El Paro Cardiorespiratorio se puede definir como "El fracaso de la actividad cardíaca para mantener una circulación cerebral adecuada, en ausencia de una enfermedad causal irreversible" (Milstein).
Para Peter Safar "Es el cuadro clínico producido por el cese de la circulación (ausencia de pulsos en las grandes arterias, inconsciencia, apnea y cianosis), en una persona que no se esperaba que muriese en ese momento.
Etiología:
Hipoxia y anoxia
Reflejo vagal
Estimulación del seno carotídeo
Anestesia
Modificaciones del equilibrio hidroelectrolítico y Acido-base
Intoxicación digitálica
Reacciones anafilácticas
Contusiones del tórax
Cateterismo cardíaco
La Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral (RCP) consiste en técnicas sencillas destinadas a restaurar la ventilación funcional y circulación en una persona quien de otra manera se esperaría que muriera.
La ventilación usualmente concluye antes que los latidos cardíacos, generalmente hay suficiente oxígeno en circulación para mantener la vida por varios minutos, sin embargo después de 6 minutos ocurre daño cerebral, a menos que el paciente esté hipotérmico (menos de 32 ºC). Al cesar la acción cardíaca concluye la circulación periférica, ocurre relajación muscular profunda, pérdida del conocimiento y el metabolismo cambia a anaerobio produciéndose ácido láctico.
El objetivo de la RCP es la entrega rápida de oxígeno a los tejidos, especialmente el corazón y el cerebro, lo cual se logra al restablecer la ventilación, la circulación efectiva y las anormalidades metabólicas debidas al paro.
Identificación de los pacientes a riesgo
A.- Situaciones de mayor riesgo
* Pacientes con estado cardiovascular inestable
· o Hemorragias
· o Insuficiencia cardíaca congestiva
· o Hipotensión
· o Disrritmias recurrentes.
* Pacientes con enfermedad pulmonar rápidamente progresiva
· o Status asmático
· o Croup
· o Neumonía severa
· o Enfermedad de membrana hialina
* Pacientes en el post-operatorio inmediato
* Pacientes con vía aérea artificial
* Pacientes con estado neurológico deteriorándose.
B.- Procedimientos que incrementan los riesgos
· o Succión (hipoxemia, atelectasias, bradicardia refleja)
· o Fisioterapia Respiratoria
· o Suspensión de cualquier tipo de soporte respiratorio
· o Adición de sedación
· o Procedimientos asociados con maniobra de valsalva o apnea ( PL, sujeción)
· o Procedimientos asociados con estimulación vagal y bradicardia
Técnicas de Reanimación
A.- Soporte Básico de la vida
· Asegúrese de que el niño está inconsciente
· Pedir ayuda (colocar cuidadosamente al paciente en una posición adecuada)
· Manejar el paciente con cuidado para lograr acceso a la vía aérea y al tórax. mover la cabeza y el cuello como una unidad total.
· Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas (eliminar secreciones, cuerpos extraños, etc.)
· Revisar la ventilación
Comenzar la ventilación: Lactante 1 respiración cada 3 segundos (20/min.) Mayorcito: 1 respiración cada 4 segundos (15/min.)
Revisar evidencias de circulación adecuada
· Si no hay signos de circulación, comenzar compresiones cardíacas externas: Lactantes: Trazar imaginariamente una línea intermamaria, realizar la compresión 2 cms. Por debajo de esta línea, comprimiendo 1,5 – 2,5 cms., con una frecuencia de 100 x min. Preescolares: Se localiza el apéndice xifoides y se coloca el talón de la mano en forma paralela sobre el esternón, se comprime 2,5 – 4 cms. A una frecuencia de 80 – 100 x min. En > de 8 años: se realiza la compresión 4 cms. Por encima del apéndice xifoides, con ambas manos con una frecuencia de 60 x min. En todos los casos la compresión debe ser rítmica liberando la presión al final de cada compresión, sin separar las manos del tórax del paciente
· Las compresiones cardíacas deben estar siempre acompañadas de ventilación artificial, con una relación recomendada para niños de 5:1
· Las pausas en la RCP puede incluir: 5 seg. para revisar pulsos y pupilas, 15 seg. para movilizar al niño y 15 seg. para la intubación.
| Cuadro comparativo de intervenciones de resucitación según la edad | |||
|
| < 1 año | De 1 a 8 años | > 8 años |
| Chequear pulsos | Braquial | Carotídeo | Carotídeo |
| Compresiones torácicas. Posición | Un dedo por debajo de la línea intermamilar | Un dedo por encima de la apéndice xifoides | Mitad inferior del esternón |
| Compresiones torácicas. Método | Dos dedos o ambas manos rodeando el tórax y compresión con ambos pulgares |
Talón de una mano | Talón de una mano abierta, la otra sobre la primera |
| Compresiones torácicas. Profundidad | 1/3 de la profundidad del tórax | 1/3 de la profundidad del tórax | 1/3 de la profundidad del tórax |
| Compresiones torácicas. Frecuencia |
100/min |
100/min |
100/min |
| Compresiones Torácicas Rel.: Compres/Vent. |
5:1 |
5:1 | 15:2 (1 resucitador) 5:1 (2 resucitadores)
|
| Compresiones torácicas Rel.: Insuflac/relaja. |
1:1 |
1:1 |
1:1 |
B.- Soporte avanzado de la vida
1.- Asignar las personas responsables de:
· Ventilación
· Masaje cardíaco a tórax cerrado
· Anotar los esfuerzos realizados
· Ayudar con medicamentos, monitores y administración endovenosa de soluciones
2.- Pasos Posteriores
* Monitoreo:
· Evaluar pupilas
· Palpar pulsos centrales
· Registrar ECG
· Evaluar eficacia de la ventilación
· Comenzar la fluidoterapia endovenosa
· Corregir la hipoxia y la acidosis administrando oxígeno y bicarbonato de sodio
· Otros:
· Tratar las arritmia
· Determinar Gasometría arterial y Ph.
