Valoración del paciente en enfermería

 

1. La valoración como base del proceso de enfermería

La valoración es la primera etapa del proceso de enfermería. Consiste en recoger, organizar y validar de forma sistemática datos subjetivos y objetivos sobre el estado de salud de la persona, para sustentar el diagnóstico, la planificación, la ejecución y la evaluación del cuidado (1). El proceso de enfermería se describe como un proceso de pensamiento crítico en cinco pasos, y la valoración es el primero, pues permite conocer el estado de salud y los problemas sanitarios de cada paciente (2). La taxonomía NANDA-I sigue esta lógica. Su edición 2024-2026 usa los Patrones Funcionales de Salud como marco de valoración para guiar la recogida de datos y aumentar la exactitud del diagnóstico enfermero (3).

Los datos se clasifican en:

•        Subjetivos: lo que el paciente refiere (síntomas, percepciones).

•        Objetivos: lo que el profesional observa o mide (examen físico, signos vitales, escalas).

•        Primarios o secundarios: según provengan del paciente o de la familia, el expediente u otros profesionales.

2. Historia clínica de enfermería

Es el registro sistemático, legal y cronológico de la valoración, los diagnósticos, las intervenciones y la evolución del paciente. Garantiza la continuidad del cuidado, permite la comunicación entre profesionales y respalda la práctica desde el punto de vista ético y legal (1,4). Sus componentes habituales son:

•        Datos de filiación.

•        Motivo de consulta o ingreso.

•        Antecedentes personales y familiares.

•        Valoración por patrones o necesidades.

•        Diagnósticos de enfermería.

•        Plan de cuidados.

•        Notas de evolución.

3. Anamnesis

La anamnesis es la entrevista estructurada que obtiene la información subjetiva. Incluye (4,5):

•        Motivo de consulta.

•        Historia de la enfermedad actual, con localización, cualidad, intensidad, cronología, factores agravantes y atenuantes, y síntomas asociados.

•        Antecedentes patológicos, quirúrgicos, alérgicos, farmacológicos, gineco-obstétricos y familiares.

•        Hábitos, situación psicosocial y entorno.

La calidad de la entrevista depende de la comunicación terapéutica, la escucha activa y la adaptación a las barreras del paciente (edad, nivel de conciencia, idioma, cultura) (5).

4. Examen físico

Es la valoración objetiva céfalo-caudal o por sistemas, mediante cuatro técnicas en este orden: inspección, palpación, percusión y auscultación. La excepción es el abdomen, donde la auscultación precede a la percusión y la palpación (4,5). Su finalidad es confirmar o descartar hallazgos de la anamnesis, detectar alteraciones y establecer una línea base para comparar la evolución. Incluye:

•        Estado general.

•        Piel y anexos.

•        Cabeza y cuello.

•        Tórax y pulmones.

•        Sistema cardiovascular.

•        Abdomen.

•        Sistema neurológico.

•        Sistema musculoesquelético.

•        Genitourinario.

5. Signos vitales

Son parámetros que reflejan las funciones fisiológicas básicas y son indicadores sensibles de estabilidad o deterioro clínico (1).

Parámetro	Referencia en adultos (aprox.)
Temperatura	36,0–37,5 °C
Frecuencia cardíaca	60–100 lpm
Frecuencia respiratoria	12–20 rpm
Presión arterial	Normal <120/80 mmHg (clasificación ACC/AHA) (6)
Saturación de oxígeno (SpO₂)	≥95 % a nivel del mar

 

La SpO₂ normal desciende en poblaciones que viven a gran altitud, por lo que debe interpretarse con valores de referencia locales. También se incluyen el dolor, como quinto signo vital en muchas instituciones, y la SpO₂ (1,6).

6. Escalas de valoración

Las escalas son instrumentos estandarizados que convierten la observación clínica en una puntuación. Así reducen la subjetividad, favorecen la comunicación entre profesionales y orientan intervenciones preventivas.

6.1 Escala de coma de Glasgow (GCS)

Fue publicada por Teasdale y Jennett en 1974 para evaluar el nivel de conciencia (7). Se publicó originalmente con 14 puntos, pasó a 15 en 1977 al incorporar la flexión anormal en la respuesta motora, y se revisó de nuevo en 2014 (siempre con 15 puntos), con énfasis en la presión en lugar del dolor y con la categoría «no evaluable» (NT) en cada sección (8,9). Evalúa tres dominios (ocular, verbal y motor), con 4, 5 y 6 categorías respectivamente, y la suma va de 3 a 15, donde un puntaje menor indica peor respuesta (8). Interpretación habitual: 13–15 leve, 9–12 moderado y ≤8 grave o coma.

6.2 Escala de Braden

Fue desarrollada para identificar precozmente a los pacientes en riesgo de formar úlceras por presión, y consta de seis subescalas: percepción sensorial, humedad de la piel, actividad, movilidad, fricción y cizallamiento, y nutrición (10). El puntaje total va de 6 a 23, y un valor menor indica mayor riesgo (10). Las categorías más usadas son ≤9 riesgo muy alto, 10–12 alto, 13–14 moderado y 15–18 bajo. Estos puntos de corte son convenciones y no forman parte del instrumento de 1987. Un estudio multicéntrico posterior evaluó su validez predictiva en distintos entornos (hospitales de tercer nivel, centros para veteranos y centros de enfermería especializada) y buscó definir puntos de corte específicos (11).

