queda ingresada, se registran los datos obtenidos durante la evaluación del parto así como todas las incidencias, indicaciones y tratamientos realizados.

CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

La enfermera del área de gineco-obstetria, debe de proporcionar atención personalizada, rápida y oportuna a la embarazada durante el trabajo de parto, para prevenir la aparición de complicaciones que puedan afectar la seguridad de la madre y el feto. Siguiendo las indicaciones del ginecólogo en la fase de expulsión y alumbramiento.

1.- Valorar inicialmente las condiciones maternas y fetales a través de:

- Registrar los datos (dar la bienvenida al paciente de forma amable, cálida, etc.)

- Preparación psicológica, confianza y tranquilidad y Registrar e interpretar las cifras de los signos vitales

- Poner de manera cómoda a la embarazada

- Realizar los procedimientos de higiene y limpieza vaginal externa.(rasurado)

- Canalización adecuada y en ocasiones muestras de orina y sangre.

- Decirle al paciente que expresé sus malestares y temores por mas mínimos que parezcan

- Dieta absoluta

- Auscultar y medir la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y poner monitores de cardiotopografia.

- Valorar la dinámica uterina y vaciado de vejiga

- Identificar los periodos clínicos del trabajo de parto

- Valorar las condiciones de las membranas ovulares

- Valor el grado de encajamiento

- Identificar oportunamente signos y síntomas que indiquen el inicio del trabajo de parto.

- Identificar factores de riesgo durante todo el proceso.

- Referir oportunamente al siguiente nivel de atención ante la presencia de un riesgo.

- Proporcionar las intervenciones de enfermería necesarias para la estabilización de la paciente ante la presencia inminente de complicaciones durante el parto y asistirla durante su traslado.

2.- Proporcionar un estado de bienestar físico, mental, emocional y espiritual del binomio madre – hijo durante la fase de trabajo de parto y posparto a través de:

- Registrar y valorar los signos vitales por lo menos cada 4 horas (T/A, FC,FR, y Temperatura)

- Monitorizar y auscultar la frecuencia cardiaca fetal, antes, durante y después de la contracción uterina.

- Valorar y registrar las modificaciones cervicales(dilatación y borra miento)

- Valorar el descenso del feto y la presentación.

- Mantener a la embarazada en buen estado de hidratación.

- Proporcionar el reposo de la embarazada en decúbito lateral izquierdo.

- Identificar signos y síntomas que indiquen el inicio del periodo de ex pulsación.

3.- Atender a la mujer en el periodo expulsivo llevando a cabo lo siguiente:

- Valorar las condiciones generales de binomio madre - hijo.

- Colocar a la embarazada en la posición más apropiada y cómoda.

- Pedir la ayuda y la colaboración de la madre en el pujo

- Elogiar y darle ánimos por el esfuerzo.

- Evaluar las condiciones del periné y en caso necesario efectuar episiotomía

- Volara los signos vitales de la embarazada.

- Valorar la frecuencia cardiaca fetal.

- Identificar factores de riesgo durante este proceso.

- Avisar cualquier eventualidad rápidamente.

- Proporcionar las intervenciones de enfermería necesarias.

- Recibir al recién nacido en caso de no haber un medico pediatra.

4.- Atención de la mujer en la etapa de alumbramiento y efectuar lo siguiente:

- Verificar los signos vitales

- Propiciar el alumbramiento espontaneo y la integridad de la placenta y las membranas

- Verificar la involución uterina y aplicas los fármacos señalados por el medico

- Revisar la integridad y condiciones del conducto vaginal.

- Valorar el estado general de la paciente a fin de identificar alguna complicación.

- Asistir en la limpieza necesaria e higiene en general.

- Realizar las intervenciones de enfermería necesarias para la estabilidad de la paciente y asistirla durante su traslado su habitación.

- Proporcionar un ambiente agradable, confortable y tranquilo para su recuperación.

- Checar cada hora los signos vitales

- Brindar bienestar físico, emocional y psicológico.

- Estar al pendiente de los cambios de higiene como toallas femeninas, ropa limpia, ropa de cama, etc.

- Ayudar y orientar a la madre sobre el cuidado de las glándulas mamarias (asepsia con agua y jabón)

Procedimiento del Parto Natural:

En ocasiones, se administran fluidos por vía intravenosa para impedir la deshidratación. La vía intravenosa, un tubo de plástico delgado insertado en una vena (por lo general, en el antebrazo de la paciente), también puede utilizarse para administrar medicamentos. Cuando a una mujer se le aplica anestesia epidural, también es necesario administrarle fluidos por vía intravenosa.

Además, durante el trabajo de parto se realiza una cuidadosa monitorización del feto. Se coloca un monitor sobre el abdomen de la madre para vigilar el pulso del feto.

