viernes, 3 de agosto de 2012

Cuidados enfermeros post operatorio en cirugía cardíaca




INGRESO EN UCI 
1. PREPARACIÓN PARA EL INGRESO
Ante la notificación de que un paciente entra en quirófano para someterse a una intervención de cirugía cardíaca  comienzan los preparativos en la unidad de cuidados intensivos.

Información sobre el paciente y la intervención: antes de finalizar la intervención se debe recabar información sobre las características físicas del enfermo, su patología previa, el tipo de cirugía al que se le está sometiendo, la evolución que está teniendo en el quirófano y la necesidad o no de un soporte de drogas (¿cuáles y a qué dosis?) para mantener sus constantes vitales.

1.1  DISPONIBILIDAD DE LOS RECURSOS NECESARIOS

1.1.1        HUMANOS

El número ideal de diplomados para atender un ingreso de cirugía extracorpórea es de 3. 2 se sitúan a los lados de l cama y el tercero a los pies, anotando datos en la gráfica.
También deben estar presentes uno o dos auxiliares de clínica.
El médico de UCI debe estar localizado para ser avisado en cuanto ingrese el paciente en la unidad.
En el momento del ingreso, y hasta que no se constate en los distintos monitores la estabilidad del paciente, también estarán presentes el anestesista, el cirujano y el diplomado de quirófano.

1.1.2        MATERIALES

El postoperatorio inmediato de la cirugía vascular requiere un amplio y sofisticado aparataje. Se dispondrá de:

·         Respirador artificial con los parámetros habituales en IPPV. Debe ser comprobado su correcto funcionamiento.
·         Ambu
·         Alargadera y bote humidificador de O2.
·         Varias conexiones de pared. Oxígeno, vacío y aire comprimido.
·         Sistemas de aspiración de alto y bajo vacío, conectados a la pared.
·         Sondas de aspiración de varios calibres.
·         Pulsioxímetro.
·         Capnómetro.
·         Monitor apto para el registro de: respiraciones, presiones varias (adaptado para recibir las de AI y la arterial), gasto cardiaco y temperatura.
·         Generador externo de marcapasos con batería en buen estado.
·         Electrocardiógrafo.
·         Bombas de infusión continua.
·         Sistemas de sueros conectado a un banco de llaves paralelas (manifold).
·         Sistema de medición de P.V.C.
·         Sistema de medición cruenta de presiones. Suele venir desde el quirófano.
·         Material de extracción de sangre. 
·         Urinometer
·         Carro de curas.
·         Desfibrilador.
·         Carro de parada con todo el material revisado.
·         Gráfica de UCI.

1.1.3  ¿CÓMO LLEGA EL PACIENTE?

Durante el traslado desde el quirófano es ventilado con Ambu conectado a toma de O2 portátil. Está monitorizado y trae todas las perfusiones intravenosas conectadas. Al ingresar en la UCI suele presentar:

·         Grado de sedación 5-6 en la Escala de Ramsey.
·         Generalmente, hipotermia central y periférica.
·         Intubación endotraqueal.
·         Esternotomía cubierta con un apósito.
·         Herida quirúrgica en la pierna donante (sólo en los by-pass de safena) cubierta con un apósito y con una venda elástica.
·         Algunas veces, catéter de Swan-Ganz.
·         Excepcionalmente, balón de contrapulsación.
·         Catéter venoso central de 2 ó 3 luces, en yugular interna o en subclavia.
·         Cánula venosa corta, tipo abbocath, en MMSS.
·         Catéter arterial radial o femoral, conectado a una cápsula de presiones.
·         Catéter percutáneo hasta AI, también conectado a una cápsula de presiones.
·         Equipo de evacuación compuesto por un tubo de drenaje introducido en mediastino, y un segundo tubo que puede estar también en mediastino o en pleura. Ambos vienen unidos por una conexión en Y conectados a un sistema compacto de aspiración del tipo Pleur-Evac. En ocasiones presenta un tercer tubo de drenaje, en pleura o mediastino, conectado al mismo sistema de aspiración o a otro. Todos los tubos torácicos vienen pinzados.
·         Cable bipolar percutáneo hasta superficie cardiaca para conexión del generador de marcapasos.
·         Sonda uretral, pinzada.
·         Sensor para pulsioximetría, colocado en una falange de los MMSS.

