Convivir con la muerte, el pan de cada día del personal de salud, una actividad desgastante

Por: Carlos Lovesio

España, noviembre de 2010.-    IntraMed    entrevistó al   Dr. Carlos Lovesio, uno de los fundadores de la Terapia Intensiva en nuestro país. Miembro de Honor de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidad de Cuidados Intensivos. Acerca de la diferencia entre “dejar morir” y “permitir morir”, opina: “Soy un opositor total al encarnizamiento médico, creo que es algo que surge de un mal entender de la medicina, la medicina no está hecha para que alguien sea inmortal”. 

Es uno de los fundadores de la Terapia Intensiva en nuestro país. Miembro de Honor de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidad de Cuidados Intensivos, ha sido Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y del Círculo Médico de Rosario. En la actualidad, preside el Comité de Docencia e Investigación del Sanatorio Parque de Rosario. Reconocido por sus múltiples trabajos sobre la especialidad, particularmente por el libro “Medicina Intensiva”, que a través de sus seis ediciones se ha convertido en obra de consulta obligada. 

¿Qué se hacía en una terapia intensiva hace 40 años? 

Terapia intensiva era un lugar físico donde iban los enfermos graves para que alguien se ocupara de rotarlos, si respiraban mal eventualmente ponerle un tubo endotraqueal, pasarle un poco más un poco menos de suero, y no había mucho más para hacer. Era seguir y contemplar la evolución del paciente. Era el lugar donde los enfermos iban a morir. Tan es así que la gente no quería ir. En este momento, terapia intensiva es el lugar donde la gente va a vivir o a jugar su esperanza de vida. En este momento nuestra mortalidad en terapia intensiva es de un dígito, es de menos del 10%, y eso está basado muy significativamente en lo que es la terapia intensiva de puertas abiertas; y a prever en el enfermo ingresado, en cirugía, en el piso de internación, en la unidad coronaria, que los desórdenes fisiológicos no lleguen a un nivel de afectación que impidan después la resolución. La terapia intensiva actual es prevención. ¿Qué significa esto? Terapia intensiva, los americanos ya lo vieron muy bien y nosotros lo estamos implementando en la institución, es terapia intensiva de puertas abiertas, tiene que salir al piso de internación a ver a los enfermos para prever el desorden fisiológico y tratar de evitarlo o, por lo menos, disminuirlo. Eso va a hacer que muchos enfermos no lleguen a terapia intensiva o que cuando lleguen a terapia intensiva tengan más posibilidades de sobrevivir. 

¿Cree que un médico puede dedicar toda su vida al trabajo de la terapia intensiva o lo desgasta mucho? 

Yo creo que para poder trabajar toda la vida en terapia intensiva uno tiene que ser un apasionado de la terapia intensiva. No creo que todo el mundo que hace terapia intensiva esté preparado para vivir toda su vida ahí. Por eso es que en muchos países, en el nuestro la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva siempre lo ha intentado, uno tiene que crear especialidades de salida de la terapia intensiva. Es decir, el individuo puede ser terapista intensivo y cardiólogo, y hacer después cardiología, terapista intensivo e infectólogo, y después hacer insectología. Es decir, tiene que haber especialidades de salida, porque obviamente es una especialidad tremendamente desgastante. Uno está enfrentado a la muerte, y entonces, uno tiene que tener una idea muy clara de qué es la muerte para poder convivir con ella, lidiar con ella, amigarse con ella, confrontar cuando es necesario, retirarse cuando es necesario. Y todo ese ejercicio, lógicamente, genera desgaste. 

¿Cuáles son las consecuencias que deja en el personal el trabajar en terapia intensiva? 

El famoso síndrome del Burnout fue descrito en la revista “Critical Care medicine”, allá por el año setenta y pico, que es el síndrome del quemado. El individuo que pierde interés en lo que hace, y obviamente, esto crea muchos conflictos personales y una situación de angustia, y lo peor que puede ocurrirle a un médico es estar en contradicción consigo mismo. Nuestra carrera no admite la contradicción. Cuando nos peleamos con nuestra carrera, nuestra vida es infeliz y nuestra respuesta ante los problemas de los enfermos es inadecuada. Entonces, el burnout crea la contradicción. Estamos haciendo algo que no nos gusta, algo que nos perjudica, no lo reconocemos, o no lo queremos reconocer, nos desgasta y hace mal. 