· Medir las variables metabólicas: Ca, K, Cl, Na, Glicemia, urea y creatinina, temperatura corporal
· Intubación: Para calcular el tubo endotraqueal a usar, se le suma a la edad del niño 16 (constante) y se divide entre 4
· Vaciar el estómago
· Catéter vesical
· Rx de tórax
3.- Consideraciones sobre las Drogas a Utilizar
Adrenalina: Catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. El efecto alfa produce aumento de la resistencia vascular periférica y elevación de la PA, tanto sistólica como diastólica. El efecto beta aumenta la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca y relaja el músculo liso del lecho vascular del músculo y bronquio. El efecto más importante en el paro cardíaco es el alfa, aumentando la presión de perfusión coronaria y con esta la disponibilidad de O2 para el corazón. Dosis Inicial: 0,01 mg/kg VIV de la solución 1:10000. Segunda dosis: 0,1 mg/kg VIV de la solución 1:1000. Se debe repetir su administración cada 3 a 5 minutos de paro. La dosis ET: 0,1 mg/kg
Atropina: Es un fármaco parasimpaticolítico, aumenta el marcapaso auricular o del nódulo sinusal y la conducción AV. Dosis: 0,02 mg/kg con una mínima de 0,1 mg y máxima de 0,5 mg en niños y de 1 mg en adolescentes VIV.
Bicarbonato de sodio: No es un fármaco de primera línea para la reanimación y tiene por el momento indicaciones precisas:
Acidosis metabólica severa comprobada asociada a paro cardíaco prolongado (> 10 min.) o estado hemodinámico inestable y luego de que el siguiente tratamiento inicial se haya establecido: vía aérea segura y permeable, hiperventilación, compresión torácica y la administración de adrenalina.
Hipercalemia.
Sobredosis de antidepresivos tricíclicos.
Dosis: 1 mg/kg, se puede administrar cada 10 minutos durante las maniobras de RCP.
Calcio: No se recomienda para tratar la asistolia ni la actividad eléctrica sin pulso (disociación electromecánica), se indica solo si el paro fue por Hipercalemia o con hipocalcemia documentada, tiene también indicación en el tratamiento de la sobredosis de bloqueantes de calcio, hipocalcemia comprobada y de la hipermagnesemia. Dosis: Gluconato de Calcio 0,5 mg/kg/dosis
Adenosina: Es un nucleósido de purina endógena que produce enlentecimiento de la A-V y causa bradicardia sinusal, es secuestrada rápidamente por los glóbulos rojos, lo que determina una vida media de 10 segundos y duración de acción de 2 minutos, es la droga de primera elección en la taquicardia supraventricular. Dosis: 0,1 mg/kg en bolo seguido de 2-5 ml de solución fisiológica en bolo para evitar el secuestro antes mencionado, su administración debe realizarse por acceso venoso central, preferentemente periférico lo más cercano al corazón. Dosis siguientes: 0,2 mg/kg y máxima de 12 mg o 0,3 mg/kg. Nombre comercial: Adenocor: 6 mg/2 m
4.- Manejo de arritmias potencialmente mortales.
· Bradicardia sinusal profunda: Atropina a 0,01 mg/kg VIV , IM o ET, Adrenalina: 0,1 mg/kg VIV o ET
· Extrasístoles ventriculares multifocales frecuentes (> 5/min.) o pareadas: Lidocaína 1 mg/kg VIV. O VETTaquicardia Ventricular: Lidocaína 1 mg/kg VIV ó Cardioversión a 2 Joules/kg.
· § Taquicardia Supraventricular: Adenosina: 0,1 mg/kg en bolo seguido inmediatamente de 2 a 5 ml de solución fisiológica en bolo.
· Fibrilación Ventricular: Adrenalina 1 : 10.000 a dosis de 0,1 mg/kg VIV o ET. Desfibrilación: 2 Joules/kg, en primer intento 4 Joules/kg en intentos posterior
· Disociación auriculoventricular completa
Atropina o Isoproterenol a dosis de 0,1 - 1 mg/kg/min. VIV
Marcapaso eléctrico transvenoso o directo.
Bibliografía:
1. M. Berrueta, A. Saporiti. Consenso de Reanimación Cardiopulmonar. Arch Argent Pediatr 2000; 98 (4): 258-276.
2. Ileana Rojas M., María E. Socorro M. Reanimación cardiopulmonar en pediatría. Arch Venez Puer Pediatr 1988; 51 (1 y 2): 55-69
3. Joseph Greensher, Pramod Narula. Pediatric Basic and Advanced Life Support. Primary Pediatric Care. 4º Ed. 2001
4. Mario Arellano Penagos. Paro Cardíaco. Cuidados Intensivos en Pediatría. Tercera Edición. México Interamericana McGraw-Hill 1994
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