1.2  RECEPCIÓN DEL PACIENTE

Tras cursar aviso al médico de UCI, el personal de enfermería se distribuirá como se ha indicado en los recursos humanitarios.

1.2.1        ATENCIONES PRIORITARIAS

1.      Conectar al paciente al respirador y comprobar que ventilan ambos campos pulmonares. Los parámetros los fijará el anestesista. En su defecto, serán los habituales; para una persona adulta: FIO2-60%, FR-12rpm, VT-700cc.
2.      Conectar electrodos del monitor de UCI para el registro electrocardiográfico y desconectar el monitor del traslado.
3.      Conectar las cápsulas de presiones a los módulos del monitor, y calibrarlas.
4.      Conectar el equipo compacto de aspiración, que trae el paciente, al manómetro de bajo vacío de la pared, despinzar los tubos y abrir la presión negativa hasta que la columna de agua de la cámara de control de succión burbujee suavemente.
5.      Conectar el banco de llaves (Manifold) al catéter venoso central del paciente, vigilando no alterar el curso de las drogas que se le estuvieran perfundiendo.
6.      Conectar el cable de marcapasos al cable bipolar situado junto a la esternotomía y averiguar el umbral de excitación cardiaca. Posteriormente se colocará al doble de intensidad y se dejará en posición de sincrónico, es decir “a demanda”, para que intervenga si es necesario.
7.      Anotar en gráfica:

. Identificación del paciente.
. Control de ctes vitales. Se realiza cada 10-15’, o menos si fuera preciso. Se valorarán:
-          ritmo y FC-presión de AI.
-          FR-PVC-Presiones pulmonares(Swan-Ganz)-Presión arterial S/D.
-          Saturación de O2-Débito de los drenajes.
       . Parámetros en vigor de la ventilación mecánica.

8.      Conectar la sonda uretral al urinometer. La medición es horaria.
9.      Realizar ECG.
10.  Extraer muestras sanguíneas para hemograma, GUI, gasometría arterial, estudio de coagulación y CPK más CPK, si procede.
11.  Petición de Rx de tórax.

1.2.2        ATENCIONES SECUNDARIAS

1.      Asegurar todas las conexiones del sistema de aspiración.
2.      Observar el estado de los apósitos (de heridas quirúrgicas y de cateterizaciones) y cura de los que estuvieran manchados o despegados.
3.      Exploración del estado general del paciente:
             
      . Temperatura y coloración de los miembros. Se abrigará en caso frecuentísimo de que venga hipotérmico.
      . Grado de sedación de Ramsey:
·         Ansioso, agitado.
·         Cooperador, tranquilo, orientado.
·         Dormido pero con respuesta a órdenes.
·         Respuesta a la luz y sonidos fuertes.
·         Respuesta únicamente al dolor.
·         No respuesta.
       . Presencia de otras lesiones (decúbitos..)

4.      Consultar los antecedentes en la historia clínica y anotarlos en la gráfica: alergias, limitaciones psicofísicas, enfermedades infecto-contagiosas.
5.      Sacar copia del tratamiento médico. Estará protocolizado para cada tipo de intervención y sólo se realizan algunas variaciones según las características peculiares de cada caso.
6.      Permanente alerta para detectar cualquier complicación propia del postoperatorio cardíaco.