¿Cómo se puede prevenir eso? ¿Ustedes lo toman en cuenta en la Institución? 

Sí, eso se previene con distintas cosas. Primero, el médico tiene que tener horarios de trabajo acotados. Nosotros ya no tenemos más guardias de 24 horas, son guardias de 12 horas, en general tratamos de establecer tiempo entre las guardias suficiente; tenemos actividades científicas de presentación de enfermos, de presentación de trabajos clínicos que son un poco una actividad lúdica en el cual se juega con lo que se va a presentar; tenemos reuniones extra curriculares fuera de la institución y al personal se le dan vacaciones y se le dan tiempos de estadía fuera de sus horarios de trabajo para tratar de no entrar en esta situación del burnout. 

¿Cuál es su valoración de las enfermeras y enfermeros en las unidades de terapia intensiva? 

Son el elemento principal de la unidad. La enfermera es la que está al lado del enfermo. Los médicos examinamos el enfermo a la mañana, probablemente lo examinemos a la tarde, si hay una descompensación súbita estamos a su lado, pero la que convive con el enfermo, la que percibe lo que al enfermo le pasa es la enfermera. Ella tiene una relación muy particular con los familiares de los enfermos de terapia intensiva. Es la que nos comenta: “Este enfermo no anda bien porque la esposa le trae los conflictos de la casa”, o al revés: “Este enfermo necesita que esté más la familia porque cuando viene la familia las dos horas siguientes le desaparece la taquicardia”. Son nuestras principales colaboradoras. Sin una enfermería capacitada, terapia intensiva podrá tener la mayor tecnología, podrá tener médicos de excelencia, pero la función no va a ser la correcta. 

¿Y cómo cree que se trastorna en quienes trabajan en terapia intensiva la concepción de que el que tienen adelante es una persona, con historia, con biografía? ¿No hay un riesgo de que esto se pierda? 

Y se pierde. Yo creo que terapia intensiva es una situación transitoria. Nuestro promedio de estadía son tres días, dos días. En ese tiempo, probablemente no hay tiempo de conocer la historia y probablemente tampoco de hacer daño por no conocer la historia, porque es una transitoriedad. Obviamente, lo ideal sería que se pudiera mantener una adecuada relación médico-paciente, pero en esa transitoriedad, uno tiene que estar abocado a la resolución de los problemas fisiológicos. Nosotros en el sanatorio tenemos un equipo clínico y de terapia intensiva que es común, recorremos terapia intensiva y después hacemos los pisos. Y los enfermos que han estado en terapia intensiva nosotros los seguimos en las habitaciones y muchos enfermos que vienen a terapia intensiva los conocemos desde la habitación. Eso nos permite un mayor conocimiento de esta historia tan vital del sujeto y que lo más importante es saber cuándo ese enfermo tiene que ser sacado de terapia intensiva. Muchas veces nosotros aceleramos la salida del enfermo de terapia intensiva aun con algún pequeño riesgo, porque sabemos que esa historia familiar va a ser mucho más importante que la permanencia fijado a un monitor. 

¿Cómo describiría lo que le pasa a las familias que tienen una persona en terapia intensiva? 

Es de mucho conflicto para la familia el paciente que está en terapia intensiva. Es una situación de mucha angustia, que cambia su modelo vital. El individuo que va a trabajar, que cuida sus hijos, que lleva el chico al colegio, etc. tiene que interrumpir todas esas actividades porque tiene un familiar en terapia intensiva, tiene la angustia de no saber el futuro de ese familiar, porque el futuro puede ser la recuperación total, la recuperación parcial o la muerte. Y en esa instancia, quizás lo que más angustia crea es la recuperación parcial, por el después. La pregunta habitual del familiar de terapia intensiva no es: “¿Va a vivir o se va a morir?”. Está implícito que si está en terapia intensiva existe el riesgo de morirse. Pero la pregunta siempre es: “¿Cómo va a quedar?” Porque a la familia le crea una tremenda angustia el futuro del familiar.

¿Qué le diría a los médicos jóvenes que quieren dedicarse a la terapia intensiva? 