En los cursos de preparación para el parto, se suelen enseñar técnicas de relajación para utilizar durante el trabajo de parto. Las técnicas de relajación y respiración contribuyen a que la mujer se sienta en control de la situación y pueda dominar su dolor, en especial en los partos naturales, en los que no se emplean medicamentos para aliviarlo.

Procedimiento del Parto Provocado:

En algunos casos, es necesario "provocar" el parto, es decir, se debe llevar a cabo un proceso para estimular el inicio del trabajo de parto. Los motivos que hacen necesario provocar el parto varían. Entre los motivos comunes de provocar el parto se incluyen los siguientes:

• La madre o el feto están en riesgo.
• El embarazo continúa mucho después de la fecha de parto calculada. (arriba de las 40 semanas)
• La madre padece de pre eclampsia, eclampsia o hipertensión crónica.
• Diagnóstico de crecimiento deficiente del feto.

Entre las técnicas comunes para provocar el parto se incluyen las siguientes:

• Administrar supositorios vaginales que contienen la hormona prostaglandina para estimular las contracciones.
• Administrar una infusión intravenosa de oxitócica (una hormona producida por la glándula pituitaria que estimula las contracciones) u otra droga similar.

Romper (artificialmente) las membranas de la bolsa amniótica (bolsa de aguas).

Equipo necesario para la atención del trabajo de parto:

Hay que disponer de un equipo mínimo preparada para en caso de que surja alguna eventualidad que se pueda presentar durante el parto.

Equipo de ropa:

- Cuatro campos sencillos.

- Dos pierneras

- Una funda de mayo

- Bata de cirujano, guantes, cubre bocas, gorro, etc.

Equipo instrumental:

- Pinzas hemostáticas

- Fórceps anular

- Jeringa de aspiración

- Pinzas para cordón

- Tijeras de mayo para la episiotomía

- Porta agujas

- Pinzas de disección

Material:

- Una charola con guantes estériles

- Jeringas

- Agujas perilla estéril

- Cinta lijadora umbilical

- Anestesia

- Hilo catgut

- Gasas abundantes

- Solución antiséptica

Anestesia Obstétrica

Se utiliza para el tratamiento del dolor durante el parto. Existen varios tipos:

Anestesia local:

- Consiste en la infiltración de anestésico local en la zona de la vagina, vulva y periné. Se infiltra la zona donde se va a realizar la episiotomía. Se utiliza para poder realizar la episiotomía y la episiorrafia. El anestésico más utilizado es la Scandicaína. La complicación más frecuente es el hematoma.

Bloqueos regionales:

- esta anestesia consiste en la inyección de anestésicos locales para bloquear un grupo de nervios que inervan una región del cuerpo. Se clasifican en:

- Bloqueo pudendo: consiste en la infiltración de anestesia en los nervios pudendos a su paso por las espinas ciáticas de la pelvis.

- La anestesia se puede efectuar por dos vías: transvaginal o transperineal. Se realiza con la mujer en posición de litotomía.

- Produce analgesia que se extiende a genitales, área rectal y cara interna de muslos y glúteos. Elimina dolor en porción inferior de vagina y perineo,

- No alivia el dolor de las contracciones uterinas.

Anestesia raquídea (intradural):

- Consiste en la introducción de anestesia local en el espacio intradural. Bloquea los nervios de la mitad inferior del cuerpo a nivel del sexto u octavo pares dorsales, por debajo del diafragma.

- No es una técnica de analgesia obstétrica.

- Se utiliza preferentemente en cesáreas ya que es de acción rápida.

- Actúa sobre la dinámica uterina (incluso detención).

- Asegurar que no aparezca hipotensión (compresión de la cava).

- La gestante debe estar en ayunas.

Anestesia epidural (extradural):

- Consiste en la introducción de anestesia local en el espacio extradural, bloqueando así los nervios raquídeos.

- La aguja penetra en los espacios lumbares, atraviesa el ligamento amarillo y se detiene en el espacio extradural sin penetrar en la duramadre. A través de la aguja se puede introducir un catéter, lo que permite administrar más anestesia.

El anestésico más utilizado es la bupivacaina.

Complicaciones más frecuentes durante el parto:

Hemorragia posparto:

La perdida de sangre excede de los 500 ml. Durante el tercer periodo del parto después de el. Se clasifica como hemorragia post-parto y es una de las causas de mayor mortalidad maternal.

Las cuatro clases probable de hemorragias son:

- Hemorragia del sitio placentario. Y este guarda relación con el utero atónico.

- Hemorragia por desgarros

- Hemorragia por retención de restos

- Hemorragias por defectos de la coagulación

Nota:

Las hemorragias post-parto pueden aparecer incluso un mes después del alumbramiento.

Trastornos del parto:

El parto prolongado puede ser una mera presentación o posición de:

- Embarazo múltiple.