2.      ESTANCIA EN UCI

2.1  VALORACIÓN PSICOLÓGICA

Para los pacientes ingresados tiene unas connotaciones especiales:

·         Desconexión de las familias.
·         Miedo y angustia inherente al postoperatorio de una cirugía con alto riesgo.
·         Vivencia de la UCI como una “sala de torturas” donde con más frecuencia de la que ellos querrían se les causa molestias y/o dolor.
·         Pérdida casi total de su intimidad (deposiciones a menos de 3 metros de sus compañeros de unidad, baños con ayuda, etc.).
·         Vivencia directa y traumática de las complicaciones, a veces fallecimientos, de otros pacientes de la unidad.

Nosotros/as debemos intentar paliarlas ganándonos su confianza y respeto, para que puedan expresarnos sus temores.
De la misma forma les explicaremos cada actuación que vayamos a realizar con ellos, sobre todo si es especialmente molesta o dolorosa.
Vigilaremos, finalmente, por si fuera precisa una atención psicológica especializada.

2.2  EVOLUCIÓN EN UCI

2.2.1        DÍA 1º

El paciente estará sedado durante las primeras horas. Generalmente, a las 3-4 h comienza a despertarse aunque sin fuerza muscular suficiente. Desde este momento, y en varias ocasiones hasta que se despierte completamente, debemos explicarle someramente la situación. Básicamente le diremos que ya está intervenido, que está despertándose de la anestesia, que el tubo “de la boca” se lo vamos a retirar pronto y que, podrá hablar otra vez igual que antes. También le diremos que su familia entrará a verlo en un corto espacio de tiempo.

Tubo en T. Cuando comprobamos que obedece órdenes y tiene fuerza muscular suficiente (podemos pedirle que levante la cabeza o que nos apriete la mano), le desconectamos del respirador y le colocamos un tubo en T, que es un adaptador de plástico con tres bocas que se conecta al tubo endotraqueal y permite que el enfermo pueda ventilar, por sí mismo, un aire enriquecido de oxígeno.

Procederemos a la extubación si transcurridos 30’-45’:

·         No presenta sangrado importante.
·         Está hemodinámicamente estable.
·         No tiene necesidad de volver a quirófano.
·         No hay problemas de oxigenación. Esto lo valoramos mediante: pulsioximetría (en su defecto gasometría); ausencia clínica de obnubilación, agitación, cianosis, taquipnea, taquicardia, sudoración.

La extubación la ejecutaremos de la siguiente forma:

·         Aspiramos la orofaringe del paciente para eliminar fluidos que puedan pasar a tráquea al deshinchar el balón.
·         Retiramos la venda de sujección.
·         Deshinchamos el balón.
·         Aspiramos, con técnica estéril, por el interior del tubo endotraqueal.
·         Extubamos al paciente.

Durante las primeras horas tras la extubación hay que vigilar que el paciente ventile adecuadamente. También hay que estar alerta para detectar la posible aparición de un edema de glotis.
Generalmente se facilita la oxigenación con una mascarilla al 35% o al 40%.

Distanciaremos los controles en gráfica. De 15’ pasaremos a 30’ y mantendremos esta pauta hasta que hayan transcurrido 7 h. Si se mantiene estable pasaremos a controles horarios hasta cumplidas las 24 h del ingreso. Si sigue estabilizado lo tomaremos cada 2 h.

La primera toma de agua la realizará a las 2 h de ser extubado. Se repite varias veces durante unas 2 h y, después, se le pasa a una dieta líquida progresiva con manzanilla, zumos, leche.

Estará en decúbito supino, más o menos incorporado, sin lateralizarse porque se fuerzan las suturas de esternón y puede producirse una dehiscencia. El cambio de ropa de la cama de hará “de arriba abajo”.

Realizaremos fisioterapia respiratoria completa cada 8 h para evitar que se acumulen las secreciones. Incluye humidificación, clapping, ejercicios respiratorios (con o sin aparatos), drenaje postural, tos propia o asistida y, si fuera preciso, aspiración endotraqueal. Se realizará, si el estado del paciente, a partir de las 10 h tras su extubación.