La vida del terapista intensivo es terapia intensiva, y tiene que entender que si bien va a tener tiempo para otras cosas, para su familia y demás, el compromiso es el enfermo en terapia intensiva. El médico que atiende un paciente que tiene una neoplasia, le da las indicaciones, le da las recomendaciones y difícilmente el paciente se descompense, y si se descompensa lo van a atender en terapia intensiva. En terapia intensiva siempre atendemos la descompensación. Entonces, el médico de terapia intensiva, no el médico de guardia que tiene una actitud transitoria, sabe que ese rol es un rol de 24 horas por día, 7 días a la semana, 30 días por mes, porque todos esos enfermos permanentemente están pendientes de sus decisiones. Y tiene que saber que la única manera de compatibilizar eso es, primero, no tener contradicción, eso es lo más importante; y segundo, tener la suficiente capacidad como para formar un equipo de trabajo. Cuando logra formar un equipo de trabajo en el cual todos confían en todos, ahí alivia la tensión, pero nunca desaparece. 

¿Cuál cree usted que es la diferencia entre dejar morir y permitir morir? 

Yo creo que el morir es un acto de la vida y el médico tiene que tener muy claro que cuando compite con la muerte esa competencia no es para que uno gane y otro pierda. En ocasiones, la muerte tiene que ganar. Porque en realidad no está ganando la muerte, está ganando el buen morir del paciente que tenemos enfrente. Soy un opositor total al encarnizamiento médico, creo que es una cosa que surge de un mal entender de la medicina, la medicina no está hecha para que alguien sea inmortal. La medicina tiene que saber que las cosas que son corregibles hay que corregirlas y pelear con toda intensidad para que el sujeto sobreviva. Las cosas que son incorregibles, y que van indefectiblemente a llevar a la muerte, no tenemos que encarnizarnos en prolongar un proceso que lo único que genera es sufrimiento. Hace poco había un enfermo que estaba muy mal, con una enfermedad hematológica, en el cual le propuse a la familia hacer un plan de analgesia, un plan de sedación y la familia se opuso terminantemente, dice: “Porque necesita tener tiempo de vivir”, y yo pensé para mis adentros: “En realidad, le están ofreciendo tiempo para sufrir”. Pasado un tiempo, cuando el paciente fallece, la esposa me vino a hablar, y dice: “Doctor, entendimos después de verlo sufrir que usted tenía razón, porque lo único que le ofrecimos fue tiempo de sufrir, no tiempo de vivir”. Hay que saber los límites. 

¿Cómo imagina la terapia intensiva del futuro, hacia adonde va? 

Una de las cosas que comentábamos es la terapia intensiva abierta. Probablemente, todas las instituciones de salud van a ser terapia intensiva. ¿Por qué? Hace cuarenta años un enfermo se operaba de una gastrectomía y estaba un mes internado, no comía por quince días, recibía veinte transfusiones. En este momento, un enfermo se opera de una gastrectomía y probablemente al día siguiente o a los dos días está de alta. La cirugía ha avanzado de tal manera que las internaciones son muy cortas, las patologías médicas se atienden en general en domicilio. Lo único que va a quedar es el enfermo grave, el enfermo crítico, y toda la institución va a tener que ser una especie de terapia intensiva. Pero creo que lo más importante va a ser la terapia intensiva abierta, en el cual los médicos de terapia intensiva tengan la posibilidad de ver a todos los enfermos e ir previendo, va a ser una medicina intensiva profiláctica. 

¿Cree que se puede ser médico y ser feliz? 

Yo creo que no se puede ser feliz sino se es médico. Mi felicidad pasa por ser médico. Me agarro unas chinches terribles, paso momentos muy conflictivos, pero al final del día digo: “Pero esto es fantástico”. Hoy en el consultorio viene una madre de una niña, niña... cincuenta años, que había fallecido, y que yo la atendía desde que tenía quince años, y me dijo: “Ella vivió por usted y para usted, porque usted le permitió ser libre”, porque tenía una enfermedad muy grave, y sin embargo siempre le permití vivir sola, siempre le permití que hiciera lo que quisiera, y dice: “Usted le permitió ser ella”. Esos son los momentos en los cuales uno entiende que ser médico es algo único, y no transferible en cuanto a las sensaciones que genera. 

Fuente:// http://www.intramed.net