- Sufrimiento fetal.

- Hemorragia pos-parto.

- Parto mediante fórceps.

- Cesárea.

- Hemorroides

- Infección del tracto uterino

- Tromboflebitis

- Flebotrombosis

- Infecciones urinarias

- Neurosis o psicosis

Trabajo de parto falso

- La aparición de contracciones uterinas breves e irregulares-tanto en intervalo como en duración-sin cambios cervicales se denomina trabajo de parto falso o falsa labor. A menudo resulta conflictivo, en especial durante los días finales del embarazo, decidir si se ha comenzado el trabajo de parto o la aparición de ciertos signos es una falsa alarma, en especial si se sienten contracciones que no aumenten en intensidad y frecuencia. Las contracciones leves previas a las verdaderas contracciones del trabajo de parto son normales y llevan el nombre de contracciones de Braxton Hicks. Además de ser contracciones leves, son esporádicas, no tienen un patrón definido y tienden a desaparecer con el descansar, cambiar de posición, baños tibios y la hidratación. Es importante realizar un correcto diagnóstico del inicio de la fase activa del parto, ya que un error en el mismo puede conducir a una serie de intervenciones en el parto que no son necesarias.

Diferentes tipos de parto existentes hasta la actualidad:

• Parto normal: se caracteriza por la aparición de contracciones rítmicas, que aumentan su intensidad progresivamente, al tiempo que se da la dilatación del cuello uterino, luego el feto es expulsado a través de la vagina, y finalmente se expulsa la placenta.

Este parto nos ofrece alternativas como el parto natural, el parto en cuclillas, el humanizado, sin dolor, en el agua, Leboyer.

• Parto natural: es aquel que se practica con la menor intervención médica posible, prescindiendo de medicación, incluso la anestesia epidural. No se realiza monitoreo fetal o de la madre, tampoco episiotomía. Este parto sólo puede ser practicado por mujeres que no presentan ninguna clase de riesgo durante el embarazo y en la labor de parto.

• Parto humanizado: a prioridad a las preferencias de los padres y valora principalmente el plano emotivo ya que la pareja asiste en la labor de parto.

• Parto sin dolor: es aquel donde se busca eliminar el dolor provocado por el trabajo de parto, recurriendo a técnicas de relajación, o a medicación inhibidora. Y este es asistido por un psicólogo y la pareja.

• Parto Leboyer: es un método instrumentado por el Dr. Leboyer en la década de 1970, donde su objetivo es minimizar el trauma que supone el nacimiento, brindando al bebé un ambiente calmo y con luz tenue, para su llegada. Se complementa con suaves masajes que estimulan la respiración. El cordón umbilical es cortado cuando deja de latir.

• Parto en el agua: la mamá recibe a su hijo en una bañera o piscina, con agua a temperatura corporal (37ºC). El agua caliente resulta un buen analgésico para la madre, distiende la musculatura y por tanto, disminuye el riesgo de desgarros y facilita la dilatación.

• Parto en cuclillas: es una de las posturas más antiguas empleadas por las mujeres. Tiene como ventaja que la fuerza de gravedad ayuda al feto a salir, pero como desventaja, que la gran presión que ejerce la cabeza, puede provocar desgarros mayores e incluso alguna hemorragia interna por parte de la madre y hasta perder la vida alguno de los dos.

• Parto con fórceps: es el parto que siendo vaginal, necesita de la asistencia del fórceps, para poder extraer al bebé, debido a que éste ha quedado detenido en el canal del parto y puede perder la vida el bebe por ahogamiento y alguna complicación cardiaca.

• Parto con ventosa: es similar al parto con fórceps, pero empleando una ventosa, que jala al bebé por la cabeza suele ser una de las mas dolorosas tanto para la madre como para el bebe.

• Cesárea: es un parto no vaginal que consiste en realizar una incisión en el vientre materno para extraer al bebé, debido a complicaciones variadas. Con este tipo de parto la madre solo se le recomienda tener solo dos niños ya que muchas veces en el periodo de recuperación fecunda de nuevo. Y no alcanza la cicatrización adecuada aun de la herida

• Parto inducido o provocado: cuando el parto se retrasa o existen complicaciones con el parto y es necesario que ocurra de una vez, es posible inducirlo mediante varios procedimientos: perforar las membranas artificialmente, administrar oxitócica (hormona responsable de las contracciones).

Salida de la cabeza fetal. Limpieza de las secreciones de boca y nariz. Se liberan o seccionan posibles circulares de cordón. Ayudar la rotación externa de la cabeza.

Extracción de los hombros, Traccionando desde la cabeza del feto primero hacia abajo y luego hacia arriba y eventual

Alumbramiento medicamentoso ante la salida del hombro anterior. A continuación sale el resto del feto en bloque.