2.2.2        DÍA 2º

Tolerar una dieta normal.

Le retiraremos el catéter de la arteria, salvo que lo necesite por estar hemodinámicamente inestable. Haremos compresión hasta que deje de sangrar.

Se levantan los apósitos quirúrgicos y se observa el estado de las heridas. La curas de las heridas quirúrgicas es “a priori” plana, porque está limpia y suturada. La técnica debe realizarse con estricta asepsia.

La herida puede presentar un aspecto de infección, con enrojecimiento y supuración. Si tenemos dudas, aprisionamos manualmente en los lados de la sutura y observamos si rezuma algún líquido. En caso afirmativo se anota la cantidad, aspecto y color, y se comunica al médico. Si es purulento se cursa un cultivo antibiograma. Tal vez sea preciso retirar algún punto conflictivo y colocar un drenaje pasivo. Cuando la infección avanza hacia una mediastinitis es necesario reabrir la sutura y limpiar con profundidad. Se suele dejar un lavado mediastínico con una solución de betadine diluido al 1% en SF.

La herida de la pierna dadora, en los by-pass de safena tiene el mismo tratamiento que la esternotomía pero con una particularidad: lleva una venda elástica que comienza a colocarse por las falanges y termina en la mitad del muslo. La compresión debe ser suave pero firme. Su función es facilitar el retorno venoso. Esta pierna deberá elevarse cuando el enfermo se siente. La venda se retirará cuando comience a deambular; algunos autores aconsejan dejarla un mes.

Colocaremos una sujección cruzada sobre el pecho con una venda elástica adhesiva o una faja torácica, con el fin de proteger la cicatrización esternal, cuando el paciente presente:

·         Edad avanzada-cirugía de by-pass coronario con mamaria.
·         Gran corpulencia-historia de descalcificación ósea.
·         Agitación-sutura esternal con problemas en quirófano.


La desorientación de algunos enfermos requiere que se les sitúe continuamente en el lugar y fechas reales. A veces se agitan y precisan sedación farmacológica. En otros casos es la propia
sedación la que provoca el cuadro de desorientación. En no pocas ocasiones se hace necesario sujetarlos a las camas. Se supera en pocos días.

2.2.3        DÍA 3º

El catéter de AI suele retirarse a las 24-48 h (bajo prescripción médica). Se ejecuta traccionando con suavidad pero con firmeza, evitando que pueda entrar aire. Si hay una importante resistencia a la extracción –puede haber quedado aprisionado por los alambres del esternón- hay que comunicarlo y, en última instancia, vendría a retirarlo el cirujano.

Antes de realizar la extracción debemos marcar en el Pleur-Evac la cantidad de sangre drenada hasta este momento, para advertir si hay un aumento significativo al sacar el catéter.

Los drenajes torácicos pueden retirarse a las 2-3 h de hacer lo propio con el catéter de la aurícula, siempre que la evolución del enfermo lo permita.

Tienen, a su entrada en la piel, una sutura en “bolsa de tabaco” que permite cerrar el orificio al retirar el tubo. Aún así, prepararemos gasas con vaselina para taponar la posible entrada de aire. Previamente se pinza la zona de inserción de los drenajes con betadine. Llevaremos pinzas de Kotcher por si la retirada de los tubos no es conjunta. En este caso se pinzará primero el último en ser extraído. Posteriormente se pinza también el otro (ya fuera del paciente). Después se libera el segundo tubo y se extrae. El equipo retirado no se vacía antes de tirarlo sino que se deposita verticalmente en los contenedores de productos biocontaminados.

Si el enfermo se va a anticoagular, tras retirar los drenajes se cursa a hematología una hoja de control de heparina o sintrón.

La sonda vesical será retirada siempre que el enfermo evolucione adecuadamente y no haya contraindicación especificada.

La cánula venosa corta se retirará si el paciente está estable y no precisa transfusiones de sangre.

