INTRODUCCIÓN
La vía aérea es una de las más altas prioridades en un paciente críticamente enfermo. Su
alteración e inadecuado manejo son una de las principales causas de muerte en este tipo de
pacientes . La indicación de realizar una intubación está basada en un adecuado juicio
clínico, para lo cual el personal de salud debe ser idóneo y estar sensibilizado con este
procedimiento.
Una valoración clínica rápida y concreta del paciente, permite identificar a qué tipo de vía
aérea se va a enfrentar, en caso de catalogarla como difícil, se podrá estar aun más
preparado y dispuesto para su manejo. Adicionalmente permite conocer qué tipo de
medicamentos se emplearán .
Las benzodiacepinas y los opioides se indican en todos los casos excepto en pacientes con
valoración en la escala de Glasgow de 3 o en paro cardiorespiratorio. Estos medicamentos
permiten tolerar el procedimiento de intubación, sin embargo en ciertas ocasiones es
indispensable la administración de un medicamento miorelajante, cuyas contraindicaciones
de uso son la presencia de una vía aérea difícil, falta de un sistema de presión positiva con
suministro de oxígeno (Balón autoinfable de reanimación conocido por su marca comercial:
“ambú”) y la impericia del profesional de salud encargado . En caso de existir
inconvenientes sobre la capacidad de intubar al paciente, se debe realizar la intubación con
el enfermo despierto usando anestesia tópica faringo-laríngea con spray de Lidocaína 4%.
El objetivo de esta revisión, es proveer información acerca del manejo de la vía aérea por
medio de la intubación orotraqueal en el servicio de urgencias, lo cual permitirá una menor
tasa de fallos y mejor calidad de atención a los enfermos críticos.
INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
¿Cuándo intubar?, es una de las preguntas que más teme plantearse y resolver un
profesional de la salud. En unas ocasiones las indicaciones están fácilmente identificables
con solo ver o examinar al paciente, pero en otras situaciones no hay un límite claro entre
intubar y manejar de forma conservadora con solo un suministro de oxígeno de alto flujo,
que permita mantener su intercambio respiratorio.
Sin ninguna duda el paciente debe estar intubado durante la reanimación cardiopulmonar
avanzada, cuando presenta episodios de apnea, disminución del nivel de la conciencia con
valores en la escala de Glasgow menores o iguales a 8 descartando que esta valoración sea
influenciada por causas rápidas y fácilmente reversibles como hipoglicemia o algunos casos
de intoxicaciones. Sin embargo hay indicaciones relativas al juicio clínico tales como,
insuficiencia respiratoria en pacientes que ya reciben aporte de oxígeno suplementario
(frecuencia respiratoria menor a 10 o mayor de 30 respiraciones por minuto), obstrucción
de la vía aérea y la necesidad de aislamiento o de protección de la vía aérea.
VALORACIÓN PREVIA A LA INTUBACIÓN
Realizar una rápida y concisa valoración clínica, permite al galeno predecir si se encuentra
ante un paciente de fácil o de difícil intubación, y anticiparse a los cuidados que con
relación al manejo de la vía aérea deben seguirse.
Establecer un plan de manejo es la principal prioridad, el cual depende si se encuentra o no
ante una vía aérea difícil, característica que es determinada por el hallazgo de variaciones
anatómicas o patológicas a nivel facial, arcada dental, boca, maxilar, faringe, laringe,
cuello, tráquea, mediastino y tórax. Adicionalmente durante el examen físico previo a la
intubación se deben evaluar significativas claves diagnósticas que predicen a qué tipo de
vía aérea se está enfrentando, dichas claves son: valoración de la apertura oral, la distancia
tiromentoneana, el diámetro y longitud cervical, el espacio mandibular lateral y la
capacidad de subluxación de la mandíbula .
La apertura oral, se valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores,
con la cabeza en posición neutral y la boca abierta. Si la distancia entre los incisivos es
menor de 4 cm se prevé una intubación difícil.
La distancia tiromentoneana se evalúa desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el
punto más saliente del mentón, con la cabeza extendida al máximo. Si esta distancia es
menor de 6 cm se prevé una intubación difícil porque se asocia con una laringe anterior y a
un menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio.
La distancia mentoesternal se valora con la cabeza extendida al máximo, midiendo la
longitud desde el punto más saliente del mentón hasta el borde superior del esternón. Si esta
distancia es menor de 12 cm se prevé una intubación difícil. El espacio mandibular lateral, corresponde a la distancia entre los ángulos mandibulares,
cuando esta medida es menor de 9 cm predice una intubación difícil, puesto que provee un
menor espacio en la cavidad faríngea.