6.3 Escala de Morse (riesgo de caídas)

Contiene seis ítems puntuables, y en su estudio de desarrollo el análisis discriminante clasificó correctamente al 80,5 % de los pacientes (12). Los ítems son antecedente de caídas, diagnóstico secundario, ayuda para la deambulación, vía endovenosa, marcha y estado mental. El puntaje va de 0 a 125. Una clasificación frecuente es 0–24 sin riesgo, 25–44 riesgo bajo o moderado y ≥45 riesgo alto. Los propios autores señalan que cada institución debe definir los puntos de corte según el perfil de riesgo de sus pacientes (12,13).

6.4 Escala visual analógica del dolor (EVA)

La International Association for the Study of Pain define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable (15). Por eso su valoración depende del autorreporte. La EVA es una línea de 10 cm, donde 0 significa «sin dolor» y 10 «el peor dolor imaginable», que se puntúa en milímetros o centímetros (14). Se interpreta como leve (1–3), moderado (4–6) o intenso (7–10). Se complementa con la escala numérica y la de caras (Wong-Baker) en niños o pacientes con dificultad de comunicación.

7. Balance hídrico

Es el registro y la comparación de los ingresos y egresos de líquidos en un período definido, generalmente 24 horas (1):

Balance = ingresos − egresos

•        Ingresos: líquidos orales, parenterales, alimentación enteral y agua de los alimentos.

•        Egresos: diuresis, deposiciones líquidas, vómitos, drenajes, sangrado, sonda nasogástrica y pérdidas insensibles (piel y respiración), estimadas en unos 0,5 mL/kg/h. Aumentan con la fiebre, la taquipnea y la altitud.

Un balance positivo sostenido orienta a sobrecarga de volumen (edema, ganancia de peso, ↑ presión arterial), y uno negativo, a deshidratación o hipovolemia. Es esencial en pacientes críticos, renales, cardiópatas, quirúrgicos y pediátricos (1).

8. Identificación de necesidades básicas

Este enfoque se sustenta en dos referentes teóricos. El primero es la jerarquía de necesidades de Maslow (fisiológicas, seguridad, pertenencia, estima y autorrealización) (17). El segundo son las 14 necesidades de Virginia Henderson, según las cuales la enfermería consiste en ayudar a la persona a satisfacerlas o a lograr su independencia. Estas van desde respirar, comer y beber, eliminar, moverse, dormir y mantener la temperatura corporal, hasta comunicarse, aprender y recrearse (16). La valoración identifica qué necesidades están alteradas y si la causa es falta de fuerza, conocimiento o voluntad. Después se formulan los diagnósticos NANDA-I y se priorizan las intervenciones (3,16).

 

Referencias bibliográficas (Vancouver)

1. Potter PA, Perry AG, Stockert PA, Hall A. Fundamentos de enfermería. 12.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2026. Disponible en: https://shop.elsevier.com/books/fundamentos-de-enfermeria/potter/979-13-7003-009-4 (la 11.ª ed., 2023, en https://shop.elsevier.com/books/fundamentos-de-enfermeria-edicion-premium/potter/978-84-1382-422-2)

2. Elsevier Connect. Proceso de enfermería en cinco pasos: pensamiento crítico y valoración (Internet). Elsevier; 2019 (citado 30 sep 2026). Disponible en: https://www.elsevier.com/es-es/connect/enfermeria/proceso-de-enfermeria-en-cinco-pasos-pensamiento-critico-y-valoracion2

3. Herdman TH, Kamitsuru S, Takáo Lopes C, editores. NANDA International nursing diagnoses: definitions and classification, 2024-2026. 13.ª ed. Nueva York: Thieme; 2024. Disponible en: https://lp.thieme.de/textbook/nanda.html

4. Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM, Soriano RP. Bates. Guía de exploración física e historia clínica. 14.ª ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2026. Disponible en: https://shop.lww.com/p/9788410871144

5. Jensen S. Valoración de la salud en enfermería. Barcelona: Wolters Kluwer; 2013. Disponible en: https://shop.lww.com/p/9788415684350

6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115. doi:10.1161/HYP.0000000000000065

7. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-4. doi:10.1016/s0140-6736(74)91639-0. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4136544/

8. Manley GT, Maas AIR. The Glasgow Coma Scale at 50: looking back and forward. Lancet. 2024;404(10454):734-5. doi:10.1016/S0140-6736(24)01596-4

9. Cook N, Trout R, Waterhouse C, Braine M, Barrett C, Brennan P, et al. The Glasgow Coma Scale: an international standard for education and practice with adults. Salford: University of Salford Repository. Disponible en: https://salford-repository.worktribe.com/output/3994756/the-glasgow-coma-scale-an-international-standard-for-education-and-practice-with-adults (material oficial de la escala: https://glasgowcomascale.org)

10. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res. 1987;36(4):205-10. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3299278/

11. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting pressure ulcer risk: a multisite study of the predictive validity of the Braden Scale. Nurs Res. 1998;47(5):261-9. doi:10.1097/00006199-199809000-00005

12. Morse JM, Morse RM, Tylko SJ. Development of a scale to identify the fall-prone patient. Can J Aging. 1989;8(4):366-77. doi:10.1017/s0714980800008576

13. Morse JM, Black C, Oberle K, Donahue P. A prospective study to identify the fall-prone patient. Soc Sci Med. 1989;28(1):81-6. doi:10.1016/0277-9536(89)90309-2

14. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-31.

15. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-82. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939

16. Henderson V. Basic principles of nursing care. Ginebra: International Council of Nurses; 1960.

17. Maslow AH. A theory of human motivation. Psychol Rev. 1943;50(4):370-96.