El paciente se sentará en sillón una vez retirados los drenajes.

El generador de marcapasos se desconectará del cable bipolar del paciente si éste no presenta alteraciones del ritmo que puedan necesitarlo.

El cable no retirará en UCI sino en la planta, mediante una  tracción suave, pero firme, tras cortar la sutura que lo fija a la piel.

A partir del tercer día, inclusive, el paciente puede irse de alta, aunque suele ser al día siguiente cuando esto ocurre.

En muchas ocasiones, con el informe médico de alta, se adjunta la orden de retirar la vía central.


3.      COMPLICACIONES

Hay una mayoría de complicaciones que afecta a la cirugía cardiaca en general, sin discriminar entre valvulares y coronarias; y otras que se presentan más acusadamente en unos que en otros. El postoperatorio de cirugía cardiovascular debe ser extremadamente vigilado por el personal de enfermería.

Hay una serie de signos clínicos y de datos de la monitorización que deben ponernos alerta en la prevención de las graves complicaciones postquirúrgicas.

LAS PRIMERAS 24 h debemos prestar especial atención a:

Hipotensión: puede provocar el colapso de un injerto coronario. Generalmente obedece a hipovolemia –normalmente por un sangrado importante- y, en menor medida, a un fallo del corazón como bomba o al efecto no deseado de alguna medicación.

Cuando no responde adecuadamente al tratamiento es necesario realizar un estudio de la dinámica cardiaca, para lo que es muy útil la ecocardiografía y el cateterismo cardiaco derecho (Swan-Ganz).

Hipertermia superior a 38ºC: aunque se prescribe un tratamiento antibiótico profiláctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy útil identificar el foco causante y tomar una muestra para solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es práctica habitual la extracción de sangre para hemocultivos.

La fiebre debe ser controlada con antitérmicos y medios físicos porque aumenta el consumo de O2 por parte de los tejidos y dificulta la evolución del paciente.

Taquiarritmia: con relativa frecuencia los enfermos presentan alteraciones del ritmo que cursan con aumento de la FC.

Bradicardia severa: generalmente está en relación con algún grado de bloqueo o con intoxicación digital.

Sangrado importante: se evidencia fundamentalmente a través de los tubos de drenaje. Puede ser debida a una defectuosa hemostasia quirúrgica o a alteraciones de la coagulación. En este último caso suele objetivarse también por los puntos de sutura de la herida, por el lugar de punción del catéter venoso y arterial, etc. Si el sangrado se detiene bruscamente hay que sospechar obstrucción por coágulos, en cuyo caso hay que intentar disgregarlo o, en última instancia, “ordeñar” los tubos.

DURANTE EL TOTAL DE SU ESTANCIA en UCI puede presentar las siguientes complicaciones:

Insuficiencia cardiaca postquirúrgica. Derecha, izquierda o global. Puede deberse a varias causas, generalmente en relación con el motivo de la intervención, pero todas tienen en común que provocan una incapacidad del corazón en su función de bomba.

Infarto perioperatorio: en el transcurso de la cirugía o en las primeras horas del postoperatorio. Está en relación fundamentalmente con la cirugía de revascularización coronaria (by-pass).

Taponamiento: cuando el sangrado no es evacuado hacia el exterior por el sistema de drenaje y forma coágulos dentro del pericardio, el corazón no tiene espacio para latir  y comienza a disminuir el gasto cardiaco hasta que, finalmente, se produce asistolia. Es una emergencia del postoperatorio de este tipo de cirugía.

Antes de llegar a la parada cardiaca se produce una elevación progresiva de la PVC, una disminución de la PA y un aumento de la FC. La RCP de este paciente precisa la evacuación urgente de la sangre acumulada, por lo que se interviene al paciente en la propia unidad.

Mediastinitis: inflamación-infección del mediastino  que obstaculiza la cicatrización esternal y además complica la evolución con el riesgo de una sepsis.