La capacidad para la subluxación de la mandíbula, se valora midiendo el máximo
movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores, se considera una
intubación fácil cuando los incisivos inferiores se ubican por delante de los superiores,
laboriosa cuando se alienan y difícil cuando los incisivos inferiores permanecen detrás de
los superiores.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN
Material necesario para realizar la intubación.
• Laringoscopio y juego de palas (rectas o curvas) de diferentes tamaños.
• Tubos orotraqueales de diferentes diámetros. En mujeres adultas se recomienda un
tubo orotraqueal número 7 a 8 y de 7,5 a 8,5 en varones, teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan de forma subjetiva con la estatura y la composición corporal
del paciente.
• Guías semirrígidas.
• Cánulas orofaríngeas, nasofaringeas y mascarillas faciales de diferentes tamaños.
• Balón autoinflable de resucitación con válvula y bolsa reservorio, conocido por su
marca comercial: “ambú”, la cual será tenida en cuenta para futuras citas durante
presente artículo.
• Fuente de oxígeno.
• Sistema y sondas de aspiración.
• Jeringas de 5-10 cm.
• Vendas y esparadrapo para fijación del tubo orotraqueal.
• Fármacos para facilitar la intubación (benzodiacepinas, opioides, miorrelajantes).
• Carro de paro.
• Fonendoscopio.
Oxígenoterapia pre-intubación.
1. Ventilar y administrar oxígeno suplementario lo más cercano al 100% de fracción
inspirada, por al menos 30 segundos previos a la intubación. Se debe administrar un
flujo de oxígeno de 10 a 15 Lt/min a través del “ambú”, la máscara de este sistema debe
cubrir la boca y la nariz, asegurándola con presión a las mejillas.
2. Luego de iniciar el manejo con el ambú se coloca una canula de Guedel, que mejora el
intercambio respiratorio y previene la obstrucción de la vía aérea que se puede generar
al caer la lengua hacia atrás y taponar la glotis. La cánula se introduce por uno de los
lados de la boca con la punta dirigida a la nuca del paciente. Una vez dentro de la boca se gira 180º, evitando la caída hacia atrás de la lengua. Su tamaño corresponde a la
longitud equivalente entre el lóbulo de una oreja y la comisura labial.
3. El sistema de ambú de adultos posee un balón con una capacidad de 500, 1.000, 2.000 o
3.000 ml (según el ambú disponible en el servicio de urgencias), el cual debe ser
presionado para administrarle al paciente una cantidad de oxígeno que corresponda a su
volumen corriente (7ml/kg) y permita la expansión torácica.
4. El número de ocasiones que se presiona el balón del ambú debe corresponder con una
frecuencia de 10 a 12 por minuto y tener una duración aproximada de 1.5 segundos. Se
debe asegurar que la presión del balón permita la expansión torácica, siempre teniendo
en cuenta que la presión sobre la vía aérea no debe sobrepasar los 20 cm de agua, siendo
este un indicador subjetivo para el personal de salud, puesto que presiones elevadas
podrían lesionar la vía aérea pequeña o sobrepasar la presión del esfínter esofágico
inferior, insuflando de esta última manera la cavidad gástrica.
5. Si el paciente presenta esfuerzos inspiratorios se le debe apoyar con compresiones del
balón con frecuencia de 10 a 12 ventilaciones por minuto, teniendo en cuenta que estas
deben administrarse en forma de apoyo durante el inicio del respectivo esfuerzo
inspiratorio, más no durante la espiración porque se podría causar barotrauma. El resto
de los esfuerzos inspiratorios no se apoyan.
6. Si se encuentra en una reanimación cardiopulmonar se deben asegurar 2 ventilaciones
efectivas por cada 30 compresiones torácicas.
Maniobras de pre-intubación
1. Canulación de una vía venosa.
2. Monitorización de signos vitales y de saturación se oxígeno.
3. Colocación de la cabeza del enfermo a la altura de la apófisis xifoides del clínico, lo cual
se puede facilitar mediante la elevación de la cabeza 10 cm con una almohada debajo del
occipucio.
4. Levantamiento mandibular, tomando los ángulos de la mandíbula con una mano a cada
lado y empujando la mandíbula hacia arriba y hacia adelante. En caso de trauma facial o
de cabeza y cuello la columna cervical debe mantenerse en posición neutra alineada.
5. Elevación del mentón, colocando los dedos de una mano debajo de la mandíbula, la cual
se tracciona suavemente hacia arriba con el objetivo de desplazar el mentón hacia
adelante.
6. Hiperextensión del cuello es una maniobra esencial, la cual está contraindicada en
trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical.
7. Extracción de prótesis dentales, de cuerpos extraños y de la cánula de Guedel.
8. Aspiración de secreciones, sangre o vómito.
9. Uso de una guía metálica maleable podría que ayude acentuando la curvatura del tubo,
lo cual facilita la inserción de éste dentro de la tráquea. Esta guía se debe dejar a 1.5 cm
del extremo distal del tubo.
Maniobras de intubación
1. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala por la comisura bucal
del lado contralateral, desplazando la lengua hacia el mismo lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial atención en no
apoyarse sobre los dientes.
2. Visualizar la epiglotis. Situar la punta del laringoscopio en la vallecula (pala curva) o
directamente en la epiglotis (pala recta).
3. Si se desea disminuir el riesgo de broncoaspiración se debe realizar por un compañero la
maniobra de Sellick, la cual se lleva a cabo presionando hacia el fondo el cartílago
cricoides, permitiendo de esta manera una ligera oclusión del esófago.
4. Si la visualización de la glotis no es posible y además se desea disminuir el
riesgo de broncoaspiración, un compañero debe realizar la maniobra de Burp, la cual se
efectúa produciendo una movilización del cartílago cricoides de forma conjunta hacia el
fondo, arriba y a la derecha, claro está sin que exista contraindicaciones.
5. Con la mano derecha se introduce el tubo (con guía), manteniendo la visión de las
cuerdas vocales, deslizándolo e introduciéndolo a través de las cuerdas vocales hasta que
veamos desaparecer el manguito de taponamiento.
6. La colocación correcta del tubo corresponde generalmente con la marca de 20-21 cm en
el varón y de 19-20 cm en la mujer, debiendo ser precavido en notar que el manguito
neumotaponador atraviese en su totalidad las cuerdas vocales, teniendo en cuenta que
esta longitud es correlativa a la estatura y de la composición corporal del paciente.
7. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guía en caso de haberla utilizado. Inflar el
manguito de taponamiento con 5 a 7cc de aire.
8. Comprobar la colocación correcta del tubo en la tráquea. Auscultando primero en
epigastrio y luego simétricamente en el tórax.
9. Se procede a la fijación del tubo con esparadrapo, recuerde evaluar su adecuada
ubicación cada vez que el paciente sea movilizado.
10. Se pude introducir segun crea conveniente una cánula orofaringea para impedir que el
paciente muerda el tubo orotraqueal, obstruyendo el flujo aéreo.
11. Luego se conecta el tubo a la fuente de oxígeno y se inicia la ventilación artificial.
12. Si la intubación no se lleva a cabo en pocos segundos, se debe descontinuar el intento,
preoxigenar nuevamente al paciente durante treinta segundos e intentarlo de nuevo. La
interrupción máxima de la ventilación no debe pasar de 30 segundos.
Intubación esofágica
Son signos de intubación esofágica:
• La emisión de sonidos articulados (gruñidos, palabras incoherentes).
• La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitórax a la auscultación.
• La auscultación de gorgoteo a nivel epigástrico.
• La presencia progresiva de distensión abdominal.
Se puede dejar emplazado el tubo en el esófago (no olvidar inflarlo) y reiniciar el
procedimiento, sirviendo el anterior tubo de guía. Sin embargo es importante destacar que
la intubación esofágica puede causar espasmo laríngeo o del esófago torácico, favoreciendo
el vomito y la regurgitación, especialmente si se insufla aire en el estómago.
Intubación endobronquial.
Es un signo de intubación endobronquial:
• La ventilación asimétrica de los hemitórax a la auscultación.
En este caso se debe retirar el tubo unos centímetros hasta que en la auscultación la
ventilación sea simétrica en ambos hemitórax. Si no se retira el tubo y se insufla el
manguito neumotaponador se pude provocar enfisema obstructivo e incluso neumotórax,
atelectasias en el bronquio contralateral
Oxigenoterapia post-intubación
1. Al estar intubado, el ambú se conecta al tubo orotraqueal y a la conexión de oxígeno.
2. Se debe disponer de un flujo de oxígeno aproximado de 8 Lt/min, el cual suple las
necesidades ventilatorias de oxígeno y suministra una fracción inspirada del 100%.
3. Administrar presionando el balón del ambú aproximadamente un volumen corriente de 7
ml/kg, con una frecuencia de 10 a 12 por minuto y duración aproximada de cada presión
sobre la bolsa de 1.5 segundos. Se debe proveer una presión del balón que permita la
expansión torácica, sin sobrepasar la presión de 20 cm de agua de presión sobre la vía
aérea.
4. Si esta con esfuerzos inspiratorios se le debe apoyar con solo 10 a 12 frecuencias
ventilatorias, teniendo en cuenta que estas deben administrarse en forma de apoyo
durante el inicio del respectivo esfuerzo inspiratorio. El resto de los esfuerzos
inspiratorios no se apoyan.
5. En reanimación cardiopulmonar cuando ya se encuentra bien posicionado el tubo
orotraqueal, se ventila a una frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto
independientemente de las compresiones torácicas.
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