Se detecta por la aparición de fiebre y supuración por algunos puntos de la esternotomía. Su tratamiento eficaz pasa por realizar una limpieza quirúrgica del mediastino dejando un lavado interno (regulado desde el exterior) con una antiséptico –betadine- diluido.

Dehiscencia esternal: ocurre cuando el esternón no cicatriza adecuadamente y se produce una separación en sus bordes. Son factores coadyuvantes la obesidad y la osteoporosis.
Al presionar a ambos lados de la sutura se siente crujir el esternón.

Sepsis: la intervención quirúrgica en sí más la cantidad de puertas de entrada para los gérmenes  hacen que sea un cuadro más común de lo deseado.

Atelectasia: hipoventilación de campos pulmonares. Con frecuencia se deben a:

. Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia uno de los bronquios (generalmente el derecho) dejando hipoventilado el otro.

. Tapones mucosos que obstruyen el paso del aire. Se previenen con fisioterapia respiratoria. Una vez que se presentan, puede ser necesaria una fibrobroncoscopia para su eliminación. A veces bloquean totalmente el tubo endotraqueal en los pacientes con respiración asistida. En este caso se intentará desobstruir con un mucolítico insuflado a presión mediante el ambu y, si no es posible, se retirará el tubo y se ventilará con mascarilla hasta que se pueda intubar de nuevo.


4.      INFORME DE ALTA

4.1  PREPARACIÓN DEL PACIENTE

En el momento de marcharse de le retirarán los electrodos del monitor.

Si conserva el catéter venoso, se retirará el banco de llaves (manifold) y se conecta directamente el sistema individual de suero al catéter, a través de una llave de tres pasos.

Si conserva la sonda uretral, se desconectará el urinometer y se colocará una bolsa simple de recogida de orina.

4.2  NUESTRO INFORME DE ALTA

Deberá estar protocolizado y en él se debe reflejar:

·         Capacidad para alimentarse sin ayuda.
·         Capacidad para asearse sin ayuda.
·         ¿Qué aparataje lleva y desde cuándo?. Incluimos catéteres, drenajes, marcapasos, sondas etc.
·         Necesidad o no de fisioterapia respiratoria.
·         ¿Qué heridas precisan curas? y ¿qué clase de curas se han realizado?.
·         ¿Se ha sentado?, ¿deambula?, ¿cómo lo tolera?.
·         ¿Qué tratamiento es el último que se le ha administrado? Y ¿a qué hora le corresponde el próximo?.
·         Un aparato de observaciones en el que indicar cualquier eventualidad del postoperatorio que pueda tener influencia en la planta.
·         Firma del diplomado de enfermería.
     

5.      BIBLIOGRAFÍA



-          Lawin, Peter (1986). “CUIDADOS INTENSIVOS”. Editorial Salvat. Barcelona.
-          Gutierrez de Loma, Julio (1990).”CIRUGÍA CARDIACA. PRINCIPIOS BÁSICOS PARA ENFERMERÍA”. Escuela Universitaria de Enfermería. Universidad de Málaga.
-          Vetriu, A. (1988).”VALVULOPATÍAS”, en Farreras/Rozman “MEDICINA INTERNA”. Editorial Doyma. Barcelona.
-          Nuñez Gonzalez, L.(1986). “PREGRADO QUIRÚRGICO. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA CARDIACA Y VASCULAR”. Editorial Luzán 5. Madrid.
-          Cotán-Pinto, Arroyo ( 1990).”POSTOPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGÍA CARDIACA”, en Perez Bernal,J. “LA ENFERMERÍA INTENSIVA EN EL TRASPLANTE CARDIACO”. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
-          Torné Pérez, Enrique (1995). “MARCAPASOS ARTIFICIAL. ENFERMERÍA EN LA ELECTROESTIMULACIÓN CARDIACA”. HYGIA. Número 30. Pág. 5